臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師內(nèi)分泌系統(tǒng)

51/51第一單元總論一、內(nèi)分泌系統(tǒng)的概念

內(nèi)分泌系統(tǒng)由內(nèi)分泌腺和分布于各組織的激素分泌細胞（或細胞團）以及它們所分泌的激素組成。在機體不同細胞和組織間起傳遞信息，調(diào)節(jié)機體功能的作用。

二、內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織

1.內(nèi)分泌腺

①下丘腦和神經(jīng)垂體（垂體后葉）；

②松果體；

③腺垂體（垂體前葉和垂體中葉）；

④甲狀腺；

⑤甲狀旁腺；

⑥內(nèi)分泌胰腺（包括胰島和胰島外的激素分泌細胞）；

⑦腎上腺皮質和髓質；

⑧性腺（卵巢或睪丸）

2.彌散性神經(jīng)-內(nèi)分泌細胞系統(tǒng)

亦稱胺前體攝取和脫羧（APUD）細胞系統(tǒng)，主要分布于腦、胃、腸、胰和腎上腺髓質。

3.組織的激素分泌細胞

三、內(nèi)分泌與代謝性疾病的診斷與治療

（一）癥狀與體征

1.多飲多尿

每日尿量超過2500ml，連續(xù)3次，可診斷為多尿。常見由內(nèi)分泌代謝疾病引起的多尿如下：

①糖尿?。何纯刂频牡湫筒∪擞卸囡嫸嗄颉?/p>

②尿崩癥：尿量多在4000ml/日以上，尿比重在1.001-1.005，尿滲透壓減低。

③原發(fā)性醛固酮增多癥：典型表現(xiàn)高血壓，低血鉀，四肢無力，周期性麻痹，手足搐搦，多飲多尿等。

④原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：持續(xù)性高鈣血癥，表現(xiàn)為煩渴，多飲多尿，四肢無力，骨關節(jié)疼痛和泌尿系統(tǒng)結石。

⑤精神性多飲：大量飲水致多尿，禁水試驗尿量可明顯減少，尿比重及滲透壓升高。

2.身材過高或矮小

身材過高常見于：巨人癥，性腺功能減退癥，馬方綜合征等。

身材矮小常見于：生長激素缺乏癥，甲狀腺功能減退癥，佝僂病等。

3.肥胖與消瘦

肥胖（BMI≥25）常見于：

①單純性肥胖：體脂呈均勻性分布，皮質醇節(jié)律正常，能被小劑量地塞米松試驗所抑制。

②皮質醇增多癥：向心性肥胖，多血質面容，痤瘡，皮膚紫紋，多毛等。

③下丘腦綜合征：可有食欲亢進，肥胖，性早熟，性功能不全，尿崩癥，甲狀腺及腎上腺皮質功能不全，神經(jīng)精神異常等。

④胰島素瘤

⑤多囊卵巢綜合征：月經(jīng)稀少，閉經(jīng)，部分由肥胖，多毛。

⑥甲狀腺功能減退癥：粘液性水腫，皮膚干燥，怕冷，易困等。

消瘦（BMI＜18.5）常見于

①甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺激素過多導致基礎代謝率增高。

②糖尿病：典型1型糖尿病表現(xiàn)為多飲多食，多尿，消瘦。

③原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥（Addison?。簠捠常瑦盒?，嘔吐，消化不良，消瘦，乏力，皮膚色素沉著。

