2022年醫(yī)學(xué)專題-動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)

動(dòng)脈血?dú)馀R床(línchuánɡ)應(yīng)用己詠巧穎俄椒能搪閑答儒樓滲拄恤保哥檔模柜縛父后朋卵總纜柏蓄蔬漫凈動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第一頁，共一百頁。血?dú)?xuèqì)的定義嚴(yán)格的講，血?dú)庵傅氖峭ǔ?tōngcháng)情況下是氣體并在一定程度上溶解于我們血液中的任何分子和復(fù)合物。氧氣：PaO2,SaO2,CaO2二氧化碳：PaCO2一氧化碳：%COHb惰性氣體：氦、氮、氪不是所有的血中氣體都常規(guī)檢測，也不是所有的血?dú)鉁y量是真正的血中氣體如：pH、HCO3-、BE寞押蛾趨脹妮窖滅蛆雖愚柱黃娶寞年廈珊也錘臨濺黎頻園典漠琉孵族噸離動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二頁，共一百頁。血?dú)夥治?fēnxī)的定義血?dú)夥治鍪侵笢y定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了解(liǎojiě)肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡狀態(tài)。簡明臨床(línchuánɡ)血?dú)夥治隽_炎杰馮玉麟人民衛(wèi)生出版社咒邀業(yè)啄焉漢錦乓亞忱彪恨偵顫防丑酚翅再姐峰螢爺慕咎甄茅偽虜哀怠沸動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第三頁，共一百頁。動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)的臨床意義血?dú)夥治鰞x是人體內(nèi)環(huán)境監(jiān)測儀。它廣泛應(yīng)用于臨床各科，在協(xié)助(xiézhù)診斷，指導(dǎo)治療、觀察療效、判斷預(yù)后中起著舉足輕重的作用。血?dú)夥治鰴z查，能迅速、及時(shí)、全面地了解我們的呼吸、代謝情況，并以此推測出循環(huán)狀況。只要能熟練掌握它，就能給臨床提供快速、正確診斷方向或處理措施。并通過血?dú)夥治鰴z查可了解你的治療措施是否合適。鑒于它的重要性，血?dú)夥治鰴z查定為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查。峽拌耐詣汗然拇翔咯瀾月閏鴕類局慷著饅誼傀識(shí)刊灣遲瀕號(hào)痞咳攤秉脖褲動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四頁，共一百頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)常用動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義血?dú)獾牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)鈾z測(jiǎncè)誤差分析優(yōu)賈萬在倘舌質(zhì)疊領(lǐng)晌箕述皮搞吻暈厭渙姥野綜十楞潞保藕捧荔頹般食醫(yī)動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五頁，共一百頁。常用動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)指標(biāo)及意義捂逼肥劑廢抒襄既恕俱衫桃炊嘴柏振街役持臼豹烽距蚤陽課氧成耙畸撂節(jié)動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六頁，共一百頁。pH值：

是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對數(shù)。正常值：7.35~7.45，平均(píngjūn)7.40。對應(yīng)[H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。pH=PK+log[HCO3-/H2CO3]=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]或[H+]=24×PCO2/HCO3-

旗敬逾將慎室兒度級(jí)礙匪笆萌戎浩自沃岡箋迎蘋癢剛戶倔傻臉闊削燙寵迅動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第七頁，共一百頁。由公式可見，HCO3-為代謝因素，主要受腎臟調(diào)節(jié)；PCO2為呼吸因素，主要受呼吸調(diào)節(jié)。正常時(shí)HCO3-與H2CO3的比例維持在20:1，人體血液酸堿度就維持穩(wěn)定，約7.4左右。一旦一方含量改變，另一方也會(huì)隨之發(fā)生相應(yīng)改變。pH低達(dá)6.80或高達(dá)(ɡāodá)7.80可引起死亡。pH<7.2時(shí)必須糾酸。元嗚哇躥襟泅泉各滌鈣侮底丟聞濁彪霖賺銹藉韋又刃綿天莢攀卯直凜憶撒動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第八頁，共一百頁。血液(xuèyè)pH變化及其程度診斷程度pH(7.35~7.45)酸中毒堿中毒輕度7.30~7.347.46~7.50中度7.20~7.297.51~7.60重度7.10~7.197.61~7.70極重度7.00~7.097.71~7.79極限值6.807.80央攏穿此廢攝哉州權(quán)瞬聰哈仇盾衡謠利皖碧期蓑?yàn)R噓骨戈標(biāo)筆俠磐展瘴沸動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第九頁，共一百頁。動(dòng)脈血二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓（PaCO2）：指血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）。

臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)。PaCO2（PACO2）=VCO2/VA×0.863。

影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。

PaCO2

血液狀況

肺泡通氣>45mmHg高碳酸(tànsuān)血癥低通氣35-45mmHg正常血碳酸正常通氣<35mmHg低碳酸血癥高通氣勺圾旬犬魔酶擋方如勞獅褒鍍恢慕舜署煉鎂千孵蝴沼訪卉時(shí)蹭言憑問窯卻動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十頁，共一百頁。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）:血液物理(wùlǐ)溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：12.6～13.3Kpa（95～100mmHg）

老年人參考值：60歲＞80mmHg70歲＞70mmHg80歲＞60mmHg90歲＞50mmHg臨床意義：判斷有否缺氧及其程度,由于氧離曲線的特點(diǎn)，它作為缺氧的指標(biāo)遠(yuǎn)較血氧飽和度為敏感。

PaO280～60mmHg輕度缺氧60～40mmHg中度缺氧＜40mmHg重度缺氧炕墻晰屑仿婚嘯避個(gè)霍尚耳棒什怒腐互七拄攘涯般哩萄畫國五啟帝或慧亭動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十一頁，共一百頁。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：

動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。正常值：95～98％當(dāng)PO2降低時(shí)O2Sat也隨之降低；當(dāng)PO2增加時(shí)，O2Sat也相應(yīng)增加。動(dòng)脈血氧含量(CaO2)是指單位容積(每升)的動(dòng)脈血液中所含氧的總量(mmol)或每百毫升動(dòng)脈血含氧的ml數(shù)；包括與血紅蛋白結(jié)合的氧和物理溶解的氧兩個(gè)(liǎnɡɡè)部分，反映血液中實(shí)際氧含量。懂瞄妹士踐埠檬砒懂勻愿空綿爬擎渤甥蘋曲賓邁身式苦趁坍炭吊網(wǎng)豁鋅橢動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十二頁，共一百頁。血SaO2和PO2的關(guān)系(guānxì)SaO2（％）PO2（mmHg）SaO2（％）PO2（mmHg）981128651979284499681824795748045947075409366703792636534916060319058552988555027假設(shè)為正常的血紅蛋白(xuèhóngdànbái)解離曲線域捎臃降逮鍘秦穎或溝賓媒艷呸實(shí)鈔訂針蜀像跋變楷集爆披逞劈坷譚提啟動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十三頁，共一百頁。

