神經(jīng)癥與經(jīng)典精神分析課件

神經(jīng)癥與經(jīng)典精神分析現(xiàn)象精神病學(xué)：是癥狀學(xué)診斷的基礎(chǔ)SSD：symptom–syndrome–Diagnosis生物精神病學(xué):是藥物治療的基礎(chǔ)神經(jīng)遞質(zhì)的受體機(jī)制學(xué)說(shuō)ADNE5-THAchHAGABAGluEolsP動(dòng)力精神病學(xué)：是心理咨詢和治療的基礎(chǔ)精神分析為基礎(chǔ)的理解闡釋和幫助改變精神病學(xué)的多元思路

心理治療的過(guò)程

建立治療關(guān)系對(duì)患者的心理學(xué)理解：如何從心理學(xué)的理論來(lái)建構(gòu)患者的內(nèi)在心理運(yùn)作機(jī)制。即心理學(xué)診斷。

幫助患者改變自己：干預(yù)的技術(shù)和原理。動(dòng)力學(xué)診斷層次：1）．焦慮：以情緒和感情的脈絡(luò)為主線，從內(nèi)心體驗(yàn)的角度來(lái)進(jìn)入內(nèi)心感受。2）．結(jié)構(gòu)理論：3）．防御機(jī)制：4）.心理發(fā)展和客體關(guān)系5）．自體心理學(xué)：動(dòng)力學(xué)診斷起始點(diǎn)：1）焦慮：焦慮是內(nèi)心的，無(wú)法確定的不舒服，人人有這樣的體會(huì)，正常焦慮是作為一個(gè)信號(hào)存在的，告誡人有挫折或危險(xiǎn)存在，因此人在做事時(shí)會(huì)有理性，理智，會(huì)合理的處理事物，以預(yù)防不測(cè)出現(xiàn).但焦慮超出人的承受能力時(shí)，會(huì)變成神經(jīng)癥性的焦慮.從發(fā)展的角度看，焦慮產(chǎn)生的原因有：焦慮產(chǎn)生的原因有：對(duì)死亡的恐懼.客體的喪失.客體的愛(ài)的喪失.受傷害（閹割的焦慮），懲罰等。來(lái)自道德方面的.

焦慮如何產(chǎn)生：2）．結(jié)構(gòu)理論：SigmundFreud1865—1939第一結(jié)構(gòu)理論：意識(shí)、潛意識(shí)、前意識(shí)第二結(jié)構(gòu)理論：自我、本我、超我對(duì)癥狀的理解思路：癥狀與本能

“要通過(guò)精神分析來(lái)消除歇斯底里病人的癥狀，就要從一個(gè)假設(shè)出發(fā)，即這些癥狀是一些聚會(huì)了情感的精神歷程、愿望和欲求的替代物——是對(duì)它們的記錄，由于一種特殊的心理過(guò)程（壓抑），它們受到阻礙，不能通過(guò)為意識(shí)所接受的肉體活動(dòng)得到宣泄。因此，這些被封閉于無(wú)意識(shí)狀態(tài)的精神歷程努力地要找到一種符合其情感意義的表達(dá)方式——要得到宣泄；在歇斯底里的情況下，它們（通過(guò)“轉(zhuǎn)化”作用）找到了一種生理現(xiàn)象作為其表達(dá)方式，也就是歇斯底里癥狀。我們（借助于一種特殊的技巧）系統(tǒng)地把哲學(xué)癥狀變回到會(huì)聚了情感的觀念——此時(shí)這些觀念才變?yōu)橛幸庾R(shí)的心理——就有可能獲得最準(zhǔn)確的知識(shí)，從而了解這些一度無(wú)意識(shí)的心理構(gòu)造的性質(zhì)和起源。”引自弗洛伊德《性欲三論》歇斯底里這種非常典型的特征經(jīng)常被存在于他們身上的第二個(gè)典型特征所掩蓋，那就是性本能的過(guò)度發(fā)展。然而，精神分析總是能夠揭示出這些因素之中最根本的東西，并揭開(kāi)癔癥所代表的迷一般的矛盾，展現(xiàn)出它所特有的那一對(duì)對(duì)立面：

被夸大的性渴望和對(duì)性欲的過(guò)分逃避！引自弗洛伊德《性欲三論》神經(jīng)癥和性變態(tài)互為正反神經(jīng)癥和性變態(tài)毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)我的這些觀點(diǎn)的大部分反對(duì)意見(jiàn)，是由于我把神經(jīng)癥的癥狀歸因于性欲，而人們認(rèn)為性欲與正常的性本能是一致的。但是心理分析的學(xué)說(shuō)還不止于此。它表明，這些癥狀的出現(xiàn)不僅是所謂正常的性本能為代價(jià)——至少不完全是或者不主要是這樣；它們還（通過(guò)轉(zhuǎn)變）表達(dá)了可以從最廣泛意義上被描述為變態(tài)的本能，如果這些本能可以直接由幻想和行動(dòng)來(lái)表達(dá)，而又不脫離意識(shí)的話。因此，癥狀的形成一部分也是以反常的性欲為代價(jià)的；也就是說(shuō)，

