醫(yī)學(xué)高血壓性心臟病的超聲診療要點(diǎn)專(zhuān)題課件

高血壓性心臟病的超聲診療要點(diǎn)高血壓性心臟病的超聲診療要點(diǎn)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士武

俊2大連醫(yī)科大學(xué)武俊2定義、病因高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性改變的全身性疾病。長(zhǎng)期持續(xù)性的高血壓損害心臟，產(chǎn)生左室肥厚、左心衰等病變，稱(chēng)為高血壓性心臟病。臨床診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：采用1999年WHO/ISH(國(guó)際高血壓學(xué)會(huì))標(biāo)準(zhǔn)：

在未服用抗高血壓藥的情況下，采用正確測(cè)定方法、非同日多次反復(fù)測(cè)量，收縮壓≧140mmHg，和（或者）舒張壓≧90mmHg，可診斷為高血壓。3定義、病因高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為特征，可伴有心、腦、心血管相關(guān)概念動(dòng)脈：

導(dǎo)血離心的管道。

（不論是里面流著是靜脈血還是動(dòng)脈血，只要血管內(nèi)的血液是從心臟泵出的都稱(chēng)動(dòng)脈）靜脈：

導(dǎo)血入心的管道。（不論是里面流著是靜脈血還是動(dòng)脈血，只要是流入心臟的血管都稱(chēng)靜脈）出心臟的血管雖叫做肺動(dòng)脈，但流著是靜脈血進(jìn)心臟的血管雖叫做肺靜脈，但流著是動(dòng)脈血4心血管相關(guān)概念動(dòng)脈：出心臟的血管進(jìn)心臟的血管4前負(fù)荷：

亦稱(chēng)容量負(fù)荷。指心室舒張末期容量或室壁承受的張力。（簡(jiǎn)單說(shuō)入心靜脈、瓣膜反流、異常分流的血流量帶來(lái)容量負(fù)荷）后負(fù)荷：

亦稱(chēng)壓力負(fù)荷。指心室收縮射血時(shí)所受到的阻力（簡(jiǎn)單說(shuō)離心動(dòng)脈的壓力或阻力帶來(lái)的負(fù)荷）心血管相關(guān)概念前負(fù)荷（心臟前門(mén)）后負(fù)荷（心臟后門(mén)）左右肺靜脈肺動(dòng)脈上下腔靜脈主動(dòng)脈5前負(fù)荷：心血管相關(guān)概念前負(fù)荷后負(fù)荷（心臟后門(mén)）左右肺動(dòng)脈上下心血管相關(guān)概念左室左房前負(fù)荷舉例二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期：左房一方面接收肺靜脈回流的血液，另一方面還要接收左室經(jīng)返流入左房的血液；舒張期：這兩部分血液都流入左室，使左室舒張末期血容量顯著增加，因此左室前負(fù)荷顯著增加。6心血管相關(guān)概念左室左房前負(fù)荷舉例二尖瓣關(guān)閉不全：6心血管相關(guān)概念右室右房后負(fù)荷舉例肺動(dòng)脈高壓當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高或肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，右心室收縮向肺動(dòng)脈射血過(guò)程中，射血阻力增大，使右心室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加。7心血管相關(guān)概念右室右房后負(fù)荷舉例肺動(dòng)脈高壓當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變1、高血壓引起心臟的后負(fù)荷增加，從而使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。主要是左室心肌向心性肥厚或離心性肥大。（多為對(duì)稱(chēng)性肥厚）外周血管動(dòng)脈壓增高時(shí)，主動(dòng)脈的壓力也升高，左心室收縮向主動(dòng)脈射血時(shí)的阻力就增大，所以心臟需要做更多的功，加強(qiáng)收縮，才能保證射出正常血壓條件下相同的血量。心臟的早期代償外周血管動(dòng)脈壓升高左房左室8病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變1、高血壓引起心臟的后負(fù)荷增加，從而病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變

由于長(zhǎng)期的血壓增高，左心室向主動(dòng)脈射血阻力上升，左心室長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，長(zhǎng)期以往，左心室逐漸代償性向心性肥厚（心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，只是心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強(qiáng)）心肌耗氧增加。除此外，心肌的間質(zhì)也常發(fā)生重構(gòu)，產(chǎn)生大量膠原和纖維素。心肌代償（肥厚和重塑）心室腔正?；蚩s小左房左室氧氣需求量增加向心性肥厚心室肌肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高9病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變由于長(zhǎng)期的血壓增高，左心病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變心肌肥厚后，并無(wú)相應(yīng)的供血增加，相反，心室壁的張力增加，使耗氧量增加，血液供應(yīng)相對(duì)不足（心肌缺血）。