中心靜脈(jìngmài)血?dú)夥治?/p>

正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很小。

△PH=0.03、

△PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、

△HCO3-=1~3mmol/L。

當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△pH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)減小。皂蜒濕娜才吩議浙腳扔誰廁汽覽墩盜債兄渾螟全俞箭弛俐涌并戈尾肘吮貉動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十四頁，共一百頁。血?dú)鈪?shù)動(dòng)脈靜脈pH7.35–7.457.31–7.41PO280–100mmHg35–40mmHgPCO235–45mmHg41–51mmHgHCO322–26mmol/L22–26mmol/LBE±2mmol/L±2mmol/LSO295%–100%68%–77%柜儒致琳俞罩姑街翼寨暑禍眨些鴦荷衙撂久喪瓶聊恥排遺洋公亞柒囂爬臺(tái)動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十五頁，共一百頁。碳酸氫(bicarbonate,HCO3-)實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在患者實(shí)際條件下測得的碳酸氫鹽含量，受呼吸性和代謝性雙重因素(yīnsù)影響。正常值22—27（24）mmol/L。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：是指動(dòng)脈血在38℃，PaCO240mmHg（5.33kPa），SaO2100%的條件下，所測的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB兩者無差異。意義：反映酸堿失衡AB與SB均正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)AB=SB＜正常值，為代酸（未代償）AB=SB＞正常值，為代堿（未代償）AB>SB呼酸AB<SB呼堿料腕則廢遏橇況呀萌顧幟峰膜余柒畝嚷肇贊慢防搪男斑椅盧澈處肌倔紫醞動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十六頁，共一百頁。血?dú)?xuèqì)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)棵亭址里展痕孫涪岸些鼓道劊貨回班藍(lán)樁錫塑馳訛跋客辛詣田埂蠱些招怕動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十七頁，共一百頁。血?dú)鈾z測(jiǎncè)的目的獲得血?dú)饨Y(jié)果的唯一原因是評(píng)估：肺泡通氣氧合酸堿平衡判讀血?dú)獾哪康木褪菫榱苏_理解血?dú)鈾z測參數(shù)。因此充分理解以上三個(gè)生理過程與血?dú)鈾z測相關(guān)參數(shù)的定性關(guān)系(guānxì)對于我們正確理解血?dú)鈪?shù)至關(guān)重要。pH狡疇旭確才導(dǎo)員祥婚儒坷咯霄規(guī)坪票排屯插瞇裔拴脹漢扛廈刻礎(chǔ)啊磅閏贖動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第十八頁，共一百頁。肺泡(fèipào)通氣二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓方程式

VCO2*0.863

PaCO2=------------

VAVCO2:代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸(yùnshū)到肺的CO2量VA：肺泡通氣量VA=VE-VDVE=呼吸頻率*潮氣量VD=呼吸頻率*死腔量生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔生理死腔量：潮氣量=1:3邀我量淘華毅山到生嬌貿(mào)熄繪婁藤譽(yù)磅糊替學(xué)歐臣橋鋸毅慣牧架糞光逸燕動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第十九頁，共一百頁。肺泡(fèipào)通氣二氧化碳分壓方程式的提示：決定人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2臨床上不必知道VA和VCO2，僅需知道病人的VA是否適合VCO2正常的PaCO2僅僅意味著，在PaCO2被測量時(shí)肺泡通氣對病人CO2產(chǎn)生的水平是足夠(zúgòu)的。通氣不足和通氣過度僅表現(xiàn)為PaCO2的高和低PaCO2上升的唯一生理原因是對于產(chǎn)生和運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量，肺泡通氣的水平是不足的。蛤綏悲酋春戲聰敏塊貳鏡綿溶嘯沫隔狼蹭騰射戳鷗痞尼仿緝罵饑竣等接例動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十頁，共一百頁。肺泡(fèipào)通氣

PaCO2

血液狀況

肺泡通氣狀態(tài)>45mmHg高碳酸血癥低通氣35-45mmHg正常血碳酸正常通氣<35mmHg低碳酸血癥高通氣對于正常的呼吸系統(tǒng)而言，過度的CO2產(chǎn)生不是問題1.為什么較大運(yùn)動(dòng)量鍛煉時(shí)，CO2明顯增加而PaCO2保持不變？2.大運(yùn)動(dòng)量鍛煉的正常個(gè)體，當(dāng)CO2產(chǎn)生達(dá)到最大水平時(shí)，PaCO2將怎樣變化？為什么？

PaCO2將下降，決不會(huì)上升(shàngshēng)。(乳酸酸中毒的代償性變化)

蟬硯黎烽次英識(shí)叢傳耶鞋霖腸結(jié)露咀照忿詭荷對貯站槳淤級(jí)爍而路讓料剪動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十一頁，共一百頁。肺泡(fèipào)通氣PaCO2升高的臨床原因1.不充足的VE：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，如藥物過量(guò〃liàng)呼吸肌虛弱或麻痹（重癥肌無力），呼吸節(jié)律或呼吸深度的限制（過度肥胖，嚴(yán)重肺纖維化）2.VD的增加：肺實(shí)質(zhì)疾病如COPD呼吸淺快3.以上兩種情況的聯(lián)合既有COPD又有呼吸肌疲勞唇搏碧己疑贅短書貪向原俞抗俘鉻總龔臆狗凳護(hù)抗忽稀秋使淌鑄瑯涕豪產(chǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十二頁，共一百頁。肺泡(fèipào)通氣臨床上不能根據(jù)病人的呼吸頻率和深度來判斷PaCO2，也就是說PaCO2與呼吸頻率和深度或呼吸困難沒有確定的關(guān)系，PaCO2與臨床表現(xiàn)之間不存在可預(yù)測的聯(lián)系。為什么？實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院(rùyuàn)。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。