④神經(jīng)性厭食：多見于青年女性。

4.多毛與毛發(fā)脫落

女性多毛癥常見于：多囊卵巢綜合征，卵巢腫瘤，皮質醇增多癥，先天性腎上腺皮質增生等。

毛發(fā)脫落常見于：腺垂體功能減退癥，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥等。

5.色素沉著

常見于：ACTH增多性疾?。ㄈ鏏ddison病，Cushing病等），甲狀腺功能亢進癥，血色病。

6.溢乳

常見于垂體泌乳素瘤。

（二）實驗室和輔助檢查

主要用于內(nèi)分泌疾病的功能診斷與定位診斷。

1.血液、尿液生化測定：如血清中某些電解質，如鉀，鈉，鈣，磷等與某些激素之間有相互調(diào)節(jié)作用。

2.激素及其代謝產(chǎn)物測定：同時測定腺垂體激素及其靶腺激素。

3.激素分泌的動態(tài)試驗：某一內(nèi)分泌功能異常時，可用興奮試驗，或抑制試驗來明確診斷。

4.X線檢查，CT，MRI。

5.核素檢查，如甲狀腺攝131I率。

6.B超檢查。

7.靜脈插管分段采血測定激素水平：尤其適用于異位激素分泌綜合征的診斷，激素水平最高的部位一般即是病變部位。

8.選擇性動脈造影

（三）病因檢查

1.化學檢查：少數(shù)疾病可用此法明確病因。

2.免疫學檢查

3.病理檢查

4.染色體檢查和分子生物學檢查

（四）治療

1.病因治療

2.內(nèi)分泌腺功能減退的治療

①激素替代治療：應注意某些激素需要量隨體內(nèi)外環(huán)境變化而波動。替代性治療應盡量模擬生理節(jié)律給藥。

②藥物治療：某些藥物可以刺激激素的分泌或增強激素的作用。

③器官、組織或細胞移植

3.內(nèi)分泌腺功能減退的治療

①手術治療：激素分泌性腫瘤和增生性病變可用手術治療。

②藥物治療：藥物抑制或阻滯激素的合成或分泌。

④核素治療

④放射治療：主要用于內(nèi)分泌腺腫瘤的治療。

⑤介入治療第二單元腦垂體功能減退下丘腦是聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐。

下丘腦神經(jīng)垂體神經(jīng)元分泌的主要激素：

抗利尿激素（ADH，也叫血管加壓素）：作用于腎集合管和遠曲小管，促進水分重吸收，使尿液濃縮，維持血容量，血液滲透壓和血壓。

催產(chǎn)素（OTX）：作用于子宮和乳腺。下丘腦促垂體神經(jīng)元分泌的主要激素垂體激素促甲狀腺激素釋放激素TRH促甲狀腺激素TSH促腎上腺皮質激素釋放激素CRH促腎上腺皮質激素ACTH黃體生成激素釋放激素LHRH黃體生成素LH卵泡刺激素釋放激素FSHRH卵泡刺激素FSH生長激素釋放激素GHRH生長激素GH生長激素釋放抑制激素（生長抑素）GHIH（SS）泌乳素釋放抑制激素PIH泌乳素PRL泌乳素釋放因子PRF【腺垂體功能減退癥】

腺垂體功能減退癥是由不同病因引起腺垂體全部或大部受損，導致一種或多種垂體激素分泌不足所致的臨床綜合征。

一、病因

1.垂體、下丘腦附近腫瘤：垂體瘤為引起本癥最常見的原因。

2.病理產(chǎn)科導致腺垂體壞死及萎縮：產(chǎn)后大出血導致垂體-門脈系統(tǒng)缺血導致垂體壞死（SheehanSydrome）。

3.手術、創(chuàng)傷或放射性損傷

4.感染、炎癥

5.先天性垂體功能減退

6.其他：空泡蝶鞍，垂體梗死等。

二、臨床表現(xiàn)

促性腺激素，泌乳素受累最早。TSH次之。ACTH缺乏較少見。

1.促性腺激素，泌乳素分泌不足癥狀：產(chǎn)后無乳，乳腺萎縮，長期必經(jīng)與不孕。毛發(fā)脫落。男性胡須減少，性功能減退。女性生殖器萎縮。

2.TSH分泌不足癥狀：畏寒，皮膚干燥、粗糙，少汗。重者有納差，精神抑郁，表情淡漠，記憶力減退。

3.ACTH分泌不足癥狀：乏力，厭食，體重減輕，血壓低。

4.GH不足癥狀：成人一般無特殊癥狀，兒童可引起生長障礙。

5.腫瘤壓迫癥狀：頭痛，偏盲，失明

并發(fā)癥：

垂體危象：各種應激，如感染、腹瀉、嘔吐、手術、麻醉等可誘發(fā)。表現(xiàn)為高熱（＞40℃），低溫（＜30℃），低血糖，循環(huán)衰竭，水中毒等。

三、診斷

測定靶腺的激素水平減低（如性激素，甲狀腺激素，腎上腺皮質激素），垂體相應促激素（FSH，LH，TSH，ACTH）亦降低，下丘腦促激素釋放激素（如LHRH，TRH，CRH，GHRH）興奮試驗無反應，考慮病變在垂體。

其他：如MRI，CT，B超，視野檢查。

四、治療

1.激素替代治療

①補充糖皮質激素：最為重要，應先于甲狀腺激素的補充，以免誘發(fā)甲狀腺危象。首選氫化可的松。

②補充甲狀腺激素：小劑量開始。

③補充性激素：育齡期女性，可用人工周期，維持第二性征和性功能。男性患者可用丙酸睪酮。

2.病因治療：如垂體瘤手術治療或放療。

3.垂體危象的處理：治療措施主要糾正低血糖、補充腎上腺皮質激素、糾正休克和水、電解質紊亂，去除和治療誘因（如感染）。低溫性昏迷者注意保溫、升溫、甲狀腺素補充等。第三單元甲狀腺功能亢進癥一、解剖與生理

（一）甲狀腺的解剖

甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，由左右兩側葉及狹部組成。甲狀腺有兩層被膜，內(nèi)層被膜又稱為甲狀腺固有被膜；外層被膜又稱為假被膜（外科被膜）。供應甲狀腺的動脈主要有甲狀腺上動脈，甲狀腺下動脈。甲狀腺的三條主要靜脈有甲狀腺上靜脈、甲狀腺中靜脈和甲狀腺下靜脈。

甲狀腺與喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)關系密切。喉返神經(jīng)多在甲狀腺下動脈的分支間穿過，支配聲帶運動。喉上神經(jīng)與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。

（二）甲狀腺生理

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素是含碘酪氨酸的有機結合碘，分四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）兩種。90%為T4，10%為T3。T3活性較強且迅速。

