外科說課-胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件

外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理1一、說教材二、說教法三、說學(xué)法四、說教學(xué)程序五、說板書一、說教材21.教材選用及其優(yōu)劣胃、十二指腸潰瘍外科治療是教材第十九章內(nèi)容，是本課程的重點(diǎn)內(nèi)容之一。一、說教材1.教材選用及其優(yōu)劣一、說教材3外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件4外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件5外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件65、重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：①常見并發(fā)癥及其表現(xiàn)和處理②手術(shù)前后護(hù)理措施。③術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察和處理難點(diǎn)：

手術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)一、說教材5、重點(diǎn)與難點(diǎn)一、說教材76、課時(shí)分配—本節(jié)2學(xué)時(shí)一、回顧胃、十二指腸解剖生理(5min）二、病因、病理、一般表現(xiàn)（10min）三、常見并發(fā)癥（20min）四、外科治療（10min）五、護(hù)理（50min）六、課堂小結(jié)、布置作業(yè)（5min）一、說教材6、課時(shí)分配—本節(jié)2學(xué)時(shí)一、回顧胃、十二指腸解剖生理(5mi8

啟發(fā)式講授

喚起學(xué)生的求知欲，使學(xué)生注意力集中，思維活躍。案例分析＋提問討論

提供案例，組織學(xué)生相互討論，以激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)活動(dòng)；提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。

此外，在教學(xué)過程中采用多媒體輔助教學(xué)，運(yùn)用直觀生動(dòng)的形象呈現(xiàn)教學(xué)素材，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。二、說教法啟發(fā)式講授喚起學(xué)生的求知欲，使學(xué)生注意力集中，9三、說學(xué)法

指導(dǎo)學(xué)生用編口訣、順口溜等方式增強(qiáng)記憶；強(qiáng)調(diào)理解記憶；通過討論、總結(jié)、課堂練習(xí)等手段，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。三、說學(xué)法指導(dǎo)學(xué)生用編口訣、順口溜等方式增強(qiáng)記憶；強(qiáng)10外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件11四、說教學(xué)過程案例引入新課講授鞏固提高小結(jié)反饋布置作業(yè)四、說教學(xué)過程案例引入新課講授鞏固提高小結(jié)反饋布置作業(yè)12案例引入患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。案例引入患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊?3問：1.術(shù)前診斷？2.什么術(shù)式？3.術(shù)后什么問題?4.術(shù)后問題怎樣處理？問：14胃底胃體賁門部角切跡胃大彎胃小彎幽門部講授新課胃十二指腸解剖生理胃底胃體賁門部角切跡胃大彎胃小彎幽門部講授新課胃十二指腸解剖15胃的生理

儲(chǔ)存食物和消化食物的重要臟器，具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能分布在胃底和胃體的胃腺有主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜、對(duì)抗胃酸腐蝕作用胃竇部有G細(xì)胞（分泌胃泌素）、D細(xì)胞等胃的生理16第二節(jié)

胃、十二指腸潰瘍

胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受損HP感染精神、遺傳因素病因第二節(jié)胃、十二指腸潰瘍病因17

病理

胃十二指腸圓形或橢圓形缺損，多為單發(fā)，十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部，胃潰瘍好發(fā)于胃小彎及胃竇部。潰瘍侵蝕血管→出血侵蝕穿透胃十二指腸壁→穿孔幽門瘢痕→幽門狹窄病理胃十二指腸圓形或橢圓形缺損，多為單發(fā)，十18臨床表現(xiàn)

慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛

十二指腸潰瘍

胃潰瘍性質(zhì) 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位 上腹正中或稍偏右 劍突下正中或稍偏左發(fā)生時(shí)間餐后3-4h，空腹時(shí)或夜間餐后0.5-1h持續(xù)時(shí)間 2-4h 1-2h規(guī)律 疼痛-進(jìn)食-緩解進(jìn)食-疼痛-緩解胃腸道癥狀：噯氣、惡心、嘔吐全身癥狀：失眠、多汗、緩脈臨床表現(xiàn)

慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛胃腸道癥狀：噯氣、惡19

輔助檢查

X線鋇餐胃鏡胃酸測定HP檢查糞便隱血試驗(yàn)

輔助檢查20胃、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥

（一）急性穿孔

活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍穿透漿膜→穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎，休克1.表現(xiàn)要點(diǎn)1）突然上腹刀割樣劇痛，波及全腹伴惡心嘔吐，面色蒼白，冷汗，休克2）腹膜刺激征上腹為著3）氣腹癥4）腹腔穿刺：渾濁液或伴食物殘?jiān)?、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥（一）急性穿孔21

2.治療原則

1）

非手術(shù)治療：癥狀輕、空腹較小的穿孔。

措施禁食，胃腸減壓，半坐臥位，輸液，抗生素，嚴(yán)密觀察2）手術(shù)治療：非手術(shù)治療6-8小時(shí)后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔，飽食后穿孔，伴幽門梗阻、大出血、惡變等2.治療原則22

（二）急性大出血

1.表現(xiàn)要點(diǎn)主要為急性嘔血和便血及機(jī)體失血表現(xiàn)1）50-80ml→柏油樣便；突然大量出血→嘔血、便血；短期內(nèi)出血超過500ml→蒼白，口渴、脈快、脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；短期內(nèi)超過800ml，出現(xiàn)低血容量性休克2）上腹部輕壓痛3）腸鳴音亢進(jìn)4）

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積、血紅蛋白下降（二）急性大出血23

2.治療原則

1）臥床休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜2）補(bǔ)充血容量，靜滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理鹽水200ml+去甲腎上腺素8mg，4-6小時(shí)一次。4）胃鏡下止血5）手術(shù)手術(shù)指征手術(shù)方式：胃次全切除、貫穿縫扎止血2.治療原則24

（三）瘢痕性幽門梗阻

幽門瘢痕→梗阻→嘔吐→H+、K+、Cl-丟失→低鉀、低氯、堿中毒

1.表現(xiàn)要點(diǎn)1）嘔吐最突出癥狀，多發(fā)生在下午或晚上，量大，不含膽汁帶有酸臭味的宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕動(dòng)波、振水音3）營養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒4）鋇餐顯示胃高度擴(kuò)張、胃潴留2.治療原則胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。（三）瘢痕性幽門梗阻25案例患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。案例患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入26問：1.術(shù)前診斷？2.什么術(shù)式？3.術(shù)后什么問題?4.術(shù)后問題怎樣處理？問：27

外科治療適應(yīng)癥

手術(shù)治療適應(yīng)癥

1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。2.胃、十二指腸潰瘍大出血。3.胃、十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻。4.