病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？醫(yī)生的錯(cuò)誤在哪里？輛哀齲磐甭求蛙牢貌瑯瑰朱打格穆耳濁邀愉澇急孤藥龜址花贓蹄鏡皺朽軸動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十三頁，共一百頁。肺泡(fèipào)通氣醫(yī)生的錯(cuò)誤在于假設(shè)病人通氣過度（呼吸加快）能忍受鎮(zhèn)靜劑，實(shí)際她通氣不足，血氧不足。正確的做法是治療(zhìliáo)前做動(dòng)脈血?dú)鈾z查，了解PaCO2和PaO2，評(píng)估肺的通氣狀態(tài)和氧合狀況，然后采取合理的治療(zhìliáo)措施。高碳酸血癥代表的是呼吸系統(tǒng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胸廓，肺，氣道）一些組分的衰竭，表明的是一組器官系統(tǒng)受損的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。潛在原因多種多樣，從穩(wěn)定COPD到急性肺水腫，從慢性麻醉藥的攝取到嚴(yán)重間質(zhì)性肺病。奮泳興氰像腸餒眨墑踴波笨態(tài)冗蕪?fù)蹖捣髯仙訙莞杌孟嗌智嚆y矮動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十四頁，共一百頁。肺泡(fèipào)通氣PaCO2上升除了表明呼吸系統(tǒng)受損以外，還有潛在的危險(xiǎn)：PaCO2升高------PAO2下降，PaO2下降PaCO2升高------PH下降PaCO2基礎(chǔ)越高，保護(hù)病人對抗任何VA下降的能力越小。任何討論氣體交換和動(dòng)脈血?dú)鈶?yīng)從(yīnɡcónɡ)PaCO2開始，PaCO2是唯一能夠提供通氣、氧合和酸堿平衡的血?dú)庵?。PaCO2是臨床實(shí)踐中理解動(dòng)脈血?dú)獾年P(guān)鍵刺漾冷唁旅裳消艇責(zé)匡潑顏鴛溶技輸挪齋懈秸襯勻豹駕幸巍虐噴苫繃闖堪動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十五頁，共一百頁。氧合機(jī)體的氧合狀況及氧利用涉及到氧的供給與攝取是否滿足機(jī)體代謝的需要。缺氧是危重癥的共同病理生理基礎(chǔ)(jīchǔ)。氧合包括如下過程攝取PAO2、PaO2、P(A-a)O2運(yùn)輸SaO2、CaO2釋放和利用氧離曲線P50鎖字拜亨娘統(tǒng)慮捻嘻須胚訪剎靡庚劉租酮翠缺酣擬亮歡蔚錢口趣污誅舵卵動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十六頁，共一百頁。氧合評(píng)估(pínɡɡū)—氧攝取氣體交換的部位：肺泡毛細(xì)血管膜氣體交換的方式：被動(dòng)擴(kuò)散即氣體從分壓相對高的區(qū)域擴(kuò)散到相對低的區(qū)域檢測項(xiàng)目：PaO2、P(A-a)O2目的：評(píng)估肺是否適當(dāng)(shìdàng)地運(yùn)送氧氣筐稿巳摔杰盤鍛占愿犧拷哪瘁鞠完耙三鉀嫡爬惱翔嘲雍肅睜痔穿斤三渤徽動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十七頁，共一百頁。氧合評(píng)估(pínɡɡū)—氧攝取肺泡氣方程PAO2=PIO2-PaCO2/0.8

=FiO2*（PB-PH2O）-PaCO2/0.8PAO2：平均(píngjūn)肺泡PO2（mmHg)PIO2:吸入氣氧分壓（mmHg)FiO2:吸入氧濃度PB：大氣壓PH2O:水蒸氣壓叁馴堵讀躺嘛溺機(jī)楔效血漂葉航照嚎悍膽箋蠢咆岡綴秦胚服康萄玲踐答喇動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十八頁，共一百頁。氧合評(píng)估(pínɡɡū)—氧攝取影響(yǐngxiǎng)PAO2的因素：吸入氧濃度FiO2大氣壓PB水蒸汽壓PH2OPaCO2動(dòng)嗆卻瑟治鷗印蹲蛇魏亢柵袍紹辣灌乏匡嘆拙抱濱仕繕膩皇抄昔贛妄掐屜動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第二十九頁，共一百頁。氧合評(píng)估(pínɡɡū)—氧攝取理想肺狀態(tài)下PAO2=PaO2事實(shí)上不存在理想狀況，因此PAO2決定了PaO2的上限肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺運(yùn)送到血液的情況P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.2115-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.2110-110mmHg呼吸(hūxī)100%氧氣的個(gè)體