另一方面，高血壓損害冠狀動(dòng)脈血管，發(fā)生粥樣硬化，使供應(yīng)心肌的血液減少，又加重了心肌缺血。久而久之，心肌收縮力減退，失去了代償能力，僵硬度增加，最終心功損害出現(xiàn)心衰。心輸出量減少又導(dǎo)致外周阻力和血容量增加（前負(fù)荷增高），使左室腔擴(kuò)大，引起離心性肥厚。失代償（心力衰竭-CHF）心室腔擴(kuò)大左房左室心肌缺血離心性肥厚〔又稱(chēng)擴(kuò)張性心室肥厚〕腔大心肌向心外方向肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高前負(fù)荷增高心力衰竭10病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變心肌肥厚后，并無(wú)相應(yīng)的供血增加，相反病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變2、左室舒張功能受損，導(dǎo)致左房增大。（左心室逐漸肥厚舒張期順應(yīng)性下降，使左室充盈阻力增大，心房充盈壓增高，左房?jī)?nèi)殘余血量增加，心房增大。）3、因左房增大，充盈壓升高，可引起肺靜脈高壓，從而形成肺循環(huán)高壓，肺動(dòng)脈高壓，右房壓升高或增大，導(dǎo)致三尖瓣反流。4、長(zhǎng)期血壓的增高，使主動(dòng)脈管壁硬化、擴(kuò)張，心瓣膜病變。11病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變2、左室舒張功能受損，導(dǎo)致左房增大。進(jìn)行性纖維化使雙側(cè)心室壁心肌僵硬，導(dǎo)致順應(yīng)性下降（舒張功能衰竭）12進(jìn)行性纖維化使雙側(cè)心室壁心肌僵硬，導(dǎo)致順應(yīng)性下降（舒張功能衰診斷思路1、有明確的長(zhǎng)期高血壓病史。2、左室壁與室間隔有無(wú)增厚心肌的收縮力有無(wú)增強(qiáng)（晚期運(yùn)動(dòng)減弱）3、左房、左室內(nèi)徑有無(wú)擴(kuò)大4、主動(dòng)脈有無(wú)硬化、擴(kuò)張（主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈）5、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣環(huán)有無(wú)回聲增強(qiáng)增厚6、心功能有無(wú)改變（早期舒張功能受損，晚期收縮功能減低）13診斷思路1、有明確的長(zhǎng)期高血壓病史。13高心病典型表現(xiàn)示意圖14高心病典型表現(xiàn)示意圖14超聲診斷要點(diǎn)二維和M超聲心動(dòng)圖1、左心室肥厚

是高心病主要的超聲表現(xiàn)，超聲檢出室壁肥厚早于心電圖。、向心性肥厚

左室壁與室間隔呈向心均勻性增厚，心肌回聲無(wú)改變，左心室腔正常或變小。心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常增強(qiáng)。（多為對(duì)稱(chēng)性肥厚）對(duì)稱(chēng)性向心性肥厚：室間隔、左室后壁厚度≧12mm，

室間隔/左室后壁比值<1.315超聲診斷要點(diǎn)二維和M超聲心動(dòng)圖15超聲診斷要點(diǎn)向心性肥厚左室長(zhǎng)軸切面顯示室間隔和左室后壁對(duì)稱(chēng)性肥厚心尖四腔切面顯示室間隔和左室壁向心性肥厚，左室心腔變小16超聲診斷要點(diǎn)向心性肥厚左室長(zhǎng)軸切面顯示室間心尖四腔切面顯示室超聲診斷要點(diǎn)左室向心性肥厚示意圖左室壁增厚