胃潰瘍惡變。5.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

外科治療適應(yīng)癥

手術(shù)治療適應(yīng)281)

畢氏Ⅰ式

胃大部切除后，將殘留胃與十二指腸直接吻合，多用胃潰瘍。

手術(shù)方式手術(shù)方式29

2）畢氏Ⅱ式胃大部分切除后將殘留胃和上段空腸作端側(cè)吻合，而將十二指腸殘端縫合2）畢氏Ⅱ式30十二指腸殘端近端空腸（輸入袢）遠(yuǎn)端空腸（輸出袢）殘胃吻合口畢羅（Billroth）氏II式十二指近端空腸遠(yuǎn)端空腸殘胃吻合口畢羅（Billroth31護(hù)理

一、護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理社會(huì)因素手術(shù)后評(píng)估護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估32

二、護(hù)理問題采用啟發(fā)式提問方式，先由學(xué)生提出，再行補(bǔ)充二、護(hù)理問題33

護(hù)理診斷1.恐懼/焦慮與對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足及消耗增加有關(guān)。3.有體液不足的危險(xiǎn)與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。4.疼痛與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。5.知識(shí)缺乏缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻、傾倒綜合征等。護(hù)理診斷34

三、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理1）心理護(hù)理2）擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備：高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。術(shù)晨置胃管3）急性穿孔病人護(hù)理：半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓；維持水電解質(zhì)平衡；使用抗生素4）急性大出血護(hù)理：平臥位，鎮(zhèn)靜、禁食，胃管滴入冷鹽水+去甲腎上腺素，補(bǔ)充血容量。5）瘢痕性幽門梗阻：營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，術(shù)前3天每日用溫生理鹽水洗胃。三、護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理35

2.術(shù)后護(hù)理病情觀察

體位禁食胃腸減壓輸液/應(yīng)用抗生素飲食拔管當(dāng)天少量飲水，第2天少量流質(zhì)，第3天全量流質(zhì)，第4天進(jìn)半流質(zhì)（稀飯），第10-14天進(jìn)軟食，少食產(chǎn)氣食物，忌生/冷/硬食物活動(dòng)早期活動(dòng)。術(shù)后1日輕微床上活動(dòng)，第2天床邊活動(dòng)，第3天室內(nèi)活動(dòng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛、傷口、引流及口腔護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理36

3.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理①吻合口出血術(shù)后24h內(nèi)，胃管流出大量鮮血，嘔血、黑便處理：禁食、止血藥、輸鮮血等，甚或手術(shù)。②十二指腸殘端瘺最嚴(yán)重畢Ⅱ式術(shù)后3-6天右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征處理：立即手術(shù)（置管引流），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、維持營養(yǎng)。

③吻合口梗阻

進(jìn)食后腹脹嘔吐，且不含膽汁。處理：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液。手術(shù)3.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理37外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件38

4)輸入段梗阻急性完全—突發(fā)腹痛，嘔吐不含膽汁，吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛包塊。屬閉袢性腸梗阻，需緊急手術(shù)慢性不完全—進(jìn)食后30分鐘嘔吐，主要為膽汁5)

輸出段梗阻嘔吐食物和膽汁。6)傾倒綜合癥進(jìn)食高滲性食物10-20分鐘后出現(xiàn)上腹部不適，心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心嘔吐以及虛脫，伴腸鳴音和腹瀉，平臥可緩解。預(yù)防：飯后平臥半小時(shí)，少食多餐，忌高糖食物。

39外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件40外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件41

4.健康指導(dǎo)1）合理安排飲食，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，胃次全切除術(shù)后1年內(nèi)少食多餐2）避免服用損害胃黏膜藥物

3）講解術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治4.健康指導(dǎo)42

鞏固提高1.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)A.板狀腹B.腸麻痹C.震水音D.隔下游離氣體E.上腹部刀割樣劇痛2.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍大出血的表現(xiàn)A.嘔血.柏油樣便B.腸麻痹.腸鳴音消失C.血壓下降,休克表現(xiàn)D.紅細(xì)胞記數(shù)和血紅蛋白下降.E.上腹部輕壓痛鞏固提高1.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)433.瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn),應(yīng)除外A.常在下午或晚間嘔吐B.嘔吐量大,常為宿食C.上腹部隆起,常有胃型及蠕動(dòng)波D.常有震水音E.常引起脫水和酸中毒3.瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn),應(yīng)除外444.胃潰瘍手術(shù)方式多選用A.高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)B.迷走神經(jīng)切斷加半胃切除術(shù)C.畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)D.胃空腸吻合術(shù)E.畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)5.胃手術(shù)后護(hù)理措施哪項(xiàng)不正確A.胃管沒有血性液體流出即可拔管B.拔管后當(dāng)日可給少量飲水C.拔管后第二天給少量流質(zhì)D.拔管后第四天可改半流質(zhì)E.拔管后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)少食多餐4.胃潰瘍手術(shù)方式多選用45