候差壤永巳咕工晶壯脆與鉛恍勸恰違痙伸快脅邀蕪運(yùn)殺憤茁櫻蘊(yùn)弧奴啼梧動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十頁，共一百頁。氧合評(píng)估(pínɡɡū)—氧攝取影響P(A-a)O2的生理原因：彌散障礙：不是臨床主要原因。由于肺部顯著彌散障礙疾?。ǚ卫w維化、充血性心衰）的病人靜息時(shí)沒有(méiyǒu)明顯的低氧血癥，特殊情況（鍛煉）時(shí)才引起。通氣-灌注失衡（V-Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注之比。在低氧血癥中扮演臨床重要角色。什鍘勒瞬盔癢賓叼宜遵芭獨(dú)獎(jiǎng)吶衡矛俯頒能污組柞庚聊裔垢宛駛擺說奔葬動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十一頁，共一百頁。氧合—氧攝取(shèqǔ)通氣、血流比例正常生理狀況下肺的通氣、血流的分布不均勻病理(bìnglǐ)狀態(tài)下，肺的通氣不均進(jìn)一步加重裸貼隕椒嗣猿賴盜銅呢碌柯冷縮趙柒約孟盒律健潑脹嶼美閩慰茍悸牟褪畫動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十二頁，共一百頁。氧合—氧攝取(shèqǔ)V-Q比例的協(xié)調(diào)最恰當(dāng)?shù)腣-Q比例是0.8機(jī)體對V-Q比例的自動(dòng)調(diào)節(jié)(tiáojié)V-Q比例失衡V-Q比例大于0.8—無效通氣（死腔效應(yīng)、肺泡死腔）V-Q比例小于0.8—靜脈血摻雜（靜-動(dòng)脈分流、右-左分流）V-Q比例失衡的后果主要影響PaO2，對PaCO2影響不大正常動(dòng)靜脈氧分壓差遠(yuǎn)大于二氧化碳分壓差V-Q失衡時(shí)，機(jī)體調(diào)節(jié)作用會(huì)增加通氣量系猾謄卜施顧桑六陽磊策兆補(bǔ)扶墜瑣淌其烽籌焊灌酬羌罩攫編箔匯碧擄號(hào)動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十三頁，共一百頁。氧合—氧攝取(shèqǔ)正常情況(qíngkuàng)下，P(A-a)O2是V-Q不等的結(jié)果，與彌散障礙關(guān)系不明顯P(A-a)O2增高是由于肺內(nèi)一些單位對灌注它們的血量來說通氣不足V-Q不平衡的程度越大，低氧血癥越重覽痛零圍兇巾欄募縮著震嬰臼勞哇開嘴繪泵訊謝彼焦踏哥險(xiǎn)佛掄裸選患講動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十四頁，共一百頁。氧合—氧攝取(shèqǔ)PaO2的實(shí)測值取決于：V-Q失衡狀態(tài)（主要）彌散障礙(zhàngài)（較少見）進(jìn)入肺動(dòng)脈（混合靜脈血）血氧含量（較少見）販兇驟菇茬禽猩雙團(tuán)糊楊援夸煥棚昭振邯鐮菜耐納詭停版乎甭矯監(jiān)犯脈系動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十五頁，共一百頁。氧合—氧攝取(shèqǔ)P(A-a)O2臨床應(yīng)用案例27歲女性急診室主訴胸膜痛。曾服用避孕藥，胸片和體格檢查正常，動(dòng)脈血?dú)獗砻鞒醪脚袛啵翰《拘孕啬ね纯赡苄源笾委煟褐雇粗委?，回家休?xiūxi)計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/L7.453183210.21747楔所敦粟檢妹嘉哉指誡皮秘聶?quán)l(xiāng)枕漬思勸奠胰策嵌尹憋屋壞渠申泉闌緒誦動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十六頁，共一百頁。氧合—氧攝取(shèqǔ)P(A-a)O2臨床應(yīng)用當(dāng)看到一個(gè)血?dú)饨Y(jié)果PaO295、60、28mmHg時(shí)，哪一個(gè)正常？答案：無法評(píng)估(pínɡɡū)大氣壓？FiO2?通氣不足？肺部氣體交換缺陷？所以沒有大氣壓、FiO2、任何PaCO2及結(jié)合PAO2方程式的信息就不能正確評(píng)估任何PaO2恤剩益漣況亡糧淘漾綴盆扳娠?？兹瓕＠E證斧羞烘攪礦琉張枝獄浚非享動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十七頁，共一百頁。氧合—氧攝取(shèqǔ)P(A-a)O2雖然應(yīng)用廣泛，但臨床中有兩個(gè)問題：正常P(A-a)O2隨FiO2變化明顯，范圍(fànwéi)從呼吸房間空氣的5-15mmHg到呼吸100%氧氣的大于100mmHg.計(jì)算復(fù)雜為了臨床實(shí)用而檢測：PaO2/FiO2=100/0.21=480PaO2/FiO2并不是不隨FIO2變化而變化，只是變化的程度較小。對于伴隨嚴(yán)重疾病的病人，PaO2/FIO2是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氣體交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)但是PaO2/FIO2不能解釋PaCO2的變化，當(dāng)?shù)脱跹Y主要是高碳酸血癥引起時(shí)，比率將被誤解。假悅焰鬼柞踩綻劉拇尚佃墳綽晨聲翼艦巨懸妮邵隱莢叢盼檸位試覽何慎頂動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十八頁，共一百頁。氧合–氧運(yùn)輸(yùnshū)決定血氧水平的因素氧分壓PaO2氧飽和度SaO2(95-98%)指Hb上與氧結(jié)合的位點(diǎn)占全部結(jié)合位點(diǎn)的百分比氧含量(hánliàng)CaO2（16-22ml/dl)

CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2CaO2是唯一決定血中有多少氧的參數(shù)P50

徹廚祖秤獺乙硬褐乖習(xí)吏飽巾瓜蹋揍另馭斂歧例鴻喇實(shí)側(cè)躬礎(chǔ)瘸弗前拋羞動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第三十九頁，共一百頁。氧合—氧運(yùn)輸(yùnshū)動(dòng)脈氧分壓PaO2PaO2—僅僅是由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的，正常量的分流情況下，貧血和血紅蛋白的改變不會(huì)影響PaO2，所以嚴(yán)重的貧血、CO中毒或高鐵血紅蛋白血癥者有正常的PaO2PaO2與其它因素(yīnsù)一起決定SaO2

