2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童反復(fù)-呼吸道感染最新診療常規(guī)

兒童反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)的診治

1（RecurrentRespiratoryTractInfections，RRTIs）第一頁，共六十七頁。常見問題我的小孩總是感冒咳嗽，總是不斷根，怎么辦？我的小朋友總是扁桃體腫大及化膿，是不是要做手術(shù)？總是吃消炎藥，會(huì)不會(huì)有什么影響？我的小孩總是患支氣管炎和肺炎，怎么辦？我應(yīng)該(yīnggāi)怎樣提高免疫力？好多問題……？？第二頁，共六十七頁。第三頁，共六十七頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容4兒童反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)定義1兒童反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)負(fù)擔(dān)2兒童反復(fù)呼吸道生理特點(diǎn)3兒童反復(fù)呼吸道感染病因4兒童反復(fù)呼吸道感染治療5兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)防6第四頁，共六十七頁。一、兒童(értóng)反復(fù)呼吸道感染定義第五頁，共六十七頁。第六頁，共六十七頁。

反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁(pínfán)，超出正常范圍。年齡（歲）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反復(fù)氣管支氣管炎反復(fù)肺炎0～2732～5622～14522反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)判斷條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華(Zhōnghuá)兒科雜志.2008,46(2):108-1107

反復(fù)呼吸道感染不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一個(gè)臨床現(xiàn)象。第七頁，共六十七頁。1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時(shí)間至少7天以上；2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感染次數(shù)相加，反之則不能；但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學(xué)證實(shí)(zhèngshí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。8第八頁，共六十七頁。二、兒童反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)疾病負(fù)擔(dān)第九頁，共六十七頁。

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在發(fā)展中國(guó)家，因急性呼吸道感染就診占到所有就診原因30%，兒童住院患者中25%的病因?yàn)榧毙院粑栏腥?

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衛(wèi)生部2011年《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》：肺炎是中國(guó)5以下兒童主要死因的第二位2

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2012年，中國(guó)5歲以下兒童死亡總數(shù)25.8萬，致死的首位病因是早產(chǎn)(zǎochǎn)并發(fā)癥（4.1萬，15.8%），新生兒窒息及產(chǎn)傷（3.9萬，15.3%），其次是肺炎（3.5萬，占13.5%）1.FileTM.SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.《中國(guó)(zhōnɡɡuó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》,2011.101、發(fā)病率、死亡率高：第十頁，共六十七頁。反復(fù)(fǎnfù)呼吸道感染2.46%12%10.14%10%8%溫州市9947名0～14歲不同(bùtónɡ)年齡段兒童RRTI患病率13.01%5.96%6.09%2%0%4%6%14%嬰兒(yīngér)組(n=568)0～幼兒組(n=1184)1～學(xué)齡前期組(n=2660)3～學(xué)齡期組(n=4041)7～青春期組(n=1494)13～RRTI患病率年齡段（歲）溫州市4個(gè)街道內(nèi)10293名0～14歲兒童呼吸道疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示：幼兒組和學(xué)齡前期組RRTI患病率最高，分別達(dá)到10.14%和13.01%第十一頁，共六十七頁。2、抗生素處方(chǔfāng)量大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2008.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%每年因急性咳嗽處方的抗生素超過了1500萬英鎊濫用（例如不必要或無指征時(shí)使用）和/或誤用（例如不正確(zhèngquè)的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（曠課，花費(fèi)）12第十二頁，共六十七頁。三、兒童(értóng)呼吸道的生理解剖特點(diǎn)第十三頁，共六十七頁。呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成：呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)：鼻、咽、喉稱為上呼吸道氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管合稱下呼吸道下呼吸道氣管左右支氣管

肺上呼吸道

鼻腔

咽喉14第十四頁，共六十七頁。1、上呼吸道(shànghūxīdào)解剖特點(diǎn)鼻鼻腔短小沒鼻毛血管豐富粘膜柔嫩4歲后下鼻道形成鼻竇出生時(shí)較大（15歲接近成人(chéngrén)）

咽鼓管較短且寬呈水平位咽喉部

咽部狹窄垂直喉軟骨發(fā)育差喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富.