患者畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后第4天突感右上腹劇痛.檢查見痛苦面容,右上腹壓痛,反跳痛及肌緊張6.該患者最可能的并發(fā)癥是A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.胃吻合口破裂D.腹內(nèi)疝形成E.十二指腸殘端瘺7.此時(shí)最合適的措施應(yīng)是A.輸液,抗感炎B.即行手術(shù).置引流管作連續(xù)引流C.即行膽囊切除D.即行破裂處修補(bǔ)術(shù)患者畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后第4天突感右上腹劇痛.檢查見46小結(jié)、反饋布置作業(yè)小結(jié)、反饋47謝謝！謝謝！48《罪與罰》俄羅斯文學(xué)：深厚的人道主義傳統(tǒng)“單純樸素的風(fēng)格，流暢自如的文筆，假定在一個(gè)充滿不幸的世界中對(duì)我們的主要呼吁就是要我們?nèi)ダ斫馕覀兪芸嗍茈y的同胞，而且“不是用頭腦來同情——因?yàn)檫@還容易做到——而是要出于內(nèi)心”——這就是籠罩在整個(gè)俄國文學(xué)之上的那片云霧，它的魅力吸引著我們，使我們離開自己黯然失色的處境和枯焦灼熱的道路，到那片云霧中去舒展……”弗吉尼亞·沃爾夫《罪與罰》俄羅斯文學(xué)：深厚的人道主義傳統(tǒng)49

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）陀思妥耶夫斯基是俄國19世紀(jì)的著名作家。他以獨(dú)特的精神人格和繁復(fù)多樣的文學(xué)創(chuàng)作，成為俄國19世紀(jì)文學(xué)史上的一座豐碑。對(duì)于陀氏的評(píng)價(jià)，歷來毀譽(yù)參半?！皻埧岬奶觳拧薄皭憾镜奶觳拧薄案锩谋撑颜摺薄白顐ゴ蟮奶觳拧薄叭说赖奶觳拧薄叭祟愳`魂的偉大拷問者”“批判現(xiàn)實(shí)主義大師”“現(xiàn)代主義的鼻祖”

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）50一、生平與創(chuàng)作道路

彼得堡軍事工程學(xué)校畢業(yè)生；以翻譯《歐也妮·葛朗臺(tái)》進(jìn)入文壇（1844）,成為“自然派”作家之一。

1.40年代的創(chuàng)作：

成名作《窮人》（1846）涅克拉索夫驚呼“新的果戈理出現(xiàn)了”

：繼承描寫“小人物”（杰符什金）的傳統(tǒng)，著力表現(xiàn)“小人物”的豐富內(nèi)心世界、人格尊嚴(yán)感和朦朧的反抗情緒，成為“自然派”代表作品之一。抒情的風(fēng)格“窮人如此相愛，而又不得相愛”

《雙重人格》（1846）、《女房東》（1847）和《白夜》（1848）等作品，顯示出作家善于對(duì)人物的內(nèi)在本性和精神矛盾進(jìn)行精雕細(xì)刻的特色；但有時(shí)對(duì)人物病態(tài)心理的刻畫過細(xì)，對(duì)悲觀絕望情緒的渲染過重。只有《白夜》是一個(gè)例外，它具有動(dòng)人的詩意和明朗的風(fēng)格。

一、生平與創(chuàng)作道路

彼得堡軍事工程學(xué)校畢業(yè)生；以翻譯《512.50年代：1849年的精神折磨；1850-1859年間的流放生活；“土壤派”（根基派）理論的形成。

3.60年代重返文壇后的創(chuàng)作：

《被欺凌與被侮辱的》（1861）：“小人物”（涅莉和娜塔莎等）主題的延續(xù)；暴露了“惡”的制造者瓦爾科夫斯基公爵的種種丑惡行徑，同時(shí)宣揚(yáng)“在苦難中體驗(yàn)幸福”、“以苦難來凈化一切”的基督教思想。

《死屋手記》（1862）、《地下室手記》（1864）：描寫了苦役犯的生活和“地下人”的形象。前者被比作《神曲》中的“地獄篇”（屠格涅夫語）、《最后的審判》（赫爾岑語）；由于后者而被稱為“存在主義的先驅(qū)”。2.50年代：1849年的精神折磨；152

《白癡》（1868）

貴族托茨基葉潘欽將軍女主人公娜斯泰西婭將軍的秘書笳納商人羅果靜梅思金公爵（“白癡”）。小說通過娜斯泰西婭的命運(yùn)和悲劇性結(jié)局，向金錢主宰一切的社會(huì)發(fā)出了強(qiáng)有力的控訴；梅思金公爵的種種努力的失敗，說明試圖以信仰和愛來拯救世界的幻想的破滅。作品對(duì)人物雙重性格的塑造，對(duì)下意識(shí)行為和近乎迷狂的精神狀態(tài)的表現(xiàn)以及作品的象征色彩，已接近現(xiàn)代主義風(fēng)格。

《群魔》（1872）、《少年》（1875）對(duì)19世紀(jì)70年代俄國心理現(xiàn)實(shí)和思想現(xiàn)象的反映：無政府主義思潮的流行；金錢萬能、發(fā)財(cái)欲對(duì)青年一代的腐蝕。

《白癡》（1868）53總結(jié)性的作品《卡拉瑪佐夫兄弟》（1880）：老卡拉瑪佐夫；長子德米特里，次子伊凡，私生子斯麥爾佳科夫；三子阿遼沙：梅思金式的人物?！翱ɡ斪舴蛐愿瘛保哼@個(gè)道德淪喪、人欲橫流的地主之家的共同精神氣質(zhì)，即卑鄙無恥，自私自利，野蠻殘暴，放肆淫逸，腐化墮落。這一“偶然組合的家庭”內(nèi)部因金錢和情欲而引起沖突,釀成仇殺、分崩離析的歷史，成為那個(gè)時(shí)代俄國社會(huì)的悲劇性縮影。作品對(duì)人生哲理的思考、對(duì)人性內(nèi)涵的挖掘，遠(yuǎn)勝于對(duì)社會(huì)現(xiàn)象和生活真實(shí)的描寫，可以說是一部社會(huì)哲理小說。總結(jié)性的作品《卡拉瑪佐夫兄弟》（1880）：54