神經(jīng)癥是性變態(tài)的反面。引自弗洛伊德《性欲三論》兒童都是性變態(tài)通過(guò)對(duì)神經(jīng)癥患者的精神分析研究，我們已經(jīng)熟悉這類特殊的病例了。他們的性生活起初像性變態(tài)者，而且他們童年相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都有變態(tài)的性活動(dòng)，這種性活動(dòng)也可能一直持續(xù)到成熟期。由于內(nèi)在的原因（通常是在青春期之前，但偶爾也會(huì)在此后很久），壓抑造成了倒退，此后神經(jīng)癥就取代了性變態(tài)，但是過(guò)去的沖動(dòng)卻沒(méi)有完全消失。說(shuō)到這里，我們會(huì)想起一句格言：“年輕的妓女會(huì)變成年老的尼姑?！毙宰儜B(tài)可以被神經(jīng)癥所取代。心理沖突與人格結(jié)構(gòu)心理沖突指相互矛盾的內(nèi)部需求在主體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)抗作用;沖突可以發(fā)生在欲望和道德制約之間；發(fā)生在兩個(gè)相互矛盾的情緒之間；沖突是人性中的基本成分，我們可以通過(guò)各方面的觀察看到它的存在：在欲望和防御之間，在不同的系統(tǒng)和能量之間；沖突也可以潛伏起來(lái)，然后又極易以反常的形式表現(xiàn)出來(lái)，如形成癥狀、行為問(wèn)題、或個(gè)性缺陷等。神經(jīng)癥性的沖突是兩種驅(qū)向力的發(fā)展：一種是試圖發(fā)現(xiàn)釋放內(nèi)驅(qū)力或本能沖動(dòng)的途徑，另一種是試圖回避釋放。即：試圖尋求釋放與試圖避免釋放這兩種趨勢(shì)的同時(shí)發(fā)展，這種趨勢(shì)被稱為驅(qū)力或本能沖動(dòng)。造成神經(jīng)癥性的沖突的兩種力量和驅(qū)力是相互矛盾的和相互對(duì)抗的，（即：本我與外界的沖突必須被轉(zhuǎn)化為本我與自我的沖突。）決定內(nèi)驅(qū)力或本能沖動(dòng)能否釋放的功能單位是自我（ego）。自我必須判斷在什么情況下釋放被允許，在什么情況下則否。因此說(shuō)，神經(jīng)癥性的沖突發(fā)生于本我的內(nèi)驅(qū)力（drives）和自我的防御這兩者對(duì)抗的力量之間。沖突中相互對(duì)抗的力量來(lái)自于：自我對(duì)本我自我+超我對(duì)本我自我對(duì)本我+超我如果沖突發(fā)生于本我和現(xiàn)實(shí)中間，自我就陷入了一種力比多的退行狀態(tài)，成為精神病狀態(tài)，引起妄想和興奮。如果沖突發(fā)生于本我和自我之間，就是神經(jīng)癥的范疇。在這一個(gè)范疇里，自我運(yùn)用神經(jīng)癥性的心理防御機(jī)制，本我欲望的表達(dá)常常通過(guò)夢(mèng)、失誤和各種癥狀來(lái)完成。本我與外界的沖突轉(zhuǎn)化成本我與自我的沖突（自我即是外界現(xiàn)實(shí)的代表，又對(duì)外界提出期望）。超我可以影響神經(jīng)癥性沖突的兩個(gè)方面，它既可以影響自我，也可以影響本我，當(dāng)自我在超我的指令下活動(dòng)時(shí)，就會(huì)感到焦慮和罪惡感。嬰幼兒期在生物學(xué)上基本上是無(wú)助的，需要外部世界——母親和環(huán)境給他以安全和保護(hù)。在嬰孩最初的內(nèi)心世界里，他自己和母親是一體的，（共生狀態(tài)），他渴望任何需求都能即刻得到滿足。但是，外界（包括母親）給嬰孩的幫助并不總是隨手可得的（如餓了之后并不一定即刻得到母親的哺乳），因此這種需要不能得到即刻滿足就會(huì)造成嬰孩的一些創(chuàng)傷性體驗(yàn)。即母親或父親的暫時(shí)離開(kāi)或不能滿足嬰孩的需求時(shí)會(huì)使孩子產(chǎn)生受挫的情感反應(yīng)。