經(jīng)皮椎體成形術(shù)的病歷討論

關(guān)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)的病歷討論第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五病史張三，女，70歲，于1月前提水桶時(shí)不慎跌倒，背部著地，覺腰背部疼痛，起坐及站立時(shí)疼痛劇烈，難以耐受，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)意識(shí)模糊，無(wú)惡心、嘔吐，未予正規(guī)治療，1月余來(lái)疼痛不能明顯緩解，為求診治，來(lái)我院就診，門診擬“腰痛”收住我科?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神可，胃納可，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯增減。3.專科檢查：查體：脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁輕壓痛，雙下肢無(wú)見放射痛，雙側(cè)腰椎旁肌稍緊張，輕壓痛。生命體征平穩(wěn)，心肺查體無(wú)特殊。4.腰椎MR提示“腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。多發(fā)胸腰椎壓縮骨折（大部分為陳舊性），其中T10椎體信號(hào)異常，急性壓縮性骨折？請(qǐng)結(jié)合臨床。L3/4-L5/S1椎間盤向后突出。副主任醫(yī)師:該患者有如下特點(diǎn)：1、目前診斷明確。2、實(shí)驗(yàn)室檢查完善，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌。3、輔助檢查完善。手術(shù)時(shí)機(jī)成熟，術(shù)前檢查無(wú)明顯麻醉手術(shù)禁忌癥，擬行T10椎體成形術(shù)。頸椎是C、胸椎是T、腰椎是L、骶骨S第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五脊柱解剖頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊脖子那圈就是頸椎，大致從脖子最突的那點(diǎn)往上；腰椎從屁股最低處，往上數(shù)5個(gè)棘突，這部分是腰椎；剩下的就是胸椎了；第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五脊椎結(jié)構(gòu)椎體椎弓根椎板上關(guān)節(jié)突棘突橫突椎孔第4頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五定義

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五手術(shù)方法簡(jiǎn)介

手術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下操作，患者取俯臥位，醫(yī)生首先對(duì)壓縮椎體進(jìn)行定位穿刺，從椎弓根或經(jīng)側(cè)后方肌肉群直接穿入椎體，經(jīng)雙向X線透視證實(shí)后，用壓力注射器將2～8mL骨水泥注入椎體內(nèi)，應(yīng)控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥過(guò)程中要在透視下嚴(yán)格監(jiān)視骨水泥泄漏情況，一旦有泄漏必須停止推注，上述操作完成后再觀察10～15min。經(jīng)X線透視證實(shí)無(wú)骨水泥外漏，檢查雙下肢感覺活動(dòng)好，遂拔出穿刺針，縫合小切口并加蓋無(wú)菌敷料后返回病房。第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五機(jī)理（一）、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度（二）、改變椎體穩(wěn)定性（三）、緩解脊柱疼痛第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五適應(yīng)癥及禁忌癥目前PVP絕大多數(shù)用于治療各種原因引起的椎體壓縮性骨折，常見原發(fā)疾病有：①骨質(zhì)疏松癥：由于60歲以上老年人半數(shù)以上存在不同程度骨質(zhì)疏松，近年P(guān)VP治療主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松引起的VCF；②轉(zhuǎn)移性腫瘤；③骨髓瘤；④侵襲性血管瘤；⑤外傷性VCF。值得注意的是，隨著人們對(duì)其臨床療效與并發(fā)癥的原因分析增多，許多作者提出了更加嚴(yán)格的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，其中Watts等在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上認(rèn)為選擇疼痛局限、明顯且經(jīng)X線、CT、MR證實(shí)為近期或進(jìn)展性VCF效果最佳。第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五適應(yīng)癥及禁忌癥一般認(rèn)為PVP無(wú)絕對(duì)禁忌癥，而相對(duì)的禁忌癥有：①椎體壓縮超過(guò)75%；②爆裂骨折或椎體后緣累及者；③成骨性轉(zhuǎn)移；④凝血功能障礙者；⑤嚴(yán)重心血管疾病或體質(zhì)過(guò)差不能耐受手術(shù)者。第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五

術(shù)式項(xiàng)目椎體成型術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)麻醉方式局麻（安全）全麻或腰麻（風(fēng)險(xiǎn)大）手術(shù)時(shí)間30--45分鐘2—3小時(shí)適應(yīng)癥廣泛(壓縮性骨折、血管瘤等)主要適用于骨折下床時(shí)間24--48h術(shù)后4周止痛起效時(shí)間術(shù)后即起效術(shù)后3天左右手術(shù)切口1—2cm12—16cm住院時(shí)間3—5天14—18天出血量5-10ml200-300ml第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五傳統(tǒng)手術(shù)切口12-16cmPVP手術(shù)切口1-2cm第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五體位擺放手術(shù)部位消毒定點(diǎn)穿刺第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五骨水泥穿刺器第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五手術(shù)過(guò)程示意圖第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五X-rayC