二、《罪與罰》（1866）（一）內(nèi)容簡介

1.情節(jié)梗概:兩條線索：法科大學(xué)生拉斯柯爾尼科夫的遭遇；小官員馬爾美拉陀夫的悲劇主要人物：拉斯科爾尼科夫一家、放高利貸的老太婆和她的妹妹麗扎維塔索尼婭一家拉祖米欣、佐西莫夫警察局的偵查員等人人物關(guān)系：普莉赫里婭、杜尼亞—盧仁︱拉祖米欣—拉斯科爾尼科夫—放高利貸的老太婆、老太婆妹妹麗扎維塔︱索尼婭—馬爾美拉多夫、卡捷琳娜

二、《罪與罰》（1866）552.作品的名稱與結(jié)構(gòu)布局:第1部寫“罪”，第2至6部寫“罰”：略寫肉體上的“罰”，詳寫精神上、良心上的“罰”。強(qiáng)調(diào)經(jīng)受精神懲罰的重要性。2.作品的名稱與結(jié)構(gòu)布局:56

這是一間很小的屋子，六步長，很簡陋，壁紙發(fā)黃了，蒙著厚厚的一層灰塵，已經(jīng)從壁上脫落下來了。這間斗室是這么低矮，身材稍高的人在里面就要時(shí)刻擔(dān)心腦袋撞在天花板上。家具跟這間斗室是相稱的：三把舊椅子損壞得還不十分厲害，屋角里立著一張油漆過的桌子，桌上擺著幾本練習(xí)簿和幾本書；這幾本書已經(jīng)蒙著一層厚厚的灰塵，顯然已經(jīng)很久沒有人碰過它們；還有一張笨重的大沙發(fā)榻，它差不多占去一邊墻壁和半間屋子的地位，從前這張沙發(fā)榻套著印花布套子．可是現(xiàn)在這個(gè)套子已經(jīng)破舊不堪；這張沙發(fā)榻也當(dāng)作拉斯柯爾尼科夫的床。他常常和衣睡在沙發(fā)榻上。沒有被單，就拿自己那件穿破了的從前做大學(xué)生時(shí)穿的大衣蓋在身上，床頭放了一個(gè)小枕頭，小枕頭下面墊著他所有清潔的和穿臟了的內(nèi)衣，讓頭枕得高些。沙發(fā)榻面前擺著—張小桌。紊亂和邋遢到了極點(diǎn)。但是拉斯柯爾尼科夫在目前的精神狀態(tài)中，甚至覺得這很合意。他毅然決然地不跟一切人來往，好比烏龜縮入了自己的硬殼里。連那個(gè)經(jīng)常來服侍他的女仆有時(shí)往他的斗室里張望一下，也會(huì)引起他的惱怒和痙攣。只有某些過分專心致志于什么的偏執(zhí)狂才會(huì)這樣。兩星期來，他的女房東沒有給他送飯來。他直到現(xiàn)在還沒有想去跟她交涉，雖然他沒有午飯吃。女房東的女廚子和惟—的女仆娜斯塔西雅，倒也有點(diǎn)兒喜歡房客這樣的心境，她不再經(jīng)常來收拾和打掃他的屋子，每星期只有一次偶爾拿起掃帚打掃一下?，F(xiàn)在她叫醒了他。這是一間很小的屋子，六步長，很簡57

這時(shí)，他離自己的住處只剩下幾步路了，于是他像被判了死刑似的走進(jìn)自己的屋子里。他什么也不去想，也不能再想什么；突然他全身心感覺到自己再也沒有保持理智的自由了，也沒有了意志，他感覺到一切都在忽然間最后決定了。這時(shí)，他離自己的住處只剩下幾步路了，于是他像被判58

“我要向你提一個(gè)重要的問題，”大學(xué)生情緒激昂?！皠偛盼耶?dāng)然是開玩笑?？墒悄阋⒁猓骸矫媸恰獋€(gè)愚蠢的、不中用的、卑微的、兇惡的和患病的老太婆，誰也不需要她，相反地，她對(duì)大家都有害。她自己也不知道她為什么活著，而且不久她會(huì)死掉的。你懂得我的意思嗎?懂嗎?”“嗯，我懂得。”軍官回答道，一邊用心地凝視著這個(gè)情緒激昂的朋友?！奥犖艺f下去。另一方面是，年輕的新生力量因?yàn)榈貌坏綆椭菸?。這樣的人成千上萬，到處皆是!成百成千件好事和創(chuàng)議可以利用老太婆往后捐助修道院的錢來實(shí)現(xiàn)和改進(jìn)：成千上萬的人都可以走上正路，幾十個(gè)家庭可以免于窮困、離散、死亡、墮落和染上花柳病——利用她的錢來辦這一切事情。把她殺死。拿走她的錢，為的是往后利用她的錢來為全人類服務(wù)，為大眾謀福利。你覺得怎樣，一樁輕微的罪行不是辦成了幾千件好事嗎？犧牲一條性命，就可以使幾千條性命免于疾病和離散。死一個(gè)人，活白條命——值得！從大眾利益的觀點(diǎn)看來，這個(gè)害肺病的、愚蠢而兇惡的老太婆活在世上有什么意義呢?不過像只虱子或蟑螂罷了，而且比它們還不如。因?yàn)檫@個(gè)老太婆是害人精，她害別人的性命：前兩天，她狠命地咬麗扎韋塔的指頭，差點(diǎn)兒咬斷了！”