甲狀腺素的主要作用：①增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；②促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；③促進人體的生長發(fā)育及組織分化。

甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）可分泌降鈣素，參與血鈣濃度調(diào)節(jié)。

下丘腦-垂體-甲狀腺軸

（三）甲狀旁腺解剖與生理

甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。（變異較大，2-8枚不等）血液供應80%來源于甲狀腺下動脈。

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），主要作用是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣、磷平衡。PTH有促進破骨細胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，使血鈣增加；抑制腎小管重吸收磷，使尿磷增加，血磷減少。高血鈣抑制PTH分泌，低血鈣促進PTH分泌。

二、甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥：多種因素引起甲狀腺功能增高，合成及分泌甲狀腺激素過多，出現(xiàn)高代謝癥候群，常伴有甲狀腺腫大。

亞臨床甲亢：無臨床癥狀、體征，血T3、T4正常，僅TSH降低。

甲狀腺毒癥：循環(huán)甲狀腺激素過多所致的臨床綜合征。

（一）甲狀腺毒癥

1.甲狀腺功能亢進癥

（1）甲狀腺性：毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。⒍拘远嘟Y節(jié)性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、甲狀腺癌（濾泡性腺癌）、新生兒甲亢、TSH受體基因突變所致甲亢等。

（2）垂體性：TSH瘤或增生致甲亢

（3）妊娠相關：滋養(yǎng)性腫瘤產(chǎn)生TSH或TSH樣物質致甲亢，妊娠HCG相關性甲亢

（4）伴癌綜合征

2.無甲狀腺功能亢進

（1）甲狀腺炎：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。?，亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎。

（2）藥源性甲狀腺毒癥。

（3）異源性甲狀腺組織：卵巢甲狀腺腫。

（二）Graves病

一般認為Graves?。℅D）是在遺傳的基礎上，因感染、應激、甲狀腺組織創(chuàng)傷等因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。各年齡組均可患病，20-40歲為發(fā)病高峰，女性明顯多于男性。

1.臨床表現(xiàn)

（1）甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)

①高代謝癥狀：怕熱、多汗，皮膚溫暖潮濕，低熱，體重減輕。

②神經(jīng)精神系統(tǒng)：易激動，焦慮，失眠。伸舌及雙手平舉可有細震顫。腱反射活躍?？捎械?、抑郁者。

③心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速，收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓增大，房性早搏、陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動，重者表現(xiàn)為甲亢性心臟病。

④消化系統(tǒng)：多表現(xiàn)為多食易饑，大便頻數(shù)。

⑤肌肉-骨骼系統(tǒng)：肌無力，肌萎縮，周期性麻痹，骨質疏松。

⑥生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)稀發(fā)，量少甚至閉經(jīng)；男性陽痿，乳腺發(fā)育。

⑦造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)及粒細胞數(shù)可降低；血小板壽命縮短；可有低色素性貧血。

（2）Graves病臨床表現(xiàn)

①甲狀腺腫大：呈彌漫性、對稱性腫大，質軟，可聞及雜音，觸及震顫。

②眼病

·非浸潤性突眼（良性突眼）：突眼度≤18mm?？赏耆謴?。主要眼征：

Stellwag征：瞬目減少；

Graefe征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂；

Mobius征：集合運動減弱。

Joffroy征：上視時無額紋出現(xiàn)。

·浸潤性突眼（惡性突眼）：自覺癥狀明顯，如畏光，流淚，復視，視力減退，眼痛，異物感等。視野縮小，斜視，眼球活動受限，甚至固定。突眼度＞18mm。結膜、角膜充血，水腫，角膜潰瘍，重者全眼炎甚至失明。

③浸潤性皮膚病、肢端病

局限性粘液性水腫，多見于脛前。非可凹性水腫，局部皮膚變硬，增厚，皮損初發(fā)紅，后逐漸轉暗。

指端粗厚癥，增生性骨膜下骨炎，類杵狀指（趾）。

（3）其他

①甲亢性心臟?。憾嘁娪诶夏昙安∈份^久未能良好控制者。表現(xiàn)為明顯心律失常、心臟擴大、心力衰竭，甲亢完全控制后心臟功能可恢復正常。

②淡漠型甲亢：老年多見，隱匿起病。高代謝、眼病及甲狀腺腫大均不明顯，表現(xiàn)為反應遲鈍，嗜睡，心動過緩，厭食，腹瀉，惡病質。易發(fā)生甲狀腺毒癥危象。

③甲狀腺毒癥周期性麻痹：亞洲青年男性多見，對稱性肢體軟癱，低鉀血癥，重則呼吸肌麻痹甚至窒息。

④甲狀腺毒癥危象

·誘因：感染、合并嚴重全身疾病，精神重創(chuàng)，手術準備不充分，中斷治療，妊娠，產(chǎn)科意外等。

·表現(xiàn)：①T≥39℃，大量出汗；②HR≥140bpm，可伴房顫或房撲；③厭食、惡心、嘔吐、腹痛、脫水、休克；④焦慮、煩躁，甚至譫妄、昏迷；⑤心力衰竭，肺水腫，嚴重水、電解質代謝紊亂。