因此，在生命早期，個(gè)體的本能需要和不能即刻滿足之間的矛盾造成了嬰孩的心理沖突，那么，自我的功能就是在應(yīng)對(duì)這樣的矛盾中逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)了，最終自我要能夠協(xié)調(diào)本我需求和現(xiàn)實(shí)環(huán)境的矛盾。來(lái)自外部世界的威脅和禁忌使孩子對(duì)本能活動(dòng)及其產(chǎn)生的后果知道了害怕（沖突）。這些外界的因素有：自然界和客觀存在的危險(xiǎn)（如火，水，高處等）；成年人的束縛和教育（使孩子知道本能的行為是要受到責(zé)罵的，有節(jié)制的行為是可以得到愛(ài)的獎(jiǎng)賞的等）。稍大些的時(shí)候（3~4歲以后），當(dāng)超我逐漸形成之后，情況就變得更加復(fù)雜些了。超我是外部世界和客體教育在個(gè)體精神世界內(nèi)部的代表。超我使個(gè)體對(duì)自己的本能沖動(dòng)和欲望產(chǎn)生羞恥感、內(nèi)疚感?；孟胍部梢砸鹂只?，因?yàn)榛孟胪渡涞酵饨缛ゾ涂赡芤饟?dān)心被懲罰的恐慌（如潛意識(shí)中對(duì)本能欲望受到懲罰的幻想）。神經(jīng)癥癥狀的一般規(guī)律也就是說(shuō)，神經(jīng)癥的癥狀和行為是按照一定的內(nèi)部活動(dòng)方式產(chǎn)生的：第一階段：內(nèi)部沖突（innerconflict），是本我的沖動(dòng)（impulse）與自我（ego）之間的沖突；第二階段：無(wú)效壓抑（unsuccessfulrepression），由于沖突不能采取有利于這邊或有利于那邊的方法加以解決，沖動(dòng)就通過(guò)無(wú)意識(shí)的壓抑得以解決（通過(guò)壓抑進(jìn)入潛意識(shí)）。第三階段：被壓抑事物的復(fù)現(xiàn)（returningoftherepression），由于壓抑只能把沖動(dòng)從意識(shí)排除出去而不能使之變?yōu)闊o(wú)害，因此被壓抑的沖動(dòng)就以偽裝的形式再跑回到意識(shí)之中。所以說(shuō)，神經(jīng)癥性的障礙可以保護(hù)個(gè)體不至于受到更強(qiáng)烈的不適感，如不能忍受的焦慮、罪惡感、羞愧感等等。所有的神經(jīng)癥的癥狀都可理解為痛苦的沖動(dòng)與對(duì)抗這種沖動(dòng)的防御機(jī)制之間的辯證關(guān)系?；孟胍材艿貌≡贔reud的早期工作中，他發(fā)現(xiàn)不少女性神經(jīng)癥患者在回憶早期生活經(jīng)歷時(shí)，都能回憶起被長(zhǎng)輩中的某一男子（父親、叔父等）性誘惑的經(jīng)歷。當(dāng)時(shí)在Freud的概念中，他以為是真實(shí)的，因此他認(rèn)為在患者的兒童期存在著一個(gè)“性事件”，該事件在青春期表現(xiàn)出重要作用，使心理反應(yīng)重新激發(fā)并由此產(chǎn)生出不同類型的神經(jīng)癥。但后來(lái)，F(xiàn)reud發(fā)現(xiàn)他的上述觀點(diǎn)并不確切，一些患者實(shí)際上并沒(méi)有受到性誘惑，而是在幻想中受到成人的誘惑。他因此而重新做出結(jié)論：所謂創(chuàng)傷事件本身并不構(gòu)成創(chuàng)傷刺激，而是對(duì)這一事件的回憶形成了創(chuàng)傷體驗(yàn)。它起初與兒童的性活動(dòng)有關(guān)，然后在第二個(gè)階段以聯(lián)想的方式誘發(fā)出一個(gè)念頭，這個(gè)念頭是個(gè)體無(wú)法承受的，就要引起自我的防御，由于產(chǎn)生了沖突，沖突導(dǎo)致壓抑，壓抑導(dǎo)致了癥狀形成。即：從防御機(jī)制角度理解神經(jīng)癥防御的概念防御是自我的功能，當(dāng)自我覺(jué)察到來(lái)自本我的沖動(dòng)時(shí)，就會(huì)以預(yù)期的方式體驗(yàn)到一定的焦慮，就會(huì)嘗試用一定的策略去阻止它，這個(gè)過(guò)程就是防御，或稱為自我的防御（defenseofego）。防御是自我用來(lái)趨趕意識(shí)到的沖動(dòng)、內(nèi)驅(qū)力、欲望和想法，主要是能引起個(gè)體焦慮的性和攻擊性。