T第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五手術(shù)配合——術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合1、

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）

心理護(hù)理

手術(shù)病人均有不同程度的焦慮緊張心理。因此巡回護(hù)士術(shù)前一日到病房訪視病人，與病人及家屬溝通、交流，介紹手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式、手術(shù)體位及意義，介紹手術(shù)成功病例消除病人的緊張焦慮心理使之積極配合手術(shù)。

（2）器械和物品準(zhǔn)備

普通器械，骨水泥全套用品體位墊第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五2

）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

C臂機(jī)3

）術(shù)前迎接

術(shù)前由護(hù)工到病房將病人用平車接入手術(shù)室，途中注意保暖，避免碰撞。巡回護(hù)士在手術(shù)室門前迎接并自我介紹。查對(duì)病人信息防止差錯(cuò)事故。第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五2.手術(shù)中的配合1)巡回護(hù)士配合

1.再次查對(duì)病人信息及醫(yī)囑，確認(rèn)無(wú)誤后建立靜脈通路，

2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。

3.協(xié)助擺好手術(shù)俯臥位體位，注意患者臥位的舒適與安全，防止病人壓傷，與器械護(hù)士清點(diǎn)縫針、敷料、器械，填寫護(hù)理記錄單。

4.

嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動(dòng)，監(jiān)測(cè)手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作以減少感染機(jī)會(huì)。（透視時(shí)督促手術(shù)醫(yī)生用手術(shù)衣加蓋術(shù)野）

5.推注骨水泥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。（骨水泥微粒進(jìn)入靜脈可能會(huì)發(fā)生肺栓塞）第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五(2)器械護(hù)士配合

1.

檢查手術(shù)器械，提前15分鐘洗手，整理器械與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、縫針。2.

檢查骨水泥包裝是否完整以及骨水泥器械的完整性，注意小配件是否齊全。

3.

配合手術(shù)醫(yī)生鋪單，抽好局麻藥物處于被用狀態(tài)，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)1、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、手術(shù)野皮膚應(yīng)保持清潔3、手術(shù)用物應(yīng)準(zhǔn)備充分，電動(dòng)手術(shù)床、C臂機(jī)設(shè)備功能情況，普通手術(shù)用物是否備齊；手術(shù)體位用物是否備齊等以保證手術(shù)順利進(jìn)行。4、對(duì)待病人應(yīng)體貼照顧如調(diào)節(jié)室溫在22～25℃，相對(duì)濕度在40-50％；遮蓋病人暴露的肢體。

5、注入骨水泥時(shí)加強(qiáng)觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等變化。密切關(guān)注骨水泥用物的配置時(shí)間，一般凝固時(shí)間為2分47秒

骨水泥在注入椎體10-20min開始固化，1小時(shí)后達(dá)最硬度，為防止椎體塌陷，在注入骨水泥后須有效維持原手術(shù)體位10-20min方可搬動(dòng)。6要選擇合適的體位軟墊和放置距離。注意觀察患者的局部皮膚有無(wú)受壓第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五PIOP1:焦慮恐懼與知識(shí)缺乏，擔(dān)心手術(shù)愈后有關(guān)I1：術(shù)前一天訪視患者，用通俗易懂的話介紹手術(shù)情況I2：介紹手術(shù)成功的例子增強(qiáng)其信心I3:入室后熱情接待減輕緊張情緒I4：病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行各項(xiàng)操作前，與病人解釋操作目的O1：患者情緒穩(wěn)定，安全度過(guò)手術(shù)治療期第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五PIOＰ2：有感染的危險(xiǎn)Ｉ1：術(shù)前評(píng)估病人有無(wú)其他感染并發(fā)癥。Ｉ2：術(shù)前30分鐘開啟層流，手術(shù)間溫度24oC左右，濕度50％-60％，手術(shù)中盡量減少開關(guān)門次數(shù)，維持手術(shù)間內(nèi)正壓。Ｉ3：洗手護(hù)士提前20分鐘上臺(tái)整理器械，檢查特殊器械爬行卡是否滅菌合格，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。Ｉ4：必要時(shí)噂醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)中抗生素Ｏ2：患者未發(fā)生感染第26頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)31分，星期五PIOP3:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)中俯臥位有關(guān)I1:術(shù)中注意保持床面平整、干燥，選擇合適的海