2.輔助檢查

（1）實驗室檢查

①TT3、TT4：受TBG（甲狀腺結合球蛋白）的影響。甲亢早期，TT3早于、重于TT4升高，對初期甲亢，甲亢復發(fā)及療效評判更敏感。T3型或T4型甲亢時兩者可完全不平行或呈單一性升高。

②FT3、FT4：不受TBG影響，直接反應甲狀腺功能狀態(tài)。

③rT3：甲亢早期升高，恢復較晚，復發(fā)時首先升高。甲減時降低。危重病癥及重癥營養(yǎng)不良時，T3降低，rT3升高，稱低T3綜合征。

④TSH：原發(fā)性甲亢時，TSH降低往往先于T3升高，為更敏感診斷指標。對亞臨床甲亢具有重要診斷意義。

⑤甲狀腺攝131I率：甲亢，攝碘率增高伴高峰前移；碘甲亢、甲狀腺炎、藥物性甲狀腺毒癥攝碘率降低。

⑥T3抑制試驗：單純性甲狀腺腫攝碘率高，但服T3后明顯抑制；甲亢服T3后不受抑制（不能達到對照值的50%以下）。

⑦TRH興奮試驗：原發(fā)性及垂體性甲亢TRH給藥后TSH無增高反應。安全性高，可用于老人及心臟病人。

⑧甲狀腺自身抗體的測定：與本病有關的最重要的抗體是TRAb（TSH受體抗體），分TSAb（TSH受體刺激抗體）和TBAb（TSH受體阻斷抗體）。TSAb為療效評價，停藥時機確定及預測復發(fā)的最重要指征。TPOAb（甲狀腺髓過氧化物酶抗體），TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）在GD可為弱陽性，強陽性提示可能與自身免疫性甲狀腺炎并存。

（2）影像學檢查

核素、B-US可觀察甲狀腺大小、形態(tài)及結節(jié)情況。眶CT及MRI可了解眼外肌及球后病變情況。

三、診斷

（一）功能診斷：典型者據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，不典型者結合血TT3、TT4和/或FT3、FT4升高，TSH降低，可診斷。TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，符合亞臨床甲亢。

（二）病因診斷：甲亢合并彌漫性甲狀腺腫、浸潤性突眼、脛前粘液性水腫或甲狀腺四肢病之一者和（或）TSAb陽性，可診斷Graves病。

四、治療

（一）一般治療

補充足夠熱量及營養(yǎng)，充分休息，適當使用鎮(zhèn)靜催眠劑。

（二）藥物治療

1）抗甲狀腺藥物

效果肯定，不產(chǎn)生永久性甲減，為初始治療之首選，但復發(fā)率高，療程長。

硫脲類：甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶（PTU）；

咪唑類：甲硫咪唑（他巴唑，MMI），卡比馬唑（甲亢平，CMZ）

①機制：抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘活化，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸縮合。輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細胞減少，TSAb減少。PTU抑制T4轉化成T3。

②適應癥：年齡較小，甲狀腺較小，病情較輕者；孕婦、年老體弱、嚴重疾病不宜手術者；術前準備，術后復發(fā)及放射性碘治療前后的輔助治療。

③劑量與療程

長療程：≥1.5年。

分期：

初始期：甲硫咪唑30-40mg/d，PTU300-450mg/d。

減量期：甲狀腺激素水平降至正常后減量，每2-4周減PTU50-100mg，MMI5-10mg。

維持期：癥狀完全消失時，PTU50-100mg/d，MMI5-10mg/d。

治療中出現(xiàn)突眼或甲狀腺腫加重，加重甲狀腺片40-60mg/d.

④副作用及處理

藥疹：輕者不停藥，對癥治療；重者立即停藥。

粒細胞減少：WBC＜3×109/L，粒細胞＜1.5×109/L時，停藥，可試用升白細胞藥物，必要時用強的松30mg/d口服。

肝功能異常：保肝治療，肝酶持續(xù)升高時停藥。

⑤停藥與復發(fā)

復發(fā)：完全緩解，停藥半年以上又有反復者。主要發(fā)生于停藥后第1年，3年以后則明顯減少。

停藥指征：臨床指征完全緩解，甲狀腺功能持續(xù)穩(wěn)定，所需抗甲狀腺藥物劑量很小。

判斷復發(fā)可能：TRAb，T3抑制試驗，TRH興奮試驗。

2）其他藥物

①復方碘溶液：僅用于術前準備及甲亢危象。

②β受體阻滯劑：用于抗甲狀腺輔助治療，放射性碘治療前后，術前準備，甲狀腺毒癥危象等。非選擇性β受體激動劑（如普萘洛爾）禁用于支氣管哮喘患者。

（三）浸潤性突眼的防治

1.局部治療和眼睛護理

2.早期免疫抑制劑

3.球后放療

4.控制甲亢

5.病情穩(wěn)定可考慮手術治療

（四）放射性131I治療

1.適應癥：25歲以上，不能或不愿長期藥物及手術治療，治療后復發(fā)，單結節(jié)或多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等。