乳頭肌增粗左室短軸切面顯示左室心肌呈對(duì)稱(chēng)性肥厚，心肌回聲無(wú)改變，左室腔變小17超聲診斷要點(diǎn)左室向心性肥厚示意圖左室短軸切面顯示左室心肌呈超聲診斷要點(diǎn)M型超聲心動(dòng)圖心室波群顯示室間隔和左室后壁非對(duì)稱(chēng)性向心性肥厚M型超聲心動(dòng)圖左室短軸切面顯示心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常稍有增強(qiáng)IVSLVPWLV18超聲診斷要點(diǎn)M型超聲心動(dòng)圖心室波群顯示M型超聲心動(dòng)圖左室短軸超聲診斷要點(diǎn)、離心性肥大晚期左心室壁可以對(duì)稱(chēng)性增厚或不增厚，左室左房腔擴(kuò)大。室壁運(yùn)動(dòng)減低，整體收縮功能下降。

LALVRARV19超聲診斷要點(diǎn)、離心性肥大LALVRARV19超聲診斷要點(diǎn)心室重構(gòu)解剖標(biāo)本圖正常心臟橫切面向心性肥厚。室壁增厚，心腔縮小離心性肥大。室壁可增厚，心腔擴(kuò)大20超聲診斷要點(diǎn)心室重構(gòu)正常心臟向心性肥厚。室壁增厚，心腔縮小離超聲診斷要點(diǎn)（舒張期）（收縮期）左房2、左房增大，可以引起房顫，并導(dǎo)致左房血栓形成。左室長(zhǎng)軸切面顯示室間隔和左室后壁明顯肥厚，心肌回聲無(wú)改變，左房增大21超聲診斷要點(diǎn)（舒張期）（收縮期）左房2、左房增大，可以引起房超聲診斷要點(diǎn)3、主動(dòng)脈內(nèi)徑輕度擴(kuò)張，M超聲顯示主動(dòng)脈波群(心底波群)的重搏波消失。M超聲心動(dòng)圖心底波群主動(dòng)脈正常重搏波V’M超聲心動(dòng)圖心底波群重搏波消失22超聲診斷要點(diǎn)3、主動(dòng)脈內(nèi)徑輕度擴(kuò)張，M超聲顯示主動(dòng)脈波群(超聲診斷要點(diǎn)4、主動(dòng)脈瓣膜易發(fā)生增厚、鈣化等改變，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張可導(dǎo)致反流，二尖瓣腱索變性、斷裂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。左室長(zhǎng)軸切面顯示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)AOLARVLV二尖瓣環(huán)鈣化，主動(dòng)脈瓣硬化，升主動(dòng)脈回聲增強(qiáng)23超聲診斷要點(diǎn)4、主動(dòng)脈瓣膜易發(fā)生增厚、鈣化等改變，二尖瓣瓣環(huán)超聲診斷要點(diǎn)彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖1、合并心瓣膜病變或關(guān)閉不全時(shí)，可見(jiàn)反流信號(hào)。2、室間隔肥厚可導(dǎo)致左心室流出道梗阻。左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣環(huán)鈣化及二尖瓣反流24超聲診斷要點(diǎn)彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣超聲診斷要點(diǎn)3、左心室心功能變化。

、左心室舒張功能

注意：左心室舒張功能異?？稍缬谑冶诜屎瘢ㄊ鎻埞δ墚惓３霈F(xiàn)較早），當(dāng)室壁肥厚時(shí)多有舒張功能異常。當(dāng)舒張期二尖瓣口血流頻譜正常時(shí)，應(yīng)結(jié)合組織多普勒等進(jìn)行判斷是否存在假性正?；F(xiàn)象。

25超聲診斷要點(diǎn)3、左心室心功能變化。25超聲診斷要點(diǎn)舒張性心衰的診斷示意圖--引自郭繼鴻所著《舒張性心衰的新理念》輕度正常中度重度跨二尖瓣血流二尖瓣環(huán)速度（假性正?；┦鎻埞δ墚惓?6超聲診斷要點(diǎn)舒張性心衰的診斷示意圖--引自郭繼鴻所著《舒張性超聲診斷要點(diǎn)組織多普勒(DTI)二尖瓣環(huán)頻譜顯示收縮期Sa波和舒張期Ea波和Aa波。Ea>Aa二尖瓣口血流頻譜顯示舒張?jiān)缙贓峰和舒張晚期的A峰。E/A：1-1.5正常舒張功能頻譜27超聲診斷要點(diǎn)組織多普勒(DTI)二尖瓣環(huán)頻譜顯示收縮期Sa波超聲診斷要點(diǎn)Ⅰ級(jí)