腭扁桃體（扁桃體）1歲后增大，4—10歲發(fā)育達(dá)高峰，

14—15歲后漸退化。咽扁桃體（腺樣體、增殖體）6—12月時(shí)發(fā)育。鼻淚管短、開口瓣膜發(fā)育不全第十五頁，共六十七頁。易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎鼓膜內(nèi)陷影響聽力、先天性喉喘鳴反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞(zǔsè)、結(jié)膜充血、結(jié)膜炎2、上呼吸道臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第十六頁，共六十七頁。

右側(cè)支氣管短粗較直

1）氣管位置較高分叉于第3胸椎水平左側(cè)支氣管細(xì)長(zhǎng)

2）氣管、支氣管相對(duì)狹窄；軟骨柔軟；呼吸肌發(fā)育差，缺乏彈力組織

3）氣道內(nèi)血管豐富(fēngfù)、粘膜柔軟、纖毛運(yùn)動(dòng)差、粘液腺分泌不足

4）肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，血管豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血量多

5）肺泡數(shù)量少；3、下呼吸道解剖(jiěpōu)特點(diǎn)第十七頁，共六十七頁。1）氣道異物多發(fā)生于右側(cè)2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、3）肺氣腫或肺不張、肺下部墜積性肺炎；4）支氣管肺炎時(shí)常(shícháng)發(fā)生缺氧征4、下呼吸道臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第十八頁，共六十七頁。195、生理特點(diǎn)1）呼吸頻率與節(jié)律：頻率快，易節(jié)律不齊2）呼吸類型(lèixíng)：腹式，胸腹式3）呼吸功能特點(diǎn)：肺活量，潮氣量，氣道阻力，血?dú)夥治?、小兒(xiǎoér)呼吸功能的主要生理特點(diǎn)

肺活量：呼吸潛在力差潮氣量：年齡越小，潮氣量越小氣道阻力：小兒氣道阻力大每分鐘通氣量：按體表面積(miànjī)計(jì)算與成人相似功能殘氣量：肺體積與肺彈性回縮力有關(guān)氣體彌散量：小兒肺毛細(xì)血管總面積小，氣體彌散量小

第十九頁，共六十七頁。7、呼吸道免疫(miǎnyì)特點(diǎn)非特異性功能較差：咳嗽(késòu)反射纖毛運(yùn)動(dòng)特異性功能也較差：肺泡吞噬細(xì)胞，TH細(xì)胞IgA、IgG低乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體數(shù)量及活力不足易患呼吸道感染第二十頁，共六十七頁。四、兒童反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)病因第二十一頁，共六十七頁。1、呼吸道感染(gǎnrǎn)引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛(guǎngfàn)存在的多種類型細(xì)菌、病毒，同時(shí)健康人群亦可攜帶主要通過噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播是否發(fā)?。繖C(jī)體的抵抗力22病因(bìngyīn)第二十二頁，共六十七頁。呼吸道感染的主要(zhǔyào)病原體--病毒和細(xì)菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常見的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染經(jīng)常(jīngcháng)合并/繼發(fā)細(xì)菌感染多種細(xì)菌都與呼吸道感染有關(guān)肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2014.33(7):687-92.23病因(bìngyīn)第二十三頁，共六十七頁。2、兒童(értóng)對(duì)感染的易感性增加在5～6歲以前，體液免疫和細(xì)胞免疫未完全成熟3免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育(fāyù)T輔助細(xì)胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，Th1和Th2細(xì)胞的平衡對(duì)獲得最佳免疫功能至關(guān)重要非提異性免疫功能差1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.24病因(bìngyīn)第二十四頁，共六十七頁。3、社會(huì)(shèhuì)和環(huán)境因素：對(duì)呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染）生理和遺傳因素

例如家族史，過敏/特應(yīng)性基礎(chǔ)性疾病：反復(fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有。

1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2011,11(2):127-131.病因(bìngyīn)25第二十五頁，共六十七頁。★母乳喂養(yǎng)缺乏/減少★日托★家庭人口多，過度擁擠★父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染★早熟、低體重(tǐzhòng)、營(yíng)養(yǎng)不良★過敏/特應(yīng)性★上/下氣道的解剖/功能改變4、危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素：26病因(bìngyīn)第二十六頁，共六十七頁。危險(xiǎn)因素(yīnsù)–缺乏母乳喂養(yǎng)DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件(shìjiàn)的累計(jì)發(fā)生率月完全(wánquán)母乳喂養(yǎng)6個(gè)月完全配方奶粉喂養(yǎng)6個(gè)月哺乳和配方奶粉結(jié)合喂養(yǎng)6個(gè)月母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0～24個(gè)月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎（OM）的累積百分比27病因第二十七頁，共六十七頁。護(hù)理不當(dāng)人托幼(tuōyòu)機(jī)構(gòu)起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動(dòng)吸入煙霧環(huán)境污染28第二十八頁，共六十七頁。295、營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1）營(yíng)養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細(xì)胞免疫功能異常，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙而加重營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2）鈣能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又可提高非巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加強(qiáng)呼吸道防御。3）鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝(dàixiè)障礙，同時(shí)可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細(xì)胞功能下降，體液免疫功能受損。病因(bìngyīn)第二十九頁，共六十七頁。304）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對(duì)感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復(fù)呼吸道感染。5）鉛：除了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細(xì)胞的生長(zhǎng)或分化，削弱機(jī)體(jītǐ)抵抗力。6）維生素A缺乏時(shí)呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細(xì)胞的纖毛消失，上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。第三十頁，共六十七頁。6、呼吸道病變(bìngbiàn)和先天性疾病