2.禁忌癥：妊娠、哺乳；25歲以下；嚴重肝腎功能不良，活動性肺結核；WBC＜3×109/L；重癥浸潤性突眼；甲亢危象；甲狀腺不能攝碘者。

（五）手術治療：見甲狀腺功能亢進的外科治療

（六）甲亢危象的治療

積極治療甲亢，避免及預防應激情況的發(fā)生。

1.抑制TH合成：首選PTU，首劑600mg，以后200mgtid。

2.抑制TH釋放：復方碘溶液，首劑30-60滴，以后5-10滴Tid，使用3-7天。

3.糖皮質激素：提高應激能力。氫化可的松100mgTid或Qid。

4.阻斷兒茶酚胺作用：如無禁忌，心得安30-50mgTid。

5.對癥支持：吸氧、監(jiān)測、物理降溫；提供足夠熱量、維持水、電解質平衡；必要時予鎮(zhèn)靜，人工冬眠等。

6清除循環(huán)甲狀腺激素：如上述治療無效，可緊急透析或血漿置換。第四單元甲狀腺功能亢進的外科治療一、外科分類

1.原發(fā)性甲亢（Graves?。鹤畛Ｒ姡冈诩谞钕倌[大的同時，出現(xiàn)功能亢進的癥狀。

2.繼發(fā)性甲亢：較少見，主要繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫。發(fā)病年齡多在40歲以上。腺體呈結節(jié)狀腫大，兩側多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。

3.高功能腺瘤：少見。腺體內(nèi)含有單個自主性高功能結節(jié)，無眼球突出。

二、外科治療

是甲亢的常用治療方法之一，一般行雙側甲狀腺次全切除術，留背側6克左右的腺組織。高功能腺瘤行患側腺體次全切除術。

1）手術指征：①中度以上原發(fā)性甲亢；②繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；③腺體較大，有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；④內(nèi)科治療無效。

2）禁忌癥：①青少年；②癥狀較輕；③老年人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。

3）術前準備

1.一般準備：適當鎮(zhèn)靜，控制心率。

2.術前檢查：全面體格檢查及必要的化驗檢查；頸部攝片；詳細心臟檢查；喉鏡檢查；測定基礎代謝率，選擇手術時機；甲狀旁腺功能。

3.藥物準備

硫脲類或咪唑類藥物：可使甲狀腺腫大和動脈性充血，不利于手術。

碘劑：抑制甲狀腺素釋放，不抑制合成，減少甲狀腺血流量，使腺體縮小變硬。

普萘洛爾：控制甲亢癥狀，縮短術前準備時間，不引起腺體充血。

藥物準備目標：病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加；脈率＜90bpm；基礎代謝率＜+20%。

4）手術及術后注意事項

1.麻醉：頸叢神經(jīng)阻滯：效果良好，可了解病人發(fā)音情況，費用低。氣管內(nèi)麻醉：保證呼吸道通暢，病人痛苦小。

2.手術：輕柔操作，認真止血，注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。

①結扎甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，避免損傷喉上神經(jīng)；結扎甲狀腺下動靜脈，應盡量離開腺體背面，靠近主干結扎，避免損傷喉返神經(jīng)。

②切除腺體數(shù)量：通常需切除腺體的80-90%，同時切除峽部，每側保留腺體約3-4g。必須保持兩葉腺體背面部分。

③嚴格止血，常規(guī)放置引流。

3.術后觀察：T、P、R、BP,預防甲狀腺危象。注意引流情況。繼續(xù)應用碘劑1-2周。

5）術后主要并發(fā)癥及處理

1.術后呼吸困難及窒息

常見原因：出血；喉頭水腫；氣管塌陷。

臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，窒息。

防治：術后床旁常規(guī)放置氣管切開包。一旦發(fā)生，立即床旁敞開傷口，或氣管切開。

2.喉返神經(jīng)損傷

一側損傷：聲音嘶啞。

雙側損傷：失音，嚴重呼吸困難，甚至窒息。

挫傷、牽拉、血腫壓迫多為暫時性損傷，切斷、縫扎引起者為永久性損傷。

3.喉上神經(jīng)損傷

外支：音調(diào)降低。

內(nèi)支：飲水嗆咳。

4.手足搐搦

原因：誤傷甲狀旁腺或其血供受累。

臨床表現(xiàn)：面部針刺感，面肌、手足疼痛伴持續(xù)性痙攣，血鈣降低。

治療：限制磷的攝入，靜脈或口服補鈣，維生素D3，雙氫速甾醇，同種異體帶血管甲狀腺-甲狀旁腺移植。

5.甲狀腺危象

原因：術前準備不充分，甲亢未能很好控制，手術應激

臨床表現(xiàn)：高熱（＞39℃），脈快（＞120bpm），煩躁，譫妄，大汗，嘔吐，水瀉，可迅速發(fā)展至昏迷、休克，甚至死亡。

處理：見Graves病節(jié)。第五單元甲狀腺癌（一）病理類型及其臨床特點

1.乳頭狀腺癌：約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。30~40歲女性多見。生長緩慢，屬低度惡性?？蓡伟l(fā)，亦可多中心性，部分累及雙側甲狀腺。淋巴轉移為主，發(fā)生早，預后較好。