“我要向你提一個(gè)重要的問題，”大學(xué)59

“她當(dāng)然不配活在世上，”軍官說。“可是要知道，這是天意?！薄鞍ィ闲?，天意必須加以改變，使之為我所用，要不然就會(huì)拘泥虛禮。要不是這樣，世界上就沒有偉大人物了。人們說什么‘責(zé)任啦，良心啦’，我不想反對(duì)責(zé)任和良心，但是我們?cè)鯓永斫膺@些字眼呢，我還要問你一個(gè)問題。你聽著!”“不，你且慢；我要問你一個(gè)問題?！薄罢f吧！”“現(xiàn)在你高談闊論，談得津津有味，可是請(qǐng)你告訴我，你是不是親手去殺死這個(gè)老太婆?”“當(dāng)然不是這樣！我是為了正義……但這不關(guān)我的事…”“可我認(rèn)為，你自己既然不敢去干，那就談不上什么正義！咱們?cè)俅蛞槐P臺(tái)球吧！”“她當(dāng)然不配活在世上，”軍官說?！翱墒且?0（二）主題探討1、“一部為人類感到偉大隱痛的書”充斥著貧窮、墮落和罪惡的彼得堡俄羅斯文學(xué)的人道主義精神對(duì)于人性軟弱的理解和同情無路可走的生存境遇苦難：身體苦難/精神苦難（二）主題探討612、“罪與罰”罪：我可不可以越界？超人理論：拉斯科爾尼科夫殺人的動(dòng)機(jī)“當(dāng)我殺人的時(shí)候，索尼婭，主要的，我并不是需要錢；與其說我需要的是錢，不如說需要的是旁的東西……但是我需要弄清，而且要盡快弄清，我是想大家一樣，是個(gè)虱子呢，還是一個(gè)人？我能跨越過去嗎，還是不能跨越過去？我敢不敢俯身拾取權(quán)力？我是個(gè)發(fā)抖的畜生呢，還是我有權(quán)力……”罰：無法越過良心的界限人道的目的，卻使用了不人道的手段殺死的不是老太婆，而是原則，同時(shí)殺死的也是自己精神苦刑2、“罪與罰”623、苦難和救贖拉斯科爾尼科夫和索尼婭的思想交鋒為什么有上帝，為什么要讓世界有苦難？——如果沒有上帝，我怎么辦？我會(huì)變成什么樣？如何去面對(duì)苦難？——忍耐、樂于受苦、愛，仰望上帝(貫穿陀氏所有作品的受難意識(shí))如何超越苦難？——通過經(jīng)受苦難才能超越苦難，獲得救贖?！叛錾系鄄庞辛α拷?jīng)受苦難?！谛叛鲋薪?jīng)受苦難，超越苦難。3、苦難和救贖63

(三)陀思妥耶夫斯基小說的藝術(shù)風(fēng)格1、戲劇化：作品情節(jié)往往曲折、離奇、緊張、扣人心弦，故事進(jìn)展跌宕起伏，常常出人意料之外；2、典型的“復(fù)調(diào)小說”（巴赫金的理論）：作家、人物彼此之間都是平等的對(duì)話關(guān)系；“思想”成了描寫對(duì)象；共時(shí)性特色，等等。3、心理分析：“描繪人的靈魂的全部深度”,運(yùn)用“精神苦刑法”來刻畫人物心理；擅長運(yùn)用內(nèi)心獨(dú)白的手法，注重寫夢(mèng)境、幻覺，寫病態(tài)心理、精神錯(cuò)亂、下意識(shí)活動(dòng)；

(三)陀思妥耶夫斯基小說的藝術(shù)風(fēng)格64外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理65一、說教材二、說教法三、說學(xué)法四、說教學(xué)程序五、說板書一、說教材661.教材選用及其優(yōu)劣胃、十二指腸潰瘍外科治療是教材第十九章內(nèi)容，是本課程的重點(diǎn)內(nèi)容之一。一、說教材1.教材選用及其優(yōu)劣一、說教材67外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件68外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件69外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件705、重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：①常見并發(fā)癥及其表現(xiàn)和處理②手術(shù)前后護(hù)理措施。③術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察和處理難點(diǎn)：

手術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)一、說教材5、重點(diǎn)與難點(diǎn)一、說教材716、課時(shí)分配—本節(jié)2學(xué)時(shí)一、回顧胃、十二指腸解剖生理(5min）二、病因、病理、一般表現(xiàn)（10min）三、常見并發(fā)癥（20min）四、外科治療（10min）五、護(hù)理（50min）六、課堂小結(jié)、布置作業(yè)（5min）一、說教材6、課時(shí)分配—本節(jié)2學(xué)時(shí)一、回顧胃、十二指腸解剖生理(5mi72

啟發(fā)式講授

喚起學(xué)生的求知欲，使學(xué)生注意力集中，思維活躍。案例分析＋提問討論

提供案例，組織學(xué)生相互討論，以激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)活動(dòng)；提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。

此外，在教學(xué)過程中采用多媒體輔助教學(xué)，運(yùn)用直觀生動(dòng)的形象呈現(xiàn)教學(xué)素材，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。二、說教法啟發(fā)式講授喚起學(xué)生的求知欲，使學(xué)生注意力集中，73三、說學(xué)法

指導(dǎo)學(xué)生用編口訣、順口溜等方式增強(qiáng)記憶；強(qiáng)調(diào)理解記憶；通過討論、總結(jié)、課堂練習(xí)等手段，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。三、說學(xué)法指導(dǎo)學(xué)生用編口訣、順口溜等方式增強(qiáng)記憶；強(qiáng)74外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件75四、說教學(xué)過程案例引入新課講授鞏固提高小結(jié)反饋布置作業(yè)四、說教學(xué)過程案例引入新課講授鞏固提高小結(jié)反饋布置作業(yè)76案例引入患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘骸Ｐg(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。案例引入患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊?7問：1.術(shù)前診斷？2.什么術(shù)式？3.術(shù)后什么問題?4.術(shù)后問題怎樣處理？問：78胃底胃體賁門部角切跡胃大彎胃小彎幽門部講授新課胃十二指腸解剖生理胃底胃體賁門部角切跡胃大彎胃小彎幽門部講授新課胃十二指腸解剖79胃的生理