先天性肺囊腫、先天性膈疝、食管氣管瘺、支氣管擴(kuò)張、支氣管發(fā)育不良、氣管異物等疾病使呼吸道上皮纖毛防御功能障礙，或因呼吸道器官本身發(fā)育不良、功能不全易導(dǎo)致小兒反復(fù)呼吸道感染。

先天性心臟病致肺循環(huán)不暢、淤血也可引起小兒反復(fù)呼吸道感染，胃食管反流、腎病(shènbìnɡ)綜合癥等其他原因引起低蛋白血癥，先天性α1胰蛋白酶缺乏癥等可使小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)生率更高。第三十一頁，共六十七頁。1、反復(fù)上呼吸道(shànghūxīdào)感染的病因反復(fù)上呼吸道感染為主的嬰幼兒和學(xué)齡前期兒童，多與護(hù)理不當(dāng)、入幼托機(jī)構(gòu)起始階段(jiēduàn)、缺乏鍛煉、遷移住地、被動(dòng)吸入煙霧、環(huán)境污染、微量元素缺乏或其他營(yíng)養(yǎng)成分搭配不合理等有關(guān)部分兒童與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎免疫學(xué)檢查提示有暫時(shí)性免疫低下第三十二頁，共六十七頁。2、反復(fù)氣管-支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)病因反復(fù)上呼吸道感染治療(zhìliáo)不當(dāng)向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù)）33第三十三頁，共六十七頁。3、反復(fù)(fǎnfù)肺炎病因1、先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些(zhèxiē)畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎1）氣管性支氣管：是指氣管內(nèi)額外的或異常的支氣管分支，通常來自氣管右側(cè)壁，這種異常損害了右上肺葉分泌物的排出或造成氣管的嚴(yán)重狹窄。2）先天性支氣管狹窄導(dǎo)致的肺部感染可發(fā)生于主支氣管或中葉支氣管，而肺炎或肺不張后的支氣管擴(kuò)張發(fā)生于受累支氣管狹窄部位的遠(yuǎn)端。34第三十四頁，共六十七頁。2、原發(fā)性免疫缺陷病：包括原發(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補(bǔ)體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等1)X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）。僅見于男孩，多于(duōyú)6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌性呼吸道感染等。2）X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID)3）慢性肉芽腫病血清IgG，IgM，IgA及補(bǔ)體水平增高,T細(xì)胞功能正常。中性粒細(xì)胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍(lán)（NBT）實(shí)驗(yàn)陽性35第三十五頁，共六十七頁。3、先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實(shí)質(zhì)發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，易合并感染，引起(yǐnqǐ)反復(fù)肺炎。1）肺囊腫是一塊囊實(shí)性成分組成的非功能性肺組織團(tuán)塊異常連接到正常肺，其血供來自動(dòng)脈而不是肺血管，通常表現(xiàn)為學(xué)齡兒童反復(fù)肺炎。2）先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的經(jīng)超聲診斷，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)的呼吸窘迫，一小部分表現(xiàn)為由于支氣管壓迫和分泌物清除障礙引起的反復(fù)肺炎。第三十六頁，共六十七頁。4、先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。原因：①心臟擴(kuò)大的血管或房室壓迫氣管，引起支氣管阻塞和肺段分泌物的排出(páichū)受損，導(dǎo)致肺不張和繼發(fā)感染；②左向右分流和肺血流增加增加了反復(fù)呼吸道感染的易感染；③長(zhǎng)期肺水腫伴肺靜脈充血使小氣道直徑變小，肺泡通氣減少和分泌物排出減少易于繼發(fā)感染。