2.濾泡狀腺癌：約占20%，中度惡性。多見于50歲左右的中年人，生長較快，1/3可經(jīng)血行轉移至肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預后較乳頭狀腺癌為差。

3.未分化癌：高度惡性，多見于老年人，進展迅速，約50%病例早期即有頸淋巴結轉移，除侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管外，常血行轉移至肺、骨等處，預后差。

4.髓樣癌：癌細胞來源于濾泡旁細胞（C細胞），可分泌降鈣素。癌細胞排列呈巢狀，無乳頭及濾泡結構，呈未分化狀態(tài)。惡性程度中等，兼有淋巴結轉移及血行轉移，預后較差。

（二）臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺腫塊：質硬，固定，表面不平，腺體在吞咽時移動性小。

2.周圍組織浸潤和壓迫癥狀：聲音嘶啞，呼吸、吞咽困難，Horner征，耳、頸、肩疼痛。

3.淋巴結及遠處器官轉移表現(xiàn)

（三）診斷

結合臨床表現(xiàn)，B超提示實性低回聲結節(jié)，放射性同位素掃描提示“冷或涼”結節(jié)，X線檢查可見沙粒樣鈣化，CT、MRI可更清楚的顯示病變范圍及淋巴結轉移灶。必要時行病理檢查以確診。

（四）治療

1.乳頭狀腺癌：①無淋巴結轉移：一側腺葉連同峽部全切，或加做對側大部切除或全甲狀腺切除，不需行頸淋巴結清掃。術后加服甲狀腺素。②已有頸淋巴結轉移：同時行患側功能性頸淋巴結清掃術。

2.濾泡狀腺癌：早期手術原則同乳頭狀腺癌。如已有頸淋巴結轉移，多數(shù)已有遠處轉移，故不需行頸淋巴結清掃。已有血行轉移者，甲狀腺全切后試用放射碘治療。對放射性碘攝取很少的腺癌，早期可予適量甲狀腺素。

3.未分化癌：一般不采用手術治療，放射性碘治療效果不佳，通常采用外放射治療。

4.髓樣癌：手術切除或同時清除頸部淋巴結。第六單元單純性甲狀腺腫一、概述

單純性甲狀腺腫也稱非毒性甲狀腺腫，指甲狀腺功能基本正常的非腫瘤性，非炎性、彌漫性或結節(jié)性甲狀腺腫大，分地方性與散發(fā)性兩種。

女性多見，散發(fā)者甲狀腺多呈輕中度彌漫性腫大，久之可形成結節(jié)。血中TH，TSH多正常。甲狀腺針吸細胞學檢查有助于確診。

治療：青春期，妊娠、哺乳期甲狀腺腫不必處理。中度以上散發(fā)性甲狀腺腫可應用小劑量甲狀腺激素。

二、甲狀腺結節(jié)的診斷與治療

（一）診斷

1.病史：兒童時期出現(xiàn)，青年男性的單發(fā)結節(jié)，惡性可能大。甲狀腺結節(jié)短期內(nèi)發(fā)展較快，惡性可能大。

2.體檢：單個孤立結節(jié)惡性可能大。良性腺瘤表面平滑，質軟，隨吞咽活動度大；腺癌常表面不平整，質地硬韌，隨吞咽活動度小。

3.核素掃描：可提供甲狀腺功能活動的情況，但僅據(jù)有無功能一般不能作為評價良惡性的依據(jù)。

4.超聲檢查：可測定甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)目，囊性、實性或囊實性。

5.穿刺細胞學檢查：明確甲狀腺結節(jié)性質的有效方法。

（二）治療

1.多發(fā)結節(jié)：如甲狀腺功能正常，應先試行甲狀腺干制劑治療，無改善者考慮手術治療。

2.單發(fā)結節(jié)：如良性可能大，可行手術切除或核素治療。如惡性可能大，應盡早手術。實性結節(jié)，應將結節(jié)及其包膜和周圍1cm寬正常組織整塊切除，同時送快速冰凍，如證實為癌，按甲狀腺癌切除范圍而定。第七單元糖尿?。ㄒ唬└拍?/p>

糖尿病是由于胰島素絕對或相對缺乏及胰島素抵抗所致的長期高血糖綜合征。致糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂。嚴重高血糖可引起糖尿病急性代謝綜合征，長期高血糖導致組織器官損傷，引起糖尿病微血管和大血管病變。

（二）臨床表現(xiàn)

1.一般癥狀：多尿、多飲、多食和體重減輕，常伴有軟弱、乏力，許多患者有皮膚瘙癢。

2.糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn)：

急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病性昏迷、乳酸酸中毒。

慢性并發(fā)癥

1）大血管并發(fā)癥

大、中動脈粥樣硬化，冠心病，腦血管病，腎動脈硬化，外周動脈粥樣硬化

2）微血管并發(fā)癥

①糖尿病性視網(wǎng)膜病變；②糖尿病腎病

3）糖尿病神經(jīng)病變

4）糖尿病足

5）糖尿病皮膚病變

6）感染

（三）診斷分型

1.診斷

糖尿病診斷標準（WHO，1999）靜脈血漿葡萄糖值mmol/L空腹血糖隨機血糖OGTT2h血糖糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1血糖穩(wěn)定損害空腹血糖受損（IFG）≥6.1～＜7.0糖耐量減退（IGT）≥7.8～＜11.1正常＜6.1＜7.82.分型