儲(chǔ)存食物和消化食物的重要臟器，具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能分布在胃底和胃體的胃腺有主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜、對(duì)抗胃酸腐蝕作用胃竇部有G細(xì)胞（分泌胃泌素）、D細(xì)胞等胃的生理80第二節(jié)

胃、十二指腸潰瘍

胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受損HP感染精神、遺傳因素病因第二節(jié)胃、十二指腸潰瘍病因81

病理

胃十二指腸圓形或橢圓形缺損，多為單發(fā)，十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部，胃潰瘍好發(fā)于胃小彎及胃竇部。潰瘍侵蝕血管→出血侵蝕穿透胃十二指腸壁→穿孔幽門瘢痕→幽門狹窄病理胃十二指腸圓形或橢圓形缺損，多為單發(fā)，十82臨床表現(xiàn)

慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛

十二指腸潰瘍

胃潰瘍性質(zhì) 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位 上腹正中或稍偏右 劍突下正中或稍偏左發(fā)生時(shí)間餐后3-4h，空腹時(shí)或夜間餐后0.5-1h持續(xù)時(shí)間 2-4h 1-2h規(guī)律 疼痛-進(jìn)食-緩解進(jìn)食-疼痛-緩解胃腸道癥狀：噯氣、惡心、嘔吐全身癥狀：失眠、多汗、緩脈臨床表現(xiàn)

慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛胃腸道癥狀：噯氣、惡83

輔助檢查

X線鋇餐胃鏡胃酸測定HP檢查糞便隱血試驗(yàn)

輔助檢查84胃、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥

（一）急性穿孔

活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍穿透漿膜→穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎，休克1.表現(xiàn)要點(diǎn)1）突然上腹刀割樣劇痛，波及全腹伴惡心嘔吐，面色蒼白，冷汗，休克2）腹膜刺激征上腹為著3）氣腹癥4）腹腔穿刺：渾濁液或伴食物殘?jiān)?、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥（一）急性穿孔85

2.治療原則

1）

非手術(shù)治療：癥狀輕、空腹較小的穿孔。

措施禁食，胃腸減壓，半坐臥位，輸液，抗生素，嚴(yán)密觀察2）手術(shù)治療：非手術(shù)治療6-8小時(shí)后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔，飽食后穿孔，伴幽門梗阻、大出血、惡變等2.治療原則86

（二）急性大出血

1.表現(xiàn)要點(diǎn)主要為急性嘔血和便血及機(jī)體失血表現(xiàn)1）50-80ml→柏油樣便；突然大量出血→嘔血、便血；短期內(nèi)出血超過500ml→蒼白，口渴、脈快、脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；短期內(nèi)超過800ml，出現(xiàn)低血容量性休克2）上腹部輕壓痛3）腸鳴音亢進(jìn)4）

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積、血紅蛋白下降（二）急性大出血87

2.治療原則

1）臥床休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜2）補(bǔ)充血容量，靜滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理鹽水200ml+去甲腎上腺素8mg，4-6小時(shí)一次。4）胃鏡下止血5）手術(shù)手術(shù)指征手術(shù)方式：胃次全切除、貫穿縫扎止血2.治療原則88

（三）瘢痕性幽門梗阻

幽門瘢痕→梗阻→嘔吐→H+、K+、Cl-丟失→低鉀、低氯、堿中毒

1.表現(xiàn)要點(diǎn)1）嘔吐最突出癥狀，多發(fā)生在下午或晚上，量大，不含膽汁帶有酸臭味的宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕動(dòng)波、振水音3）營養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒4）鋇餐顯示胃高度擴(kuò)張、胃潴留2.治療原則胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。（三）瘢痕性幽門梗阻89案例患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。案例患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入90問：1.術(shù)前診斷？2.什么術(shù)式？3.術(shù)后什么問題?4.術(shù)后問題怎樣處理？問：91

外科治療適應(yīng)癥

手術(shù)治療適應(yīng)癥

1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。2.胃、十二指腸潰瘍大出血。3.胃、十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻。4.

胃潰瘍惡變。5.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

外科治療適應(yīng)癥

手術(shù)治療適應(yīng)921)

畢氏Ⅰ式

胃大部切除后，將殘留胃與十二指腸直接吻合，多用胃潰瘍。

手術(shù)方式手術(shù)方式93

2）畢氏Ⅱ式胃大部分切除后將殘留胃和上段空腸作端側(cè)吻合，而將十二指腸殘端縫合2）畢氏Ⅱ式94十二指腸殘端近端空腸（輸入袢）遠(yuǎn)端空腸（輸出袢）殘胃吻合口畢羅（Billroth）氏II式十二指近端空腸遠(yuǎn)端空腸殘胃吻合口畢羅（Billroth95護(hù)理

一、護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理社會(huì)因素手術(shù)后評(píng)估護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估96

二、護(hù)理問題采用啟發(fā)式提問方式，先由學(xué)生提出，再行補(bǔ)充二、護(hù)理問題97

護(hù)理診斷1.恐懼/焦慮與對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足及消耗增加有關(guān)。3.有體液不足的危險(xiǎn)與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。4.疼痛與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。5.知識(shí)缺乏缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻、傾倒綜合征等。護(hù)理診斷98

三、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理1）心理護(hù)理2）擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備：高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。術(shù)晨置胃管3）急性穿孔病人護(hù)理：半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓；維持水電解質(zhì)平衡；使用抗生素4）急性大出血護(hù)理：平臥位，鎮(zhèn)靜、禁食，胃管滴入冷鹽水+去甲腎上腺素，補(bǔ)充血容量。5）瘢痕性幽門梗阻：營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，術(shù)前3天每日用溫生理鹽水洗胃。三、護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理99

