2022年醫(yī)學專題-肺栓塞診治新進展

肺栓塞診治(zhěnzhì)新進展第一頁，共二十五頁。概述肺栓塞在美國每年(měinián)新發(fā)生65萬-70萬例次，在我國發(fā)病率、死亡率及誤診率均頗高，是引起死亡的一種常見急診疾病。素有“老年臥床綜合征”“經(jīng)濟艙綜合征”“麻將桌綜合征”等稱謂，臨床發(fā)現(xiàn)的肺栓塞僅是“冰山一角”。發(fā)病率高,在心血管病中僅次于冠心病高血壓；漏診及誤診率高,臨床醫(yī)師對肺栓塞的警惕性不高,正確診斷率低,漏診率高達80%以上；未經(jīng)治療死亡率,可高達20%～30%,死亡率占全死亡原因的第三位,僅次于腫瘤和心肌梗死。

轉(zhuǎn)歸——80%再溶解

10%肺梗死

5%死亡

5%轉(zhuǎn)為慢性進行性肺動脈高壓。

第二頁，共二十五頁。肺栓塞定義(dìngyì)肺栓塞(PulmonaryembolismPE),為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙(zhàngài)的臨床病理生理綜合癥,發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。第三頁，共二十五頁。肺栓塞臨床表現(xiàn)具有多種臨床表現(xiàn)譜,輕者可無癥狀,重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩躁不安、驚恐(jīngkǒng)和瀕死感等,他們可單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。因此無其他原因解釋的進行性呼吸困難應(yīng)想到PE的可能。體檢：體溫增高,呼吸變快,心率增加,紫紺等，可發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓體征(P2亢進、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音等),右室負荷增加體征(頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征陽性),部分患者可有胸腔積液或肺實變表現(xiàn)。下肢深靜脈血栓是PE標志,可見雙下肢不對稱水腫,深靜脈區(qū)壓痛,淺表靜脈曲張,皮膚僵硬和色素沉著等。第四頁，共二十五頁。肺栓塞的分類(fēnlèi)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ),肺栓塞可分為三種類型；(1)大塊PE：2個或以上肺葉栓塞,臨床上有休克或低血壓(收縮(shōusuō)壓﹤90mmHg或血壓下降>40mmHg,持續(xù)15min以上),可猝死、須及時搶救。(2)次大塊PE：有右心功能不全,無血流動力學紊亂；(3)非大塊PE：無血流動力學紊亂和右心功能不全,預(yù)后較好。

第五頁，共二十五頁。肺栓塞的輔助(fǔzhù)檢查常見的心電圖改變包括：SIQIIITIII波形,V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,右束支阻滯,電軸右偏,房性心律失常等。胸部X線通常有異常表現(xiàn),如栓塞部位肺血減少、胸痛滲出反應(yīng)、盤狀肺不張、膈肌抬高等,典型楔型陰影少見,但這些表現(xiàn)均非特異。X線檢查正常不能除外PE。動脈血氣分析的典型表現(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡(fèipào)-動脈血氧分壓差增大。血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋日降解產(chǎn)物，診斷的敏感性>99%。PE或DVT時,D-二聚體多大于500ug/L,D-二聚體<500μg/L可以除外急性PE。超聲心動圖如果發(fā)現(xiàn)右心負荷過重,室壁運動減弱,同時多普勒顯示存在肺動脈高壓的征象,將提示或高度懷疑PE。特別對除外心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、心包填塞有價值。第六頁，共二十五頁。肺栓塞的輔助(fǔzhù)檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查診斷PE的敏感性為92%,陽性預(yù)測價值92%,特異性87%,陰性預(yù)測價值價值88%。螺旋CT(sCT)sCT血管造影可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓,sCT敏感性為53%～89%,特異性為78%～100%。SCT可以較清晰地探測位于主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓。對于在亞段以及遠處肺動脈內(nèi)的血栓,sCT的敏感性是有限的。磁共振檢查(MRPA，MRV)可根據(jù)血栓外形鑒別急慢性血栓。評價急慢性PTE對選擇臨床治療方法有重要意義下肢靜脈檢查：肺栓塞的栓子約70%來自下肢深靜脈,故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治肺栓塞十分重要。肺血管造影肺動脈造影目前仍為PE診斷的“金標準”。在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者,可以選擇肺血管造影。對溶栓和肝素治療有禁忌證的患者肺血管造影可用于治療目的。肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)(yǐnèi),特異性介于95%～98%。