舒張功能減低早期（輕度）E/A<1.0(0.75)Ⅱ級(jí)假性正?；ㄖ卸龋〦/A>1.0(0.75-1.5)Ⅲ級(jí)限制性充盈異常(重度)E/A>2.0異常舒張功能頻譜假性正?；獍暄黝l譜E>A假性正?；M織多普勒二尖瓣環(huán)頻譜Ea<AaAaEaSaSaAaEa28超聲診斷要點(diǎn)Ⅰ級(jí)舒張功能減低早期（輕度）E/A<1.0(0超聲診斷要點(diǎn)、左心室收縮功能

晚期（離心性肥厚）時(shí)收縮功能減低。

對(duì)左室構(gòu)型正常者，可用M型超聲進(jìn)行心功測(cè)量，對(duì)向心性或離心性肥厚者，以改良Simpson法測(cè)量心功準(zhǔn)確性最高。29超聲診斷要點(diǎn)、左心室收縮功能29鑒別診斷

項(xiàng)目

高血壓性心臟病的左室肥厚

肥厚型心肌病年齡

中年以上多

中青年多高血壓史

有

無(wú)家族性肥厚型心

無(wú)

可有肌病史及猝死史

肥厚類(lèi)型

多為對(duì)稱(chēng)性

多為不對(duì)稱(chēng)性，回聲紊亂及心肌回聲

心肌回聲多正常

多呈顆粒狀或毛玻璃樣

左心室腔正?；蜉p度縮小

縮小，呈新月型左心室收縮功能早期正?；蚱?，晚期減低

高動(dòng)力性左心室舒張功能減退

明顯減退1、與肥厚型心肌病鑒別30鑒別診斷項(xiàng)目高血壓性心臟病的左室肥厚鑒別診斷室間隔顯著增厚，左室后壁不厚，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為＞1.3，室間隔回聲不均勻，收縮期增厚率減低，運(yùn)動(dòng)幅度減低，左室后壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。肥厚型梗阻性心肌病高血壓性心臟病室間隔和左室后壁向心性對(duì)稱(chēng)性均勻肥厚，心肌回聲無(wú)改變，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為<1.3LVPWIVSIVSLVPW31鑒別診斷室間隔顯著增厚，左室后壁不厚，舒張期室間隔與左肥厚型鑒別診斷2、左心室流出道、主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈的狹窄均可導(dǎo)致左心室肥厚，超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意主動(dòng)脈瓣、瓣上及降主動(dòng)脈內(nèi)徑情況。3、運(yùn)動(dòng)員心臟

運(yùn)動(dòng)員左心室肥厚一般無(wú)左室舒張功能異常。靜息狀態(tài)下室壁增厚程度與血壓不呈比例，要注意了解病史。32鑒別診斷2、左心室流出道、主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈的狹窄均可導(dǎo)致左心超聲報(bào)告超聲所見(jiàn)：各房室腔大小尚正常（左房左室擴(kuò)大，左房稍大）。主動(dòng)脈內(nèi)徑（增寬、正常），前后壁回聲增粗增強(qiáng)，重搏波（存在、消失、不清）主動(dòng)脈活動(dòng)（彈性減低、有僵硬感、正常）肺動(dòng)脈不寬。室間隔與左室后壁增厚（厚度正常），運(yùn)動(dòng)幅度及增厚率增強(qiáng)。各瓣膜形態(tài)回聲正常，啟閉尚可（主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、關(guān)閉欠佳）。二尖瓣前葉舒張期EF斜率減慢。多普勒檢查：舒張期探及少量主動(dòng)脈瓣反流信號(hào)，余各瓣口未探及異常血流信號(hào)。舒張期二尖瓣口血流頻譜A峰大于E峰（E峰加速時(shí)間延長(zhǎng)）超聲診斷：陽(yáng)性所見(jiàn)符合高血壓心臟?。x心性肥厚型）左房擴(kuò)大左室壁肥厚左室舒張功能減低升主動(dòng)脈擴(kuò)張