2.術(shù)后護(hù)理病情觀察

體位禁食胃腸減壓輸液/應(yīng)用抗生素飲食拔管當(dāng)天少量飲水，第2天少量流質(zhì)，第3天全量流質(zhì)，第4天進(jìn)半流質(zhì)（稀飯），第10-14天進(jìn)軟食，少食產(chǎn)氣食物，忌生/冷/硬食物活動(dòng)早期活動(dòng)。術(shù)后1日輕微床上活動(dòng)，第2天床邊活動(dòng)，第3天室內(nèi)活動(dòng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛、傷口、引流及口腔護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理100

3.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理①吻合口出血術(shù)后24h內(nèi)，胃管流出大量鮮血，嘔血、黑便處理：禁食、止血藥、輸鮮血等，甚或手術(shù)。②十二指腸殘端瘺最嚴(yán)重畢Ⅱ式術(shù)后3-6天右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征處理：立即手術(shù)（置管引流），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、維持營養(yǎng)。

③吻合口梗阻

進(jìn)食后腹脹嘔吐，且不含膽汁。處理：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液。手術(shù)3.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理101外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件102

4)輸入段梗阻急性完全—突發(fā)腹痛，嘔吐不含膽汁，吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛包塊。屬閉袢性腸梗阻，需緊急手術(shù)慢性不完全—進(jìn)食后30分鐘嘔吐，主要為膽汁5)

輸出段梗阻嘔吐食物和膽汁。6)傾倒綜合癥進(jìn)食高滲性食物10-20分鐘后出現(xiàn)上腹部不適，心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心嘔吐以及虛脫，伴腸鳴音和腹瀉，平臥可緩解。預(yù)防：飯后平臥半小時(shí)，少食多餐，忌高糖食物。

103外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件104外科說課—胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理教學(xué)講義課件105

4.健康指導(dǎo)1）合理安排飲食，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，胃次全切除術(shù)后1年內(nèi)少食多餐2）避免服用損害胃黏膜藥物

3）講解術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治4.健康指導(dǎo)106

鞏固提高1.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)A.板狀腹B.腸麻痹C.震水音D.隔下游離氣體E.上腹部刀割樣劇痛2.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍大出血的表現(xiàn)A.嘔血.柏油樣便B.腸麻痹.腸鳴音消失C.血壓下降,休克表現(xiàn)D.紅細(xì)胞記數(shù)和血紅蛋白下降.E.上腹部輕壓痛鞏固提高1.哪項(xiàng)不是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)1073.瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn),應(yīng)除外A.常在下午或晚間嘔吐B.嘔吐量大,常為宿食C.上腹部隆起,常有胃型及蠕動(dòng)波D.常有震水音E.常引起脫水和酸中毒3.瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn),應(yīng)除外1084.胃潰瘍手術(shù)方式多選用A.高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)B.迷走神經(jīng)切斷加半胃切除術(shù)C.畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)D.胃空腸吻合術(shù)E.畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)5.胃手術(shù)后護(hù)理措施哪項(xiàng)不正確A.胃管沒有血性液體流出即可拔管B.拔管后當(dāng)日可給少量飲水C.拔管后第二天給少量流質(zhì)D.拔管后第四天可改半流質(zhì)E.拔管后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)少食多餐4.胃潰瘍手術(shù)方式多選用109

患者畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后第4天突感右上腹劇痛.檢查見痛苦面容,右上腹壓痛,反跳痛及肌緊張6.該患者最可能的并發(fā)癥是A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.胃吻合口破裂D.腹內(nèi)疝形成E.十二指腸殘端瘺7.此時(shí)最合適的措施應(yīng)是A.輸液,抗感炎B.即行手術(shù).置引流管作連續(xù)引流C.即行膽囊切除D.即行破裂處修補(bǔ)術(shù)患者畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后第4天突感右上腹劇痛.檢查見110小結(jié)、反饋布置作業(yè)小結(jié)、反饋111謝謝！謝謝！112《罪與罰》俄羅斯文學(xué)：深厚的人道主義傳統(tǒng)“單純樸素的風(fēng)格，流暢自如的文筆，假定在一個(gè)充滿不幸的世界中對(duì)我們的主要呼吁就是要我們?nèi)ダ斫馕覀兪芸嗍茈y的同胞，而且“不是用頭腦來同情——因?yàn)檫@還容易做到——而是要出于內(nèi)心”——這就是籠罩在整個(gè)俄國文學(xué)之上的那片云霧，它的魅力吸引著我們，使我們離開自己黯然失色的處境和枯焦灼熱的道路，到那片云霧中去舒展……”弗吉尼亞·沃爾夫《罪與罰》俄羅斯文學(xué)：深厚的人道主義傳統(tǒng)113

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）陀思妥耶夫斯基是俄國19世紀(jì)的著名作家。他以獨(dú)特的精神人格和繁復(fù)多樣的文學(xué)創(chuàng)作，成為俄國19世紀(jì)文學(xué)史上的一座豐碑。對(duì)于陀氏的評(píng)價(jià)，歷來毀譽(yù)參半。“殘酷的天才”“惡毒的天才”“革命的背叛者”“最偉大的天才”“人道的天才”“人類靈魂的偉大拷問者”“批判現(xiàn)實(shí)主義大師”“現(xiàn)代主義的鼻祖”

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）114一、生平與創(chuàng)作道路

彼得堡軍事工程學(xué)校畢業(yè)生；以翻譯《歐也妮·葛朗臺(tái)》進(jìn)入文壇（1844）,成為“自然派”作家之一。

1.40年代的創(chuàng)作：

成名作《窮人》（1846）涅克拉索夫驚呼“新的果戈理出現(xiàn)了”

：繼承描寫“小人物”（杰符什金）的傳統(tǒng)，著力表現(xiàn)“小人物”的豐富內(nèi)心世界、人格尊嚴(yán)感和朦朧的反抗情緒，成為“自然派”代表作品之一。抒情的風(fēng)格“窮人如此相愛，而又不得相愛”