第七頁，共二十五頁。肺栓塞的診斷(zhěnduàn)

三個五第一個五：癥狀：難、痛、暈、咳、恐第二個五：疑診檢查：血氣分析、心電圖、X線、彩超、心肌酶過渡性診斷檢查：D-二聚體第三個五：確診檢查：核素肺通氣/灌注掃描、SCT血管造影(zàoyǐng)、下肢靜脈檢查、磁共振檢查、肺動脈造影

第八頁，共二十五頁。肺栓塞的鑒別(jiànbié)診斷1．呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺不張、肺間質(zhì)病等。2．以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機能亢進。3．以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神(jīngshén)系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。

第九頁，共二十五頁。呼吸困難的鑒別(jiànbié)診斷一、肺源性二、心源性：心衰、心包積液三、中毒性：酸中毒、藥物中毒四、血源性：重癥貧血(pínxuè)、大出血、休克五、神經(jīng)精神性：重癥腦部疾病、癔病第十頁，共二十五頁。肺源性呼吸困難的鑒別(jiànbié)診斷一、上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[(nóngzhǒng)、喉膿腫(nóngzhǒng)、氣管異物二、支氣管與肺疾?。焊腥拘裕褐夤苎住⒎窝住⒎谓Y(jié)核

變態(tài)反應(yīng)性：支氣管哮喘 間質(zhì)性肺疾?。洪g質(zhì)性肺炎、纖維化 阻塞性肺疾?。海茫希校?/p>

肺血管病變：肺栓塞

其他原因：ＡＲＤＳ、ＭＯＤＳ三、胸膜疾?。簹庑?、大量胸水四、縱隔疾?。杭甭钥v隔炎、腫瘤五、胸廓運動及呼吸肌功能障礙：格林-巴利第十一頁，共二十五頁。1、時間1-2小時，伴有喘息：支氣管哮喘、左心衰2、時間數(shù)天，伴發(fā)熱：急性支氣管炎、肺炎、急性胸膜炎、急性縱隔炎、急性心包炎3、伴胸痛：氣胸(qìxiōnɡ)、肺栓塞、ＡＭＩ、急性心包炎、急性胸膜炎4、伴咯血：支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核、肺栓塞、二尖瓣狹窄呼吸困難的鑒別(jiànbié)診斷第十二頁，共二十五頁。一、胸壁病變(bìngbiàn)1、皮膚及皮下組織：帶狀皰疹、皮下蜂窩織炎、系統(tǒng)性硬化病2、神經(jīng)系統(tǒng)病變：肋間神經(jīng)炎、脊神經(jīng)根痛、胸段脊髓壓迫3、肌肉病變：流行性胸痛（病毒感染）、肌炎、皮肌炎二、骨骼及關(guān)節(jié)病變：頸椎病、強直性脊柱炎、肋軟骨炎、白血病胸痛(xiōnɡtònɡ)的鑒別診斷第十三頁，共二十五頁。三、胸腔臟器疾病1、心血管?。盒慕g痛、心肌梗死、X綜合征、梗阻型心肌病、急性心包炎、主動脈夾層、主動脈瘤、心血管神經(jīng)癥2、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住夤苎?、肺部疾病3、食管疾病4、縱隔疾病四、腹部臟器疾?。弘跸履撃[(nóngzhǒng)、肝膿腫(nóngzhǒng)、肝癌、胃腸穿孔、胃心綜合征胸痛的鑒別(jiànbié)診斷第十四頁，共二十五頁。肺栓塞的治療(zhìliáo)一般治療溶栓治療 抗凝治療介入(jièrù)治療外科治療第十五頁，共二十五頁。一般(yībān)治療肺栓塞伴有血流動力學不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護病房,監(jiān)測血壓、心率(xīnlǜ)、呼吸、心電圖及血氣分析?；颊邞?yīng)絕對臥床,避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴重者對癥給予鎮(zhèn)痛藥物。給予呼吸及循環(huán)支持第十六頁，共二十五頁。溶栓治療(zhìliáo)國內(nèi)常用的溶栓方案(fāngàn)