——引自2012年版《超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)》李靖主編33超聲報(bào)告超聲所見(jiàn)：33超聲報(bào)告超聲所見(jiàn)：主要測(cè)值（單位mm）主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑:22.7mm右室內(nèi)徑:24.0mm室間隔厚度:13.6mm主肺動(dòng)脈內(nèi)徑:右室流出道:26.0mm左室后壁厚度:12.6mm左房?jī)?nèi)徑:43.5mm左室舒末內(nèi)徑:46.2mm射血分?jǐn)?shù):70%右房橫徑:左室縮末內(nèi)徑:mm短軸縮短率:36%超聲所見(jiàn)：1、主動(dòng)脈根部不寬，搏幅減弱。升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)徑24.4mm。主動(dòng)脈瓣增厚，反光增強(qiáng)，以左冠瓣為重，左冠瓣上可見(jiàn)多個(gè)高回聲光斑，最大6*5mm，開(kāi)放受限，關(guān)閉有裂隙；肺動(dòng)脈不寬，瓣膜活動(dòng)良好。2、二，三尖瓣雙峰鏡像。二尖瓣環(huán)增厚，回聲增強(qiáng)。組織多普勒示a峰高于e峰。3、左房增大。4、室間隔及左室壁增厚，運(yùn)動(dòng)良好。5、CDFI：AR3.7m/s,主動(dòng)脈瓣血流速度2.3m/s超聲診斷：符合高血壓心血管改變（向心性肥厚型）主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度狹窄主動(dòng)脈瓣血流速度增快并輕-中度關(guān)閉不全二尖瓣環(huán)鈣化左室收縮功能良好左室舒張功能減低（1級(jí)）隨診——引自2013年醫(yī)大二院夏稻子老師的超聲報(bào)告34超聲報(bào)告超聲所見(jiàn)：34臨床心臟超聲影像學(xué)_楊舒萍2011心血管超聲讀片_龔渭冰2013臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)（第4版）_汪芳譯2012超聲心動(dòng)圖指南_楊婭2010超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)_李靖主編2012心血管系統(tǒng)_楊婭2009超聲診斷學(xué)教程_夏稻子主編2009

心臟超聲入門(mén)_遠(yuǎn)田榮一主編2012參考資料35臨床心臟超聲影像學(xué)_楊舒萍2011參考資料35Theend,thankyou!LWP（手術(shù)刀）編輯于大連2014-03-033636Theend,thankyou!LWP（手術(shù)刀）編輯于大高血壓性心臟病的超聲診療要點(diǎn)高血壓性心臟病的超聲診療要點(diǎn)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士武

俊38大連醫(yī)科大學(xué)武俊2定義、病因高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性改變的全身性疾病。長(zhǎng)期持續(xù)性的高血壓損害心臟，產(chǎn)生左室肥厚、左心衰等病變，稱(chēng)為高血壓性心臟病。臨床診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：采用1999年WHO/ISH(國(guó)際高血壓學(xué)會(huì))標(biāo)準(zhǔn)：

在未服用抗高血壓藥的情況下，采用正確測(cè)定方法、非同日多次反復(fù)測(cè)量，收縮壓≧140mmHg，和（或者）舒張壓≧90mmHg，可診斷為高血壓。39定義、病因高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為特征，可伴有心、腦、心血管相關(guān)概念動(dòng)脈：

導(dǎo)血離心的管道。

（不論是里面流著是靜脈血還是動(dòng)脈血，只要血管內(nèi)的血液是從心臟泵出的都稱(chēng)動(dòng)脈）靜脈：

導(dǎo)血入心的管道。（不論是里面流著是靜脈血還是動(dòng)脈血，只要是流入心臟的血管都稱(chēng)靜脈）出心臟的血管雖叫做肺動(dòng)脈，但流著是靜脈血進(jìn)心臟的血管雖叫做肺靜脈，但流著是動(dòng)脈血40心血管相關(guān)概念動(dòng)脈：出心臟的血管進(jìn)心臟的血管4前負(fù)荷：

亦稱(chēng)容量負(fù)荷。指心室舒張末期容量或室壁承受的張力。（簡(jiǎn)單說(shuō)入心靜脈、瓣膜反流、異常分流的血流量帶來(lái)容量負(fù)荷）后負(fù)荷：

