人類輔助生殖技術(shù)申請書

人類輔助生殖技術(shù)申請書申請單位主管部門申請日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會二○一九年十月填寫說明一、申請機(jī)構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。二、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。三、本申請書一式2份復(fù)印時，請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊。四、本申請書應(yīng)附如下資料：可行性報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）開展人類輔助生殖技術(shù)場所的建筑設(shè)計(jì)平面圖與人類精子庫的供精意向書輔助生殖技術(shù)操作手冊及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）申請單位名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）專科醫(yī)院（）其它：單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系電話申請項(xiàng)目人工授精技術(shù)：丈夫精液人工受精（）供精人工受精（）體外受精/胚胎移植及其衍生技術(shù)（）人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：人員情況臨床負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話

何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長電話專職□兼職□專業(yè)工作簡述：其它人員姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓(xùn)時間、地點(diǎn)場所情況候診室_______平方米診室_______間______平方米檢查室______間______平方米人工授精實(shí)驗(yàn)室______平方米授精室________平方米取精室________平方米取卵室_______平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)__________類IVF實(shí)驗(yàn)室________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_________類胚胎移植室__________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_________類B超室__________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________類總面積__________________平方米設(shè)備情況婦檢床__________張B超儀________臺（配陰道探頭）生物顯微鏡___________臺解剖顯微鏡___________臺倒置顯微鏡___________臺程序冷凍儀__________套離心機(jī)___________臺百級超凈臺__________臺二氧化碳恒溫箱__________臺負(fù)壓吸引器__________臺精液分析設(shè)備__________套恒溫平臺__________個保溫試管架__________個純水制作裝置________個液氮保存灌__________個液氮運(yùn)輸灌_________個冰箱__________臺其它設(shè)備其他檢查婦科內(nèi)分泌測定有□無□細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查有□無□生殖免疫學(xué)檢查有□無□影像學(xué)檢查有□無□常規(guī)臨床檢查有□無□以往開展此項(xiàng)工作情況開展項(xiàng)目：開始時間：工作量：周期/年臨床妊娠率：出生率：工作流程圖：醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會意見：負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人：公章年月日上級行政主管部門審核或?qū)徟庖姡贺?fù)責(zé)人：公章年月日專家組意見：負(fù)責(zé)人：年月日XX省衛(wèi)生健康委員會審批意見：