①1型糖尿病:分自身免疫性及特發(fā)性兩類，前者包括成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）

②2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病起病年齡及其峰值多<25歲，12～14歲多>40歲，60～65歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上者易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷慢性并發(fā)癥腎病35%～40%，主要原因5%～10%心血管病較少>70%，主要死因腦血管病較少較多胰島素C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應依賴外源性胰島素生存，對胰腺敏感生存不依賴胰島素，應用時對胰島素抵抗（30%～40%）③特異型糖尿?。喝纾呵嗄臧l(fā)病的成年型糖尿?。∕ODY），線粒體母系遺傳糖尿病。

④妊娠糖尿病:妊娠期間發(fā)現(xiàn)的任何程度的血糖穩(wěn)定損害，已知有糖尿病又合并妊娠不包括在內(nèi)。

（四）糖尿病急性并發(fā)癥

1.糖尿病酮癥酸中毒

在各種誘因的作用下，由于胰島素缺乏和（或）升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂以及水、電解質、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒。

1）誘因：常見誘因有急性感染，其他誘因有胰島素不適當減量或突然中斷治療，飲食不當，胃腸疾病，腦卒中，心肌梗死，手術，創(chuàng)傷，妊娠，分娩等。

2）臨床表現(xiàn)

輕度：僅有酮癥，無酸中毒（糖尿病酮癥）。

中度：糖尿病酮癥酸中毒。

重度：酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）

中、重度酸中毒：

①食欲減退，惡心，嘔吐伴頭痛，煩躁，嗜睡；

②Kussmaul呼吸，呼氣中有爛蘋果味；

③脫水：尿量減少，皮膚干燥，眼球下陷，脈搏細速，血壓下降，四肢厥冷；

④各種反射遲鈍，消失，昏迷。

3）實驗室檢查

尿糖，尿酮體陽性。血糖多在16.7～33.3mmol/L。血酮體多在4.8mmol/L以上。TCO2，PH降低。

4）治療

①補液：早期，迅速補液，先快后慢。第一個0.5h，補液1000ml，第二個0.5h，補液500ml，接下來的1h，補500ml，接下來的2h，補500ml，后放慢補液速度。需遵循個體化原則。

②胰島素：小劑量（0.1U/kg.h）持續(xù)靜脈輸注胰島素。血糖濃度降至10～15mmol/L時，胰島素降至1～4U/h。

③補鉀：見尿補鉀。靜脈補鉀需慎重。

④碳酸氫鹽：輕度酸中毒不積極補充，重度酸中毒（PH＜7.0），需應用碳酸氫鈉。

⑤抗感染。

2.非酮癥高滲性糖尿病昏迷

多發(fā)生于老年人，嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高，無明顯酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。

1）誘因：應激如感染、外傷、手術，攝水不足，失水過多，高糖攝入，某些藥物。

2）臨床表現(xiàn)

①脫水及周圍循環(huán)衰竭：嚴重脫水征，皮膚干燥、眼球凹陷。周圍循環(huán)衰竭時：脈搏快而弱，直立性低血壓。

②神經(jīng)精神癥狀：不同程度意識障礙如幻覺，上肢拍擊樣粗震顫，抽搐，偏癱，昏迷等。

③實驗室檢查：血糖明顯增高，通常為33.3～66.6mmol／L，血鈉升高，可達155mmol／L以上，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖強陽性，但無酮癥或較輕。