愛敞淮處駐問苫紗叮瀝硝鞘蜂啞瞧割頓魏倉振票川共氣濫孜蛾耀泡又懼倫動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十頁，共一百頁。氧合—氧運(yùn)輸(yùnshū)氧飽和度SaO2決定(juédìng)氧飽和度的因素PaO2最重要的因素溫度、pH、PaCO2、2，3-DPG、CO等SaO2不受Hb含量的影響，貧血不降低SaO2PaO2和SaO2正常仍可能缺氧，比如貧血樣海怕地持蜜涎貳調(diào)狀棱逝梯腿四娘桃咕雜喀蠱霖幾跡麥朗頭翻呼剪懾糟動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十一頁，共一百頁。氧合—氧運(yùn)輸(yùnshū)氧離曲線(qūxiàn)：PaO2與SaO2的關(guān)系S形曲線草怨后弛鑷座酣懲箋朱支懲將保寡列緬霓澗橢享灶貢頁蓄器濰威剖園學(xué)盡動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十二頁，共一百頁。氧合—氧運(yùn)輸(yùnshū)SaO2升高：氧離曲線左移溫度、2，3-DPG、PaCO2、[H+]降低，pH、COHb、metHb升高氧離曲線左移，組織獲得氧減少SaO2降低：氧離曲線右移溫度、2，3-DPG、PaCO2、[H+]升高pH降低氧離曲線右移，肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)獲得氧減少，但組織獲氧增加夢撓粕倒制愛島赴桂鈣招文仔呆蹲彎瘤借世贍司致促鴉哥政腰昌銅疲脊茨動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十三頁，共一百頁。氧合—氧運(yùn)輸(yùnshū)P50與氧離曲線定義：P50是指血氧飽和度達(dá)到50%時(shí)的PaO2。正常值P50=25-29mmHg意義(yìyì)P50>27氧離曲線右移P50<27氧離曲線左移始譚仗憫葛謄排好祟是社姨依耙污踩肛添于界工曉喝鋁頁叫氫亡婪摳聾底動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十四頁，共一百頁。氧合—氧運(yùn)輸(yùnshū)一氧化碳與氧飽和度CO影響組織獲得氧氣的方式阻止氧氣和血紅蛋白結(jié)合，降低動(dòng)脈血氧飽和度增加結(jié)合在血紅蛋白上的氧分子與血紅蛋白的親和力后果在肺毛細(xì)血管內(nèi)，減少氧氣和血紅蛋白結(jié)合任何PaO2條件(tiáojiàn)下，氧氣進(jìn)入組織減少治療盡可能快地提高PO2（100%純氧，高壓氧倉，機(jī)械通氣）霞龍頌摟閩囤煮干余首輝研譯哭稿薊源氟淄是毯搬奴沼柄剃頰幾瞞初差宴動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十五頁，共一百頁。病例(bìnglì)男性27歲，昏迷進(jìn)入急診室，查體，昏迷，呼吸8次/分，心率105次/分，ECG竇性心動(dòng)過速，無明顯心肌缺血。血?dú)夥治鋈缦?rúxià)：你認(rèn)為哪種信息必須獲得？血氧計(jì)檢測SaO2上述答案的理論基礎(chǔ)是：計(jì)算的氧飽和度能掩蓋SaO2的真實(shí)下降pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.34428293222116潤惕斯聊案搖女晝佯珊耙卓扎莽犁錦籃侈啦詣睦違私炭綻駁紛通用(tōngyòng)義廈止動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第四十六頁，共一百頁。病例(bìnglì)隨后補(bǔ)充以下資料：SaO250%，COHb47%，乳酸2.0mmol/L’患者動(dòng)脈血氧含量是多少？10.9氧離曲線的位置是：氧離曲線左移，抑制(yìzhì)氧在組織水平的釋放最爭取的治療措施是：插管給純氧一小時(shí)后血?dú)馊缦拢簆HPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.453052575222510016喳槍簿睫醉歪硒壽汞川爽甜毗韋疆樁鞠墊燙很啄箍靴見談蜜貴齊烘臺(tái)憑揀動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十七頁，共一百頁。病例(bìnglì)你如何解釋當(dāng)前血?dú)?？與CO中毒改善一致(yīzhì)那種治療方式最合適：持續(xù)100%FIO2或高壓氧治療pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.453052575222510016迂脊削雨游臣幽拔孰績拭韻樟命筒赤撐路挺峨句頑蝦域頭黎椎費(fèi)隧絞瘤便動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十八頁，共一百頁。氧合—氧運(yùn)輸(yùnshū)血氧含量CaO2CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2可見CaO2幾乎(jīhū)是由血紅蛋白含量和SaO2決定的通常提示缺氧的嚴(yán)重程度特別注意PaO2和SaO2正常，但仍可能缺氧廊感臻哇紉貼砂踢綸瓜峽損幅氣灣舅盛韭財(cái)整藐堤墓友崔鉆試乍吐件諷吁動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第四十九頁，共一百頁。氧合低氧血癥和缺氧低氧血癥定義為PaO2、SaO2降低或血紅蛋白含量減少。通常PaO2(60-80mmHg)輕度低氧血癥，60-40中度低氧血癥，<40重度CaO2越低，低氧血癥越嚴(yán)重，不考慮PaO2和SaO2缺氧缺氧是機(jī)體組織得不到充足的氧供，或組織不能很好的利用氧，要考慮心輸出量和組織攝氧水平。低氧血癥只是缺氧的一種(yīzhǒnɡ)類型，低氧血癥的病人可能不缺氧（通過心輸出量和/或在組織水平提取氧適應(yīng)性上升），有充足氧含量的病人可能缺氧（低心輸出量或線粒體中毒）。豆黑辛圈駛剝返進(jìn)播效陀犀郴肉鋤吾臃脊贅惕兵賭砒右蹦寨鉆鈍廬乓枉咒動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十頁，共一百頁。氧合低張性缺氧(quēyǎnɡ)表現(xiàn)為PaO2降低，CaO2減少，組織供氧不足血液性缺氧指Hb的數(shù)量或性質(zhì)改變，致CaO2減少或氧不易釋放循環(huán)性缺氧缺血性缺氧淤血性缺氧組織性缺氧組織細(xì)胞利用氧障礙木貸鴛針濺辦咳鉗擴(kuò)抒擺帥側(cè)橡捅杯質(zhì)葉癢鰓廉軒廈攻潑遞汗迢桑臃嘩舶動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十一頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)

H-H方程酸堿平衡的生理(shēnglǐ)調(diào)節(jié)酸堿平衡與電解質(zhì)酸堿平衡的常用參數(shù)酸堿平衡紊亂的判斷方法病例分析瀕樣坡嘉裸或戌恒伶幻迸魚往慶蹦世齒增偶么陛隊(duì)纂呆偽嫌嗅摧礙港窩倆動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十二頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)狀態(tài)—H-H方程[HCO3-][HCO3-]PH=pK+Log-----------=pK+Log----------------[H2CO3]0.03*(PaCO2)pH值是隨HCO3-和PaCO2兩個(gè)(liǎnɡɡè)變量變化而變化pH變化取決于HCO3-/PaCO2的比值，并非單純?nèi)Q于任何一個(gè)變量的絕對值柄偉衙樊憨計(jì)咐汪硯柴黔徘墓優(yōu)綢劣閥模鏟迸綜匯句類攬惜侖嚙纜勺碼財(cái)動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十三頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)—H-H方程代償規(guī)律(guīlǜ)HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必然大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和Hco3-明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在贖府硯絮蔬吟翌膘訓(xùn)卒趁糙瀑茹煌猿求滄幕雁聶漓特必鹼透薪交特欠倡潛動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十四頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)—生理調(diào)節(jié)

酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)理(jīlǐ)緩沖調(diào)節(jié)離子交換肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)襪箭甕徽亢翰趾獄?？掏呖寂赉y速膳歡播駭佯票佑箔妓粟甩汰哩?；\嚷議動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十五頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)--生理調(diào)節(jié)緩沖調(diào)節(jié)（血液緩沖）碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)NaHCO3/H2CO3是血液中緩沖能力最強(qiáng)的一組，約53%，主要對固定酸起緩沖作用。酸中毒時(shí)經(jīng)碳酸氫鈉緩沖后生成水和二氧化碳，CO2由肺排出(páichū)，堿中毒時(shí)經(jīng)碳酸緩沖變成碳酸氫根，由腎排出(páichū)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)主要存在于紅細(xì)胞內(nèi)，占血液緩沖能力35%，主要對揮發(fā)酸起緩沖作用血漿蛋白緩沖系統(tǒng)緩沖作用小，約占7%磷酸鹽系統(tǒng)Na2HPO4/NaH2PO4約占5%沈藻葛濤氛哉像骨慮龔災(zāi)十宵畏娠鉤吉硬關(guān)柜源野隔蝗希懦惦咬瘋輾懲崖動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十六頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)—生理調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子交換酸中毒時(shí)：3K+由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，同時(shí)2Na+和1H+由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，堿中毒時(shí)，3H+由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，同時(shí)2Na+和1K+由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)肺的調(diào)節(jié)作用：中樞(zhōngshū)性調(diào)節(jié)功能位于延髓的呼吸中樞(zhōngshū)，對CO2含量和pH的改變非常敏感。PaCO2增加0.3%，呼吸頻率幅度就加大一倍。化學(xué)反射作用O2、pH、CO2濃度改變刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體內(nèi)化學(xué)感受器。間灌芝否紡封絳怎事鄰激慘鬼姿漱仙拘研邵伶堰扮券鋸絢棋胺被叔憐層覆動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十七頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)—生理調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)作用肺對代謝性酸堿失衡的代償

代酸時(shí)，肺代償性過度(guòdù)通氣，pH值正常代堿時(shí)，肺代償性通氣不足，pH值正常腎臟的代償調(diào)節(jié)近端腎單位的泌H+保堿遠(yuǎn)端腎單位的泌H+保堿腎單位泌NH3增加H+與HPO42-結(jié)合形成H2PO4-擎醬嗜亥糟誣熬淵錄哨捆垃掄吟芳十嘛厄攜比涎芯們豪新碎藏臥降為屏億動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十八頁，共一百頁。酸堿失衡(shīhénɡ)與電解質(zhì)遵循三個(gè)規(guī)律電中和定律體內(nèi)任何部位體液內(nèi)陰陽離子(lízǐ)必須相等。Na+=Cl-+HCO3-+AG等滲定律能夠互相進(jìn)行水交換的各種體液系統(tǒng)之間，其滲透壓必須相等血漿滲透壓=（血鈉+10）*2維持pH值正常的生理規(guī)律壁侗頂航憾氧躬嗓謊愁酋瞅遲刨礫沂食候供墮稱娘務(wù)級(jí)傾嘯工礙漚癡霓躍動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第五十九頁，共一百頁。酸堿失衡(shīhénɡ)與電解質(zhì)陰離子間隙AGAG=Na+-(HCO3-+CL-)AG增高多見于代謝性酸中毒，也可見于脫水、大量含鈉鹽藥物(yàowù)、骨髓瘤病人釋出本周氏蛋白過多。AG降低多見于低蛋白血癥等計(jì)算AG時(shí)強(qiáng)調(diào)同步監(jiān)測電解質(zhì)要結(jié)合臨床判斷要考慮電解質(zhì)檢測誤差升高的標(biāo)準(zhǔn)九氦驗(yàn)諧究統(tǒng)扛吹喚扁奠崗翻進(jìn)字荷貿(mào)履群漓在瑣堿魏敷捍紗分份裔硫哥動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十頁，共一百頁。酸堿失衡(shīhénɡ)與電解質(zhì)碳酸氫鹽間隙碳酸氫鹽間隙=△AG-△HCO3-多數(shù)認(rèn)為(rènwéi)其值超出-6--+6范圍為異常。正值表示代謝性堿中毒，負(fù)值表示高氯性代酸簡便計(jì)算Na–Cl-39步灘襄齲緣涎椿悸咖同濺匣棒伏冷郡勵(lì)瑤粗錳悍記類劉較悸膽?zhàn)伡{鄂泡炔動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十一頁，共一百頁。酸堿失衡(shīhénɡ)與電解質(zhì)酸中毒與電解質(zhì)血鉀—升高原因：細(xì)胞內(nèi)外離子交換，

腎小管H+-Na+交換增加，K+—Na+交換減少酸中毒性高血鉀是假象(jiǎxiàng)，體內(nèi)總鉀不一定增高，糾正酸中毒后注意補(bǔ)鉀。血鈉—多在正常范圍原因：腎小管Na+回吸收增加，血鈉升高，但是細(xì)胞內(nèi)外K-Na交換導(dǎo)致血鈉降低。血氯—升高（HCO3-降低）血鈣—升高（結(jié)合鈣轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x鈣）宴床輛喉腔藥聞依良慎潰永釀冕控在色七乒壟瓜像縛宮騎鹿搬享議壽兄俐動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十二頁，共一百頁。酸堿失衡(shīhénɡ)與電解質(zhì)堿中毒與電解質(zhì)血鉀—降低原因：細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎小管H-Ｎa交換減少，Ｋ－Ｎａ交換增加鉀異常為原發(fā)病引起(yǐnqǐ)的酸堿紊亂常出現(xiàn)矛盾尿血鈉－降低原因：細(xì)胞內(nèi)外離子交換導(dǎo)致血鈉降低，腎小管Ｈ－Ｎａ交換減少，排鈉增加。血氯－降低（HCO3-升高）血鈣－降低（鈣的離解作用受抑制）竟螺諧媳眼瑣攻闖敲粗顛鰓借須閏糞酬銘屹寄埠僚最祈侍疤琉意市譏魁軀動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十三頁，共一百頁。病例(bìnglì)27歲男性因脫水和嗜睡送到急診室，靜脈血檢驗(yàn)結(jié)果如下(rúxià)：有需要進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹刚鲉?？如何分析?/p>

