壓瘡診療和護(hù)理-規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)資料

word文檔整理分享word文檔整理分享參考資料參考資料壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義：壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、能尾部及足跟處，尤其好發(fā)于能尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、虢骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突生部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)： 好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三：高危患者：高?；颊撸ㄖ匚?、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。四、診斷：（一）瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為I期壓瘡。受壓部位由現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。（二）炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱n期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。（三）潰瘍期： 潰瘍期又稱田期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露由潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲生液流生；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病， 增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。（二）局部治療：局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合， 減輕患者痛苦淤血紅潤(rùn)期： 去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保持皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋未破小水泡應(yīng)減少磨榛和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽由液體，再用無菌敷料包扎翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)淺度潰瘍期：局部瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥壞死潰瘍期： 瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織1、瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境， 導(dǎo)致新的皮膚損害。2、炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。.減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽由泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。.創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲生時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲由和感染，一旦有過多滲生或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B由過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。.創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺喀陡銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺喀陡銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲生(看似膿性滲生，但沒有氣味)，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。.用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、糅酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。.在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲生時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲生和感染，一旦有過多滲生或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B由過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。.創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺喀陡銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺喀陡銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲生(看似膿性滲生，但沒有氣味)，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺喀陡銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用 3%±氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑(長(zhǎng)皮膏)也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。六、護(hù)理規(guī)范(一)壓瘡的預(yù)防1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。2、防范措施落實(shí)到位(1)床單位清潔干燥平整(2)高危患者建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作(3)患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處(4)根據(jù)病情給與患者使用氣墊床(5)平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于 30。，半臥位時(shí)足底墊枕屈虢30°,并在虢窩下墊軟枕(6)長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位(二)壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)1、實(shí)施護(hù)理部一護(hù)士長(zhǎng)的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄2、病區(qū)24h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上報(bào)護(hù)理部3、每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述4、護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄.高危患者有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。5、每月的護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析6、護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄7、難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄(三).健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施(經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等)3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食(1)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。(2)保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至 2小時(shí)改變體位一次,減輕皮膚受壓時(shí)間。(3)避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或由汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。(4)規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|， 以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30。，半臥位時(shí)足底墊枕屈虢30。，并在虢窩下墊軟