3）治療

①補液

輸液種類：

一般首選等滲溶液，如予生理鹽水1000～2000ml,血漿滲透壓仍＞350mOsm/L,血鈉＞155mmol/L可予一定低滲溶液。

血糖＜13.9mmol/L后，可改用5%葡萄糖液加胰島素。

輸液量：總補液量約占體重的10～12%。

胃腸道補液：可以減少輸液量和速度，有助于預防腦水腫和心衰、緩解高滲狀態(tài)，尤其對昏迷、滲透壓顯著升高及合并心臟病的患者有利。

②補充胰島素。

③補鉀。

④去除誘因和防治并發(fā)癥。

⑤監(jiān)測。

（五）糖尿病慢性并發(fā)癥

1.大血管病變

糖尿病人群中動脈粥樣硬化性疾病的患病率高，發(fā)病年齡較輕，病情進展較快，多臟器同時受累較多。引起冠心病，缺血性或出血性腦血管病，外周動脈粥樣硬化等。

2.糖尿病腎?。河址Q腎小球硬化癥。是1型糖尿病首位死亡原因。分5期：

Ⅰ期：腎臟增大和超濾狀態(tài)，腎臟結構正常；

Ⅱ期：運動后出現(xiàn)微量白蛋白尿（30～300mg/24h），腎小球毛細血管基底膜增厚，但病變屬可逆性；

Ⅲ期：持續(xù)性微量白蛋白尿，常規(guī)尿化驗尿蛋白陰性，無腎病的癥狀和體征（亞臨床糖尿病腎?。?/p>

Ⅳ期：常規(guī)尿化驗尿蛋白陽性，可伴有高血壓，水腫，腎功能逐漸減退（臨床糖尿病腎?。?；

Ⅴ期：終末期糖尿病腎病，出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)。

3.糖尿病神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見，通常為對稱性、多發(fā)性病變，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。常見癥狀為肢端感覺異常（麻木、針刺感、灼熱及感覺遲鈍等），呈手套或短襪狀分布。早期腱反射亢進，后期減弱或消失，震動覺減弱或消失，觸覺、溫度覺減弱。易致皮膚潰瘍，不易愈合。

4.糖尿病性視網(wǎng)膜病變：是最常見的微血管并發(fā)癥。按眼底改變可分六期。Ⅰ期：微血管瘤（20個以下），可有出血；Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期（Ⅰ～Ⅲ期）為早期非增殖型視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體積血；Ⅴ期；機化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上3期（Ⅳ～Ⅵ期）為晚期增殖性視網(wǎng)膜病變。

5.糖尿病足

糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足及細菌感染等引起足部潰瘍和肢端壞疽等病變，稱為糖尿病足。應強調(diào)預防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)病變。

6.感染

除糖尿病足與感染有關，其他感染也常見，如皮膚化膿性感染（癤、癰），肺結核，腎盂腎炎，膽道感染，齒槽膿腫和真菌感染（足癬、甲癬、體癬、陰道炎）等。

（六）綜合防治原則

強調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療和治療措施個體化的原則。

治療措施包括控制飲食，減輕和避免肥胖，適當運動，戒煙，合理應用降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等藥物。

（七）口服降血糖藥物治療

1.磺脲類：

機制：刺激胰腺β細胞分泌胰島素。

適應癥：

經(jīng)飲食及運動治療未能達標的非肥胖T2DM（BMI<25）

與其它口服降糖藥或胰島素聯(lián)合用于治療T2DM

禁忌癥：

T1DM

合并嚴重感染

外科大中型手術前后

合并妊娠和分娩

肝腎功能不全

副作用：

常見–低血糖癥，體重增加

少見–消化道反應，中毒性肝炎，皮膚過敏反應，血細胞減少，神經(jīng)系統(tǒng)反應名稱每日劑量主要特點第一代

甲磺丁脲（D860）

0.5～3.0g

作用緩和；肝中代謝，腎臟排泄氯磺丙脲0.1～0.5g降糖作用強大且持久，毒副作用較大第二代

格列苯脲（優(yōu)降糖）

2.5～15mg

作用較強、較長，易有低血糖反應，

老年人尤應注意避免夜間低血糖格列齊特（達美康）80～320mg較少出現(xiàn)低血糖，有血管保護作用格列吡嗪（美吡達）5～30mg作用達峰1.5～2h，降餐后血糖顯著格列喹酮（糖適平）30～180mg代謝產(chǎn)物95%經(jīng)膽腸排泄，糖尿病合并腎病者也可應用第三代？

格列美脲（亞莫利）1～6mg起效快，作用維持24h，每日一次；作用于SUR1的65kD

（非140kD）亞基；胰外降糖作用較強（GLUT4↑）2.餐時血糖調(diào)節(jié)劑——氯茴苯酸類

機制：為胰島素促分泌劑，起效快，半衰期僅1小時，主要降低餐后血糖。非商品名商品名每日劑量范圍瑞格列奈諾和龍0.5～16mg（≦4mg/次）那格列奈唐力60～540mg（≦180mg/次）副作用：低血糖，明顯少于SU。

3.雙胍類

機制：增加胰島素的敏感性；不刺激胰島素的釋放，故無低血糖癥、體重增加和高胰島素血癥的副作用；抑制食欲及腸道對葡萄糖的吸收；抑制肝糖異生

適應癥：肥胖或超重的T2DM（BMI>25）；與其它口服降糖藥或胰島素聯(lián)合用于治療T2DM；與胰島素聯(lián)合用于治療部分T1DM。

不良反應：常見胃腸道反應，如口苦，金屬味等，可有乳酸酸中毒，偶有過敏反應。名稱每日劑量特點二甲雙胍

格華止、美迪康等

0.5～1.5（2.0）g

作用平和，副作用較少苯乙雙胍

降糖靈、DBI

50～75mg

價格便宜，副作用較大，歐美國家已被淘汰4.α糖苷酶抑制劑

機制：競爭性抑制小腸黏膜a-葡萄糖苷酶的活性，延緩碳水化合物的消化和吸收，從而降低餐后血糖。

常用：阿卡波糖50-100mgTid，伏格列波糖0.2mgTid.

副作用：腹脹，腹瀉。

5.噻唑烷二酮類

機制：增強內(nèi)源性胰島素的作用，改善胰島素抵抗，改善脂質代謝紊亂。

常用藥物曲格列酮，羅格列酮、吡格列酮。