《雙重人格》（1846）、《女房東》（1847）和《白夜》（1848）等作品，顯示出作家善于對(duì)人物的內(nèi)在本性和精神矛盾進(jìn)行精雕細(xì)刻的特色；但有時(shí)對(duì)人物病態(tài)心理的刻畫過細(xì)，對(duì)悲觀絕望情緒的渲染過重。只有《白夜》是一個(gè)例外，它具有動(dòng)人的詩意和明朗的風(fēng)格。

一、生平與創(chuàng)作道路

彼得堡軍事工程學(xué)校畢業(yè)生；以翻譯《1152.50年代：1849年的精神折磨；1850-1859年間的流放生活；“土壤派”（根基派）理論的形成。

3.60年代重返文壇后的創(chuàng)作：

《被欺凌與被侮辱的》（1861）：“小人物”（涅莉和娜塔莎等）主題的延續(xù)；暴露了“惡”的制造者瓦爾科夫斯基公爵的種種丑惡行徑，同時(shí)宣揚(yáng)“在苦難中體驗(yàn)幸?！?、“以苦難來凈化一切”的基督教思想。

《死屋手記》（1862）、《地下室手記》（1864）：描寫了苦役犯的生活和“地下人”的形象。前者被比作《神曲》中的“地獄篇”（屠格涅夫語）、《最后的審判》（赫爾岑語）；由于后者而被稱為“存在主義的先驅(qū)”。2.50年代：1849年的精神折磨；1116

《白癡》（1868）

貴族托茨基葉潘欽將軍女主人公娜斯泰西婭將軍的秘書笳納商人羅果靜梅思金公爵（“白癡”）。小說通過娜斯泰西婭的命運(yùn)和悲劇性結(jié)局，向金錢主宰一切的社會(huì)發(fā)出了強(qiáng)有力的控訴；梅思金公爵的種種努力的失敗，說明試圖以信仰和愛來拯救世界的幻想的破滅。作品對(duì)人物雙重性格的塑造，對(duì)下意識(shí)行為和近乎迷狂的精神狀態(tài)的表現(xiàn)以及作品的象征色彩，已接近現(xiàn)代主義風(fēng)格。

《群魔》（1872）、《少年》（1875）對(duì)19世紀(jì)70年代俄國心理現(xiàn)實(shí)和思想現(xiàn)象的反映：無政府主義思潮的流行；金錢萬能、發(fā)財(cái)欲對(duì)青年一代的腐蝕。

《白癡》（1868）117總結(jié)性的作品《卡拉瑪佐夫兄弟》（1880）：老卡拉瑪佐夫；長子德米特里，次子伊凡，私生子斯麥爾佳科夫；三子阿遼沙：梅思金式的人物?！翱ɡ斪舴蛐愿瘛保哼@個(gè)道德淪喪、人欲橫流的地主之家的共同精神氣質(zhì)，即卑鄙無恥，自私自利，野蠻殘暴，放肆淫逸，腐化墮落。這一“偶然組合的家庭”內(nèi)部因金錢和情欲而引起沖突,釀成仇殺、分崩離析的歷史，成為那個(gè)時(shí)代俄國社會(huì)的悲劇性縮影。作品對(duì)人生哲理的思考、對(duì)人性內(nèi)涵的挖掘，遠(yuǎn)勝于對(duì)社會(huì)現(xiàn)象和生活真實(shí)的描寫，可以說是一部社會(huì)哲理小說?？偨Y(jié)性的作品《卡拉瑪佐夫兄弟》（1880）：118

二、《罪與罰》（1866）（一）內(nèi)容簡介

1.情節(jié)梗概:兩條線索：法科大學(xué)生拉斯柯爾尼科夫的遭遇；小官員馬爾美拉陀夫的悲劇主要人物：拉斯科爾尼科夫一家、放高利貸的老太婆和她的妹妹麗扎維塔索尼婭一家拉祖米欣、佐西莫夫警察局的偵查員等人人物關(guān)系：普莉赫里婭、杜尼亞—盧仁︱拉祖米欣—拉斯科爾尼科夫—放高利貸的老太婆、老太婆妹妹麗扎維塔︱索尼婭—馬爾美拉多夫、卡捷琳娜

二、《罪與罰》（1866）1192.作品的名稱與結(jié)構(gòu)布局:第1部寫“罪”，第2至6部寫“罰”：略寫肉體上的“罰”，詳寫精神上、良心上的“罰”。強(qiáng)調(diào)經(jīng)受精神懲罰的重要性。2.作品的名稱與結(jié)構(gòu)布局:120

這是一間很小的屋子，六步長，很簡陋，壁紙發(fā)黃了，蒙著厚厚的一層灰塵，已經(jīng)從壁上脫落下來了。這間斗室是這么低矮，身材稍高的人在里面就要時(shí)刻擔(dān)心腦袋撞在天花板上。家具跟這間斗室是相稱的：三把舊椅子損壞得還不十分厲害，屋角里立著一張油漆過的桌子，桌上擺著幾本練習(xí)簿和幾本書；這幾本書已經(jīng)蒙著一層厚厚的灰塵，顯然已經(jīng)很久沒有人碰過它們；還有一張笨重的大沙發(fā)榻，它差不多占去一邊墻壁和半間屋子的地位，從前這張沙發(fā)榻套著印花布套子．可是現(xiàn)在這個(gè)套子已經(jīng)破舊不堪；這張沙發(fā)榻也當(dāng)作拉斯柯爾尼科夫的床。他常常和衣睡在沙發(fā)榻上。沒有被單，就拿自己那件穿破了的從前做大學(xué)生時(shí)穿的大衣蓋在身上，床頭放了一個(gè)小枕頭，小枕頭下面墊著他所有清潔的和穿臟了的內(nèi)衣，讓頭枕得高些。沙發(fā)榻面前擺著—張小桌。紊亂和邋遢到了極點(diǎn)。但是拉斯柯爾尼科夫在目前的精神狀態(tài)中，甚至覺得這很合意。他毅然決然地