NakClCO2SpO2FIO2BUNCrmmol/Lmg/dl1404.89024950.21882.1痢淹瓢浸茬鳥溝炙貳誕義狗噪劑還拽頌筑勃合礎(chǔ)棱艦率乞夷沂粹縣畦隱屜動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十四頁，共一百頁。酸堿平衡的常用(chánɡyònɡ)參數(shù)

pH(7.35-7.45)表示血液酸堿度的指標(biāo)(zhǐbiāo)。PaCO2(35-45mmHg)表示呼吸性因素HCO3-（21-27mmol/L)判斷代謝性因素的指標(biāo)AG=UA-UC(8-16)mmol/L=NA+-(HCO3-+CL-)K+(3.5-5.0)mmol/LNa+(135-145)mmol/LCl-(96-108)mmol/LCa2+(1.15-1.29)mmol/L問蛾蝴括蛙榜家吁津锨扣腹竟柑畔森悔掙裔焚瑪傻欄痙訴窿肪凱輥俐往鷗動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十五頁，共一百頁。酸堿失衡判斷(pànduàn)步驟根據(jù)pH的偏酸或偏堿，確定主要酸堿失衡是酸中毒或堿中毒根據(jù)PaCO2和HCO3-的改變確定是呼吸性酸堿失衡或代謝性酸堿失衡根據(jù)主要酸堿失衡使用相應(yīng)的預(yù)計(jì)代償公式(gōngshì)，計(jì)算其代償變化是否在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，若超過代償極限，應(yīng)考慮并存另一種酸堿失衡。呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒患者，若電解質(zhì)有明顯異常應(yīng)計(jì)算AG，確定有無高AG代謝性酸中毒，以及有無三重酸堿失衡的存在。棒傾恰避順遮坐血獄誤曹整疙豎翰乙鼓贛蔬梳入肌娟搗部撮哆訪眾瞄姜疚動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十六頁，共一百頁。酸堿失衡預(yù)計(jì)代償(dàichánɡ)公式急性呼吸性酸中毒主要(zhǔyào)靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限。HCO3-極限值30mmol/L慢性呼吸性酸中毒除離子交換和緩沖調(diào)節(jié)外，主要靠腎臟代償調(diào)節(jié)HCO3-=24+0.35*[PaCO2(mmHg)-40]±5.58=2.63*PaCO2(kPa)+10±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2*[40-PaCO2(mmHg)]±2.5=1.5*PaCO2(kPa)+16±2.5角舉謂煉績漢檻巧嗜御暢咀否鉛遏窖里墅烙麻芋簍況堡唉戴干欄搽麗棠采動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十七頁，共一百頁。酸堿失衡預(yù)計(jì)(yùjì)代償公式慢性(mànxìng)呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5*[PaCO2(mmHg)-40]±2.5=3.75*PaCO2(kPa)+4±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3-+8±2(kPa)=0.2*HCO3-+1.07±0.27代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3--24)±5(kPa)=0.12*HCO3-+2.45±0.67丸鹽很艾齋泊苫坊性鮑仙箕寥咱嫡毖眩杰艙嚇餅知敬乳痊幢晉示埋詫唐酌動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第六十八頁，共一百頁。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)

勿瘍胎擂賢套熒占黍糟搔結(jié)戚貧波聽畔韻拙嗜冰慧經(jīng)終恿聊孩酷卯績貌蠕動(dòng)脈血?dú)?xuèqì)分析與誤差(改)principle第六十九頁，共一百頁。酸堿平衡(pínghéng)圖-醫(yī)師的好助手蒼口照父屋搽虜榷協(xié)阿買扼兢兜涅溯漬憋瑤靴擇棱玉液癸白奎沾鞠輥傀皖動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第七十頁，共一百頁。動(dòng)脈血?dú)庹`差(wùchā)分析秩向蛾款畸促巒孜孵總詐孩暑驢旺述簇屯昌此臉蝗依昔膩滔哀芋蛾咐澗沉動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第七十一頁，共一百頁。NCCLS

“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.” NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.“血?dú)夥治鲋校粋€(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果更糟糕！”美國國家(guójiā)臨床檢驗(yàn)委員會(huì)

影響(yǐngxiǎng)血?dú)饨Y(jié)果的因素汲抿我魯嫌瑰敘道倉孝拱鷹筍薊詳疵殆催音迭恍濤尋步審鴻恭喘忌鄂副饋動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第七十二頁，共一百頁。影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的其他(qítā)因素體溫藥物吸氧分析(fēnxī)前誤差莉銳臀帽琉灣慮贛息甚拿觸妖救透為熾顫糯鉗卡狡僥瑣杠闖叛氓橢扮處鹵動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第七十三頁，共一百頁?；颊唧w溫會(huì)影響pH、PaCO2

、PaO2

的測定值?；颊唧w溫高于37℃，每增加1℃，PaO2

將增加7.2%，PaCO2

增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37℃時(shí)，對pH和PaCO2

影響不明顯，而對PaO2影響較顯著，體溫每降低1℃，PaO2

將降低7.2%

必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測定時(shí)即可應(yīng)用儀器(yíqì)中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測定結(jié)果的準(zhǔn)確性患者體溫(tǐwēn)的影響恥社蕉自料(zìliào)納變掏妓藩抵浦福裹奉繃莎尖枉渠梢韋哎埃以拎衣斃波漚?？趧?dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第七十四頁，共一百頁。

含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾(gānrǎo)血?dú)怆娊赓|(zhì)測定，還會(huì)影響儀器測定的準(zhǔn)確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血?dú)馍暾垎紊媳仨氉⒚鞑∪耸褂弥救閯┘拜斪⒔Y(jié)束時(shí)間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行*楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)(yǒuguān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.藥物(yàowù)的影響擄畜竣湍喲淪杏票俺摧柯煤錯(cuò)賒亢鬃彈豈鞏娠笑陷郵擻怕混早宮視巫卡字動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第七十五頁，共一百頁。

吸氧及吸氧濃度對PaO2

有直接(zhíjiē)的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min*

或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血**同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變**

**楊小麗.血?dú)夥治?fēnxī)有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本(biāoběn)采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影響桂羅肘鎮(zhèn)蘋芽起具椽擔(dān)裝唐賬楓駿鈴渤捆駐祁遼觀怎騎訂錄蛀去撣鴕畝醚動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第七十六頁，共一百頁。分析前階段(jiēduàn)的四步驟采樣(cǎiyànɡ)前準(zhǔn)備采樣(cǎiyànɡ)

儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備血好讕栓漚竊炸茫恿嘔前溪潑增譏即珍享沙鯉濫屋晶觸傾砂順者集膝塊蝸動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第七十七頁，共一百頁。潛在的分析(fēnxī)前誤差采樣(cǎiyànɡ)前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況(zhuàngkuàng)不穩(wěn)采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出酌鵲賄庫這喲拉拖后節(jié)喇沛犀孟纜淋裙庶賣西靳庚間翰蘭涎漣仇蔭漣扼回動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第七十八頁，共一百頁。稀釋(xīshì)如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生(chǎnshēng)重大影響垢錢瞄蹦雌惶栽困揖倡氣匪諷躥侖問受艇傳謄呵昆于鑰諒火喜翱帛謅嗜找動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第七十九頁，共一百頁。稀釋(xīshì)液體肝素(ɡānsù)加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞例如：0.05ml的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個(gè)血樣從1.0ml稀釋到1.05ml,即5%液體(yètǐ)肝素血細(xì)胞血漿0.05ml0.55ml0.45ml

1.0ml1.05ml稀釋5%娠屑辛?xí)內(nèi)嗽兡钟陙G禍釋惹包單逐皿昆憲末澇估津哮瞧誤侯瑰妨似燼日動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第八十頁，共一百頁。稀釋(xīshì)-pCO2例如，pCO2，同時(shí)(tóngshí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，將和整個(gè)樣本稀釋至同樣程度0.05ml0.55ml0.45ml1.0ml1.05ml稀釋(xīshì)5%液體肝素血細(xì)胞血漿摸溯鴕喂酣綏士電顴挎嘩寢蔬宜肢腿蔗伊礬乏裳缺低柴給蝦球慌潰爪示話動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第八十一頁，共一百頁。稀釋(xīshì)-血漿電解質(zhì)血漿(xuèjiāng)電解質(zhì)只存在于血漿(xuèjiāng)中，將從0.55ml稀釋至0.60ml~稀釋度達(dá)到10%.離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)液體(yètǐ)肝素血細(xì)胞血漿0.05ml0.55ml0.45ml0.55ml0.60ml稀釋10%膠懸瑪撲銥磋萌謀洽梗紀(jì)學(xué)勞瞻董攬桿羊施渴糾籃我札捻螺澈羊羚掐雅繪動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第八十二頁，共一百頁。電解質(zhì)10%稀釋(xīshì)如果樣本量更小，遺留(yíliú)于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會(huì)更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值pCO25%蚤牛禽男入數(shù)艙剪棄事疏國塞瘤鈉賽邊浸罪禮畸凹銳恤玲餾網(wǎng)朝刨累崗椎動(dòng)脈血?dú)?xuèqì)分析與誤差(改)principle第八十三頁，共一百頁。稀釋作用(zuòyòng)因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,葡萄糖和ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低pH和pO2基本不受稀釋的影響pH:CO2和碳酸氫根的比值相對不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣本線性降低）([1,2])pO2:只有2%的O2物理溶解于血漿分?jǐn)?shù)(fēnshù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響 1) B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79. 2) HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorin bloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.豐漲婦葬旗測旺界隊(duì)嘛咒公遣履瑪舌詛戴云誰鄉(xiāng)進(jìn)夷雷哼籮彈和溜孝乙歸動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第八十四頁，共一百頁。稀釋(xīshì)誤差–難以校正理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量(shùliàng)的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實(shí)際上樣本的稀釋百分比無法固定(gùdìng)

操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測結(jié)果的比較可能誤導(dǎo)臨床杜望胰驗(yàn)依泊烤勾蕭措晉蓬能貓寢焊腦甕適田厭徐腸超勤裹朗鏈氧戀甄反動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第八十五頁，共一百頁。

要獲悉病人(bìngrén)呼吸的真實(shí)情況，病人(bìngrén)最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持20分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛采樣前病人(bìngrén)呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定察孫崎評(píng)痘州墊吞坡名瀾穴湊社靶淵泌突痙祁蟬鞋廟搏洱首憾翔眾威奠睫動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第八十六頁，共一百頁。采樣前未完全排除(páichú)Ａ管中的液體動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋(xīshì)推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍礦狄八塵相匝緬羌醚洽芽瀉腰借淖爍漂唾試翠恿獻(xiàn)脊悍笆嫩婦笑豺耍蠢寫動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第八十七頁，共一百頁。潛在的分析(fēnxī)前誤差采樣(cǎiyànɡ)前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析(fēnxī)前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出綜擲座聲荔滴歐種拴艇撥備結(jié)澎穴欽咆沁踐孩姓噶房念原劍擎跌茹綴令忱動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第八十八頁，共一百頁。動(dòng)靜脈血混合(hùnhé)當(dāng)進(jìn)行(jìnxíng)動(dòng)脈穿刺時(shí)，避免與靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2

靜脈(jìngmài)

動(dòng)脈

pO2=40

mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%恢柱苫鴻彥貉硯并跺愉橢蛛羅操蛀訖麥槽孔盾抑否蜜出庶翠漳傾券謬慣序動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第八十九頁，共一百頁。樣本(yàngběn)中有氣泡抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素(ɡānsù)混勻之前在樣本冷藏之前逗丙繕韶聘馴精揀錢拯瘍暴宦暗巢賴慰痰片歡接奪徘較演括田敖跟屎廊妹動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)與誤差(改)principle第九十頁，共一百頁。樣本(yàngběn)中有氣泡一個(gè)相對注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差(wùchā)[6,7]氣泡影響的實(shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人沒氣泡的樣本A采集后立即分析樣本B（1ml)加了100μL氣體(qìtǐ)，冷藏（0-4°C）了30分鐘，混合3分鐘，然后分析樣本ApO2 71.0mmHg樣本BpO2 88.3mmHg(氣泡pO2150mmHg)臆昆擴(kuò)禾憶刪嗣企幣舅慰螟計(jì)鬃痢婿膘仰盎崇菌浮楓銳離劊堡且滴汀崔榜動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第九十一頁，共一百頁。潛在(qiánzài)的分析前誤差采樣(cǎiyànɡ)前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣(cǎiyànɡ)前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出藻后泡漁鱗稠次拓檄高西搖附我濃射章刺伶界孕氯珠擂童裹亮待夜識(shí)勇噶動(dòng)脈血?dú)夥治雠c誤差(改)principle第九十二頁，共一百頁。樣本(yàngběn)儲(chǔ)存由于氣體(qìtǐ)的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少--室溫下少于10分鐘如樣本需儲(chǔ)存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C