亦稱(chēng)壓力負(fù)荷。指心室收縮射血時(shí)所受到的阻力（簡(jiǎn)單說(shuō)離心動(dòng)脈的壓力或阻力帶來(lái)的負(fù)荷）心血管相關(guān)概念前負(fù)荷（心臟前門(mén)）后負(fù)荷（心臟后門(mén)）左右肺靜脈肺動(dòng)脈上下腔靜脈主動(dòng)脈41前負(fù)荷：心血管相關(guān)概念前負(fù)荷后負(fù)荷（心臟后門(mén)）左右肺動(dòng)脈上下心血管相關(guān)概念左室左房前負(fù)荷舉例二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期：左房一方面接收肺靜脈回流的血液，另一方面還要接收左室經(jīng)返流入左房的血液；舒張期：這兩部分血液都流入左室，使左室舒張末期血容量顯著增加，因此左室前負(fù)荷顯著增加。42心血管相關(guān)概念左室左房前負(fù)荷舉例二尖瓣關(guān)閉不全：6心血管相關(guān)概念右室右房后負(fù)荷舉例肺動(dòng)脈高壓當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高或肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，右心室收縮向肺動(dòng)脈射血過(guò)程中，射血阻力增大，使右心室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加。43心血管相關(guān)概念右室右房后負(fù)荷舉例肺動(dòng)脈高壓當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變1、高血壓引起心臟的后負(fù)荷增加，從而使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。主要是左室心肌向心性肥厚或離心性肥大。（多為對(duì)稱(chēng)性肥厚）外周血管動(dòng)脈壓增高時(shí)，主動(dòng)脈的壓力也升高，左心室收縮向主動(dòng)脈射血時(shí)的阻力就增大，所以心臟需要做更多的功，加強(qiáng)收縮，才能保證射出正常血壓條件下相同的血量。心臟的早期代償外周血管動(dòng)脈壓升高左房左室44病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變1、高血壓引起心臟的后負(fù)荷增加，從而病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變

由于長(zhǎng)期的血壓增高，左心室向主動(dòng)脈射血阻力上升，左心室長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，長(zhǎng)期以往，左心室逐漸代償性向心性肥厚（心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，只是心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強(qiáng)）心肌耗氧增加。除此外，心肌的間質(zhì)也常發(fā)生重構(gòu)，產(chǎn)生大量膠原和纖維素。心肌代償（肥厚和重塑）心室腔正?；蚩s小左房左室氧氣需求量增加向心性肥厚心室肌肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高45病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變由于長(zhǎng)期的血壓增高，左心病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變心肌肥厚后，并無(wú)相應(yīng)的供血增加，相反，心室壁的張力增加，使耗氧量增加，血液供應(yīng)相對(duì)不足（心肌缺血）。

另一方面，高血壓損害冠狀動(dòng)脈血管，發(fā)生粥樣硬化，使供應(yīng)心肌的血液減少，又加重了心肌缺血。久而久之，心肌收縮力減退，失去了代償能力，僵硬度增加，最終心功損害出現(xiàn)心衰。心輸出量減少又導(dǎo)致外周阻力和血容量增加（前負(fù)荷增高），使左室腔擴(kuò)大，引起離心性肥厚。失代償（心力衰竭-CHF）心室腔擴(kuò)大左房左室心肌缺血離心性肥厚〔又稱(chēng)擴(kuò)張性心室肥厚〕腔大心肌向心外方向肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高前負(fù)荷增高心力衰竭46病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變心肌肥厚后，并無(wú)相應(yīng)的供血增加，相反病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變2、左室舒張功能受損，導(dǎo)致左房增大。（左心室逐漸肥厚舒張期順應(yīng)性下降，使左室充盈阻力增大，心房充盈壓增高，左房?jī)?nèi)殘余血量增加，心房增大。）3、因左房增大，充盈壓升高，可引起肺靜脈高壓，從而形成肺循環(huán)高壓，肺動(dòng)脈高壓，右房壓升高或增大，導(dǎo)致三尖瓣反流。4、長(zhǎng)期血壓的增高，使主動(dòng)脈管壁硬化、擴(kuò)張，心瓣膜病變。47病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變2、左室舒張功能受損，導(dǎo)致左房增大。進(jìn)行性纖維化使雙側(cè)心室壁心肌僵硬，導(dǎo)致順應(yīng)性下降（舒張功能衰竭）48進(jìn)行性纖維化使雙側(cè)心室壁心肌僵硬，導(dǎo)致順應(yīng)性下降（舒張功能衰診斷思路1、有明確的長(zhǎng)期高血壓病史。2、左室壁與室間隔有無(wú)增厚心肌的收縮力有無(wú)增強(qiáng)（晚期運(yùn)動(dòng)減弱）3、左房、左室內(nèi)徑有無(wú)擴(kuò)大4、主動(dòng)脈有無(wú)硬化、擴(kuò)張（主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈）5、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣環(huán)有無(wú)回聲增強(qiáng)增厚6、心功能有無(wú)改變（早期舒張功能受損，晚期收縮功能減低）49診斷思路1、有明確的長(zhǎng)期高血壓病史。13高心病典型表現(xiàn)示意圖50高心病典型表現(xiàn)示意圖14超聲診斷要點(diǎn)二維和M超聲心動(dòng)圖1、左心室肥厚