(1)尿激酶2萬IU/kg,2h靜脈滴入。(2)rt-PA10mg加入10ml液體中10分鐘內(nèi)靜脈推注，然后rt-PA40～90mg加入90ml液體中110分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶體治療時間窗溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi),2周以上者也可能有效。溶栓治療的指征如果沒有絕對禁忌證,所有大塊肺栓塞的患者都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右心室功能不全證據(jù)(次大塊肺栓塞)的患者,如果沒有禁忌證也可進行溶栓治療。非大塊肺栓塞患者不應(yīng)接受溶栓治療。

第十七頁，共二十五頁。溶栓治療(zhìliáo)溶栓治療的禁忌證(1)絕對(juéduì)禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血。(2)相對禁忌證：大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10d內(nèi))；2個月內(nèi)缺血性中風；10d內(nèi)胃腸道出血；15d內(nèi)嚴重外傷；1個月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)；近期心肺復(fù)蘇；血小板<100×109/L；妊娠；感染性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；嚴重肝、腎疾??；出血性疾病。第十八頁，共二十五頁。

抗凝治療(zhìliáo)

抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機制溶解已存在血栓。抗凝治療1～4周,肺動脈血栓完全溶解者為25%,4個月后為50%。常用的抗凝藥物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和華法林。UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗表明,兩類藥物靜脈血栓栓塞(shuānsè)復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高患者的生活質(zhì)量。在無低血壓、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替UFH,但大塊肺栓塞不能替代?？鼓勺C包括：血小板減少。活動性出血、凝血功能障礙、嚴重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對確診肺栓塞的患者多是相對禁忌證。如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后,大手術(shù)后12～24h內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出血,肝素治療應(yīng)延遲。第十九頁，共二十五頁。

抗凝治療(zhìliáo)

1．溶栓后序貫抗凝：肺栓塞UK或SK溶栓同時不用抗凝治療，rt-PA溶栓同時可用抗凝治療。不論應(yīng)用(yìngyòng)何種溶栓藥物,溶栓后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測定APTT，當APTT小于正常對照基礎(chǔ)值的2.0倍時開始應(yīng)用抗凝治療。普通肝素以750～1000IU/h或15～20IU/kg/h連續(xù)靜脈點滴維持，維持APTT在正常對照值的1.5～2.0倍或應(yīng)用低分子量肝素制劑每隔12h皮下注射一次。低分子肝素應(yīng)用2～3天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對照的1.5～2.0倍后加用華法林，一般華法林的起始劑量為3mg,主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間時停用肝素。一般肝素應(yīng)用7～10天，其中與華法林重疊3～7天，華法林至少應(yīng)用3～6個月，部分患者可能需要終身服用抗凝治療，療程的長短主要取決于患者的危險因素是否可以改變和消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)、合并疾病等，如首次發(fā)作且危險因素可以改變的患者，療程可以3個月；沒有明確危險因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個月；危險因素不可改變者、合并肺心病者尤其是易栓癥者等療程需要延長，甚至終生抗凝。第二十頁，共二十五頁。

抗凝治療(zhìliáo)

2.肺栓塞的單純抗凝治療：適應(yīng)證：在沒有抗凝禁忌證的情況下對于有溶栓禁忌證、失去溶栓機會或沒有溶栓適應(yīng)證的肺栓塞患者進行單純抗凝治療：非大塊肺栓塞且沒有血壓下降者；慢性栓塞性肺動脈高壓者；肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后；臨床高度懷疑PE時但又沒有條件和時機進行確診檢查時，可以進行單純的抗凝治療。國內(nèi)常用的負荷劑量為2,000～3,000U/h，（先給予負荷量5000～10000U靜脈注射）然后普通肝素以750～1,000IU/h或15～20IU/kg/h連續(xù)靜脈點滴維持，維持APTT在正常對照值的1.5～2.0倍（開始應(yīng)用肝素后4～6h；以后(yǐhòu)每日1次測定）或應(yīng)用低分子量肝素制劑。低分子肝素應(yīng)用2～3天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對照的1.5～2.0倍后加用華法林。一般華法林的起始劑量為3mg,主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間時停用肝素。一般肝素應(yīng)用7～10天，其中與華法林重疊3～7天，華法林至少應(yīng)用3～6個月，第二十一頁，共二十五頁。

介入(jièrù)治療

肺栓塞介入治療的適應(yīng)證包括：急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌證者；開胸禁忌證者和/或伴有