④心臟和大血管的先天異常包括雙主動(dòng)脈弓，其中最常見的是雙主動(dòng)脈弓包圍氣管和食管。37第三十七頁，共六十七頁。5、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙:

纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時(shí)，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。表現(xiàn)為反復(fù)呼吸困難(hūxīkùnnán)和支氣管擴(kuò)張，同時(shí)合并鼻竇炎、中耳炎。

38第三十八頁，共六十七頁。6、氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫:兒童引起氣道內(nèi)阻塞的最常見疾病為支氣管異物，其次是結(jié)核性肉芽腫和干酪(gānlào)性物質(zhì)阻塞，偶見氣管和支氣管原發(fā)腫瘤。氣道管外壓迫的原因多為縱隔、氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤、血管畸形。397、支氣管擴(kuò)張:各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴(kuò)張，由于分泌物清除障礙，可反復(fù)發(fā)生(fāshēng)肺炎。1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳桿菌、結(jié)核分枝桿菌等感染易于引起支氣管擴(kuò)張。2）支氣管擴(kuò)張分為柱狀和囊性擴(kuò)張，早起柱狀擴(kuò)張及涉及彈性和氣道肌肉支撐部分，積極治療可部分或完全恢復(fù)；晚期囊性擴(kuò)張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復(fù)或持續(xù)的肺部感染。第三十九頁，共六十七頁。8、反復(fù)吸入:

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常見原因?yàn)樯窠?jīng)功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺。

★吞咽(tūnyān)功能障礙患兒如智力低下、環(huán)咽肌肉發(fā)育延遲、神經(jīng)肌肉疾病以及胃食管反流患兒，由于反復(fù)吸入，導(dǎo)致反復(fù)肺炎。

★食管阻塞或動(dòng)力障礙也可引起呼吸道反復(fù)的微量吸入，血管環(huán)是外源性的食管阻塞最常見的原因。其他少見原因有腸源性的重復(fù)畸形、縱隔囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、淋巴瘤和審計(jì)母細(xì)胞瘤等。食管異物是內(nèi)源性食管阻塞的最常見原因。40第四十頁，共六十七頁。鑒別(jiànbié)第四十一頁，共六十七頁。1）支氣管哮喘

常因呼吸道感染(gǎnrǎn)誘發(fā)，故常被誤診為反復(fù)肺炎。鑒別主要是哮喘往往有家族史、患兒多為特應(yīng)性體質(zhì)如易患濕疹、過敏性鼻炎，肺部可多次聞及喘鳴音，過敏原陽性，肺功能檢查可協(xié)助診斷。42易誤診反復(fù)肺炎(fèiyán)的疾病第四十二頁，共六十七頁。2）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥：

急性出血等易誤診為反復(fù)肺炎，特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的小量咯血，往往痰中帶血，同時(shí)伴有小細(xì)胞低色素性貧血，咯血和貧血不成正比，胸片雙肺浸潤(rùn)病灶短期內(nèi)消失。慢性(mànxìng)反復(fù)發(fā)昨后胸片呈網(wǎng)點(diǎn)狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結(jié)核43第四十三頁，共六十七頁。3）閉塞性毛細(xì)支氣管炎：

多為特發(fā)性，感染、有毒氣體或化學(xué)物質(zhì)吸入等也可誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、肺部聽診可聞及喘鳴音和固定的中小水泡音。肺功能提示(tíshì)嚴(yán)重阻塞性和限制性通氣障礙。肺片和高分辨CT表現(xiàn)為過度充氣，細(xì)支氣管阻塞及支氣管擴(kuò)張。44第四十四頁，共六十七頁。4）肺結(jié)核：★咳嗽和發(fā)熱：臨床主要表現(xiàn)★喘息癥狀：如縱隔淋巴結(jié)明顯腫大可壓迫氣管(qìguǎn)、支氣管(qìguǎn)出現(xiàn)，易誤診為反復(fù)肺炎或肺不張。★鑒別：主要通過結(jié)核接觸史、卡介苗接種史和結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及肺部CT上有無縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大等。45第四十五頁，共六十七頁。五、兒童(értóng)反復(fù)呼吸道感染治療第四十六頁，共六十七頁。1、反復(fù)上呼吸道感染處理(chǔlǐ)原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對(duì)鼻咽部慢性病灶，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻咽喉科協(xié)助診斷；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物。注意營(yíng)養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強(qiáng)體質(zhì)方面的指導(dǎo)。護(hù)理恰當(dāng)。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防(yùfáng)交叉感染。必要時(shí)給予針對(duì)性的免疫調(diào)節(jié)劑。47第四十七頁，共六十七頁。2、反復(fù)氣管-支氣管炎處理(chǔlǐ)原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和機(jī)體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用(yìngyòng)抗生素對(duì)癥治療同反復(fù)肺炎48第四十八頁，共六十七頁。