防御是在潛意識(shí)里進(jìn)行的，因此個(gè)體并不會(huì)意識(shí)到它在發(fā)揮作用。防御機(jī)制的運(yùn)作可能會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)事件的部分缺失或扭曲（如，否認(rèn)）。安娜.弗洛伊德曾著書“自我和防御機(jī)制”，她闡述到：自我為了能達(dá)到防御的目的可以采用形式多樣的活動(dòng)，如幻想、智力活動(dòng)等。自我不但可以直接對(duì)抗本能的沖動(dòng)和要求，同時(shí)也可以抵抗任何可能導(dǎo)致焦慮的內(nèi)容，包括情緒、情境、超我的要求等。舉例沒(méi)有防御：我恨我父親精神病性否認(rèn)：我出生時(shí)沒(méi)有父親不成熟的幻想：我在白日夢(mèng)里常常殺死巨人投射：我父親恨我被動(dòng)攻擊：我恨我自己（自殺企圖）見(jiàn)諸行動(dòng)：沒(méi)多想，我打了12個(gè)警察舉例續(xù)神經(jīng)癥性分離：我跟父親講笑話置換：我恨父親的狗隔離、理智化：我不同意父親在生意上的決定壓抑：我不知道為什么這么不舒服反向形成：我愛(ài)我父親，恨父親的敵人成熟的升華：我在乒乓球賽上勝了父親壓制：我很生父親的氣，但不會(huì)告訴他利他：我安慰恨父親的人強(qiáng)迫思維：懷疑、回憶、對(duì)立思維、窮思竭慮強(qiáng)迫情感：恐懼、焦慮強(qiáng)迫意向：強(qiáng)迫動(dòng)作和行為：順從性：反復(fù)洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問(wèn)對(duì)抗性：自知力：明知沒(méi)有必要？心理/現(xiàn)實(shí)意義？強(qiáng)迫現(xiàn)象病人在強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)之前可能有一定的個(gè)性素質(zhì)基礎(chǔ)或人格障礙的存在，如具有強(qiáng)迫型人格障礙、偏執(zhí)型人格障礙、自戀型人格障礙、邊緣型人格障礙的某些特點(diǎn)等。強(qiáng)迫現(xiàn)象鑒別：精神分裂癥：強(qiáng)制性思維、情感、行為癲癇焦慮癥恐怖癥強(qiáng)迫現(xiàn)象強(qiáng)迫的核心癥狀：焦慮焦慮的分類（弗洛伊德）：現(xiàn)實(shí)焦慮神經(jīng)癥性焦慮：分離焦慮、閹割焦慮道德焦慮：違反道德的性欲沖動(dòng)、攻擊等強(qiáng)迫現(xiàn)象心理機(jī)制：壓抑、替代、隔離、反向形成、合理化過(guò)度控制俄底浦斯期：性欲、攻擊、肛欲期：控制、反權(quán)威口欲期：?jiǎn)适Э腕w或客體的愛(ài)？自我弱小感，依戀，控制依戀的對(duì)象。強(qiáng)迫現(xiàn)象心理機(jī)制：（1）以對(duì)某些特定情景、物體或與人交往時(shí)的緊張為主要就診原因；（2）對(duì)自身的不合理恐懼情緒有認(rèn)識(shí)能力，試圖克制但難以成功，有對(duì)恐懼對(duì)象的明顯回避行為；（3）與癥狀有關(guān)的心理防御機(jī)制主要有：壓抑、替代、退行、非精神病性投射等；恐怖癥（4）主要的焦點(diǎn)沖突常表現(xiàn)為俄狄譜斯期戀母弒父的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時(shí)，就啟動(dòng)上述防御機(jī)制，形成具有保護(hù)個(gè)體免受更大焦慮的、對(duì)外在情景的恐怖癥狀；（5）可在恐怖癥狀出現(xiàn)之前有某些人格障礙的特點(diǎn)，如回避型人格障礙、依賴型人格障礙、偏執(zhí)型人格障礙、強(qiáng)迫型人格障礙等?？植腊Y心理學(xué)診斷：1．以急性驚恐發(fā)作或慢性廣泛性焦慮及不同程度的植物神經(jīng)癥狀為主要就診原因；2．病人感到痛苦，對(duì)自身的焦慮情緒有一定的認(rèn)識(shí)能力，但難以克制；3．與癥狀有關(guān)的心理防御機(jī)制主要有：壓抑、替代、退行、