是高心病主要的超聲表現(xiàn)，超聲檢出室壁肥厚早于心電圖。、向心性肥厚

左室壁與室間隔呈向心均勻性增厚，心肌回聲無(wú)改變，左心室腔正?；蜃冃?。心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常增強(qiáng)。（多為對(duì)稱(chēng)性肥厚）對(duì)稱(chēng)性向心性肥厚：室間隔、左室后壁厚度≧12mm，

室間隔/左室后壁比值<1.351超聲診斷要點(diǎn)二維和M超聲心動(dòng)圖15超聲診斷要點(diǎn)向心性肥厚左室長(zhǎng)軸切面顯示室間隔和左室后壁對(duì)稱(chēng)性肥厚心尖四腔切面顯示室間隔和左室壁向心性肥厚，左室心腔變小52超聲診斷要點(diǎn)向心性肥厚左室長(zhǎng)軸切面顯示室間心尖四腔切面顯示室超聲診斷要點(diǎn)左室向心性肥厚示意圖左室壁增厚

乳頭肌增粗左室短軸切面顯示左室心肌呈對(duì)稱(chēng)性肥厚，心肌回聲無(wú)改變，左室腔變小53超聲診斷要點(diǎn)左室向心性肥厚示意圖左室短軸切面顯示左室心肌呈超聲診斷要點(diǎn)M型超聲心動(dòng)圖心室波群顯示室間隔和左室后壁非對(duì)稱(chēng)性向心性肥厚M型超聲心動(dòng)圖左室短軸切面顯示心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常稍有增強(qiáng)IVSLVPWLV54超聲診斷要點(diǎn)M型超聲心動(dòng)圖心室波群顯示M型超聲心動(dòng)圖左室短軸超聲診斷要點(diǎn)、離心性肥大晚期左心室壁可以對(duì)稱(chēng)性增厚或不增厚，左室左房腔擴(kuò)大。室壁運(yùn)動(dòng)減低，整體收縮功能下降。

LALVRARV55超聲診斷要點(diǎn)、離心性肥大LALVRARV19超聲診斷要點(diǎn)心室重構(gòu)解剖標(biāo)本圖正常心臟橫切面向心性肥厚。室壁增厚，心腔縮小離心性肥大。室壁可增厚，心腔擴(kuò)大56超聲診斷要點(diǎn)心室重構(gòu)正常心臟向心性肥厚。室壁增厚，心腔縮小離超聲診斷要點(diǎn)（舒張期）（收縮期）左房2、左房增大，可以引起房顫，并導(dǎo)致左房血栓形成。左室長(zhǎng)軸切面顯示室間隔和左室后壁明顯肥厚，心肌回聲無(wú)改變，左房增大57超聲診斷要點(diǎn)（舒張期）（收縮期）左房2、左房增大，可以引起房超聲診斷要點(diǎn)3、主動(dòng)脈內(nèi)徑輕度擴(kuò)張，M超聲顯示主動(dòng)脈波群(心底波群)的重搏波消失。M超聲心動(dòng)圖心底波群主動(dòng)脈正常重搏波V’M超聲心動(dòng)圖心底波群重搏波消失58超聲診斷要點(diǎn)3、主動(dòng)脈內(nèi)徑輕度擴(kuò)張，M超聲顯示主動(dòng)脈波群(超聲診斷要點(diǎn)4、主動(dòng)脈瓣膜易發(fā)生增厚、鈣化等改變，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張可導(dǎo)致反流，二尖瓣腱索變性、斷裂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。左室長(zhǎng)軸切面顯示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)AOLARVLV二尖瓣環(huán)鈣化，主動(dòng)脈瓣硬化，升主動(dòng)脈回聲增強(qiáng)59超聲診斷要點(diǎn)4、主動(dòng)脈瓣膜易發(fā)生增厚、鈣化等改變，二尖瓣瓣環(huán)超聲診斷要點(diǎn)彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖1、合并心瓣膜病變或關(guān)閉不全時(shí)，可見(jiàn)反流信號(hào)。2、室間隔肥厚可導(dǎo)致左心室流出道梗阻。左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣環(huán)鈣化及二尖瓣反流60超聲診斷要點(diǎn)彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣超聲診斷要點(diǎn)3、左心室心功能變化。