3、反復(fù)(fǎnfù)肺炎病因分析思路49第四十九頁，共六十七頁。輔助(fǔzhù)檢查耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶病原(bìngyuán)微生物檢測(cè):應(yīng)進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測(cè)，以了解致病微生物肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴(kuò)張、

氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫)、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等50第五十頁，共六十七頁。免疫功能測(cè)定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷(quēxiàn)病。包括體液免疫、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟(jì)失調(diào)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等異常過敏原檢查。支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡)檢查:可診斷異物、支氣管擴(kuò)張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等肺功能測(cè)定:通氣功能測(cè)定和必要時(shí)進(jìn)行的支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測(cè)定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患51第五十一頁，共六十七頁。特殊檢查:懷疑(huáiyí)患有原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可行呼吸道(鼻、支氣管)黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能疑有反復(fù)吸人時(shí)，可進(jìn)行支氣管鏡檢查或24小時(shí)pH測(cè)定52第五十二頁，共六十七頁。4、反復(fù)肺炎(fèiyán)處理原則尋找病因、針對(duì)基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手術(shù)切除氣管支氣管肺畸形、選用針對(duì)的免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病抗感染治療:主張基于循證基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物和針對(duì)病原體檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的目標(biāo)性用藥。強(qiáng)調(diào)高度疑似(yísì)病毒感染者不濫用抗生素對(duì)癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等合理進(jìn)行疫苗接種53中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)(fēnhuì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,46(2):108-110第五十三頁，共六十七頁。六、反復(fù)呼吸道感染(gǎnrǎn)的預(yù)防措施第五十四頁，共六十七頁。父母的教育1衛(wèi)生是防止感染的最好(zuìhǎo)方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染健康均衡的飲食主動(dòng)免疫2

非特異性免疫調(diào)節(jié)3

SchaadUB,etal.EurInfectDis.2012.6：111–5.SchaadUB,etal.EuropInfectDis.2012.6(2):111-115.55第五十五頁，共六十七頁。1、防控措施(cuòshī)患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離(gélí)密切接觸者管理：注意防護(hù)，口罩，洗手等消毒及處置： 室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術(shù)等熏蒸消毒 起居室定期通風(fēng)，每天開窗通風(fēng)不少于3次，每次半小時(shí)56第五十六頁，共六十七頁。57第五十七頁，共六十七頁。2、特異性免疫(miǎnyì)有效的主動(dòng)免疫1：最終的目標(biāo)

病毒疫苗2：流感病毒疫苗；對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體

(Palivizumab等)預(yù)防(yùfáng)治療細(xì)菌(xìjūn)疫苗：已有肺炎鏈球苗疫苗（PVC7、PVC13、PPV23）、b型

流感嗜血桿菌疫苗、百日咳疫苗等世界衛(wèi)生組織，WHO常規(guī)免疫接種的建議，2013.GreenbergHB,etal.PediatrInfectDisJ.2004,23:S254–61.58第五十八頁，共六十七頁。預(yù)防接種位列首位，

是解決(jiějué)抗生素耐藥的根本出路1.接種(jiēzhòng)疫苗2.拔出(báchū)導(dǎo)管3.針對(duì)性病原治療4.控制抗菌藥物使用5.應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料6.專家會(huì)診7.治療感染，而非污染8.治療感染，而非寄植9.嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證10.及時(shí)停用抗菌藥物11.隔離患者12.遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播面對(duì)肺炎鏈球菌耐藥的挑戰(zhàn)：

美國(guó)CDC提出預(yù)防抗生素耐藥的12項(xiàng)措施59第五十九頁，共六十七頁。3、非特異性免疫調(diào)節(jié)601）細(xì)菌提取物①

必思添：含有兩個(gè)從克雷伯肺炎桿菌(gǎnjūn)中提取的糖蛋白,

是一種生物免疫調(diào)節(jié)刺激劑，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的趨化作用和使白細(xì)胞介素-1分泌增加。②泛福舒：提取自8

種呼吸道常見致病菌(

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎和臭鼻克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌)，能提高RRI患兒T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性及抗病毒活性。第六十頁，共六十七頁。3、非特異性