、左心室舒張功能

注意：左心室舒張功能異?？稍缬谑冶诜屎瘢ㄊ鎻埞δ墚惓３霈F(xiàn)較早），當(dāng)室壁肥厚時(shí)多有舒張功能異常。當(dāng)舒張期二尖瓣口血流頻譜正常時(shí)，應(yīng)結(jié)合組織多普勒等進(jìn)行判斷是否存在假性正常化現(xiàn)象。

61超聲診斷要點(diǎn)3、左心室心功能變化。25超聲診斷要點(diǎn)舒張性心衰的診斷示意圖--引自郭繼鴻所著《舒張性心衰的新理念》輕度正常中度重度跨二尖瓣血流二尖瓣環(huán)速度（假性正?；┦鎻埞δ墚惓?2超聲診斷要點(diǎn)舒張性心衰的診斷示意圖--引自郭繼鴻所著《舒張性超聲診斷要點(diǎn)組織多普勒(DTI)二尖瓣環(huán)頻譜顯示收縮期Sa波和舒張期Ea波和Aa波。Ea>Aa二尖瓣口血流頻譜顯示舒張?jiān)缙贓峰和舒張晚期的A峰。E/A：1-1.5正常舒張功能頻譜63超聲診斷要點(diǎn)組織多普勒(DTI)二尖瓣環(huán)頻譜顯示收縮期Sa波超聲診斷要點(diǎn)Ⅰ級(jí)

舒張功能減低早期（輕度）E/A<1.0(0.75)Ⅱ級(jí)假性正?；ㄖ卸龋〦/A>1.0(0.75-1.5)Ⅲ級(jí)限制性充盈異常(重度)E/A>2.0異常舒張功能頻譜假性正常化二尖瓣血流頻譜E>A假性正?；M織多普勒二尖瓣環(huán)頻譜Ea<AaAaEaSaSaAaEa64超聲診斷要點(diǎn)Ⅰ級(jí)舒張功能減低早期（輕度）E/A<1.0(0超聲診斷要點(diǎn)、左心室收縮功能

晚期（離心性肥厚）時(shí)收縮功能減低。

對(duì)左室構(gòu)型正常者，可用M型超聲進(jìn)行心功測(cè)量，對(duì)向心性或離心性肥厚者，以改良Simpson法測(cè)量心功準(zhǔn)確性最高。65超聲診斷要點(diǎn)、左心室收縮功能29鑒別診斷

項(xiàng)目

高血壓性心臟病的左室肥厚

肥厚型心肌病年齡

中年以上多

中青年多高血壓史

有

無(wú)家族性肥厚型心

無(wú)

可有肌病史及猝死史

肥厚類(lèi)型

多為對(duì)稱(chēng)性

多為不對(duì)稱(chēng)性，回聲紊亂及心肌回聲

心肌回聲多正常

多呈顆粒狀或毛玻璃樣

左心室腔正常或輕度縮小

縮小，呈新月型左心室收縮功能早期正?；蚱撸砥跍p低

高動(dòng)力性左心室舒張功能減退

明顯減退1、與肥厚型心肌病鑒別66鑒別診斷項(xiàng)目高血壓性心臟病的左室肥厚鑒別診斷室間隔顯著增厚，左室后壁不厚，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為＞1.3，室間隔回聲不均勻，收縮期增厚率減低，運(yùn)動(dòng)幅度減低，左室后壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。肥厚型梗阻性心肌病高血壓性心臟病室間隔和左室后壁向心性對(duì)稱(chēng)性均勻肥厚，心肌回聲無(wú)改變，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為<1.3LVPWIVSIVSLVPW67鑒別診斷室間隔顯著增厚，左室后壁不厚，舒張期室間隔與左肥厚型鑒別診斷2、左心室流出道、主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈的狹窄均可導(dǎo)致左心室肥厚，超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意主動(dòng)脈瓣、瓣上及降主動(dòng)脈內(nèi)徑情況。3、運(yùn)動(dòng)員心臟

運(yùn)