2011年版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）PAGEPAGE58772391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。66354637運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)?？蓞⒄帐褂?。ICD10編碼計(jì)分類》第十次修訂本第二版（織、國(guó)際分類家族合作中心編譯。ICD9—CM-3編碼采2008）.第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。（二）24（三）室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（）人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)）前列。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范一位.（三）制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間.（方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用.（六)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。性任務(wù)（一)將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）（）共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（四）的工作流程?；顒?dòng)。（雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程.（七）相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠.四、應(yīng)急管理（一和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。）（四素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力.（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。）五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（二）任務(wù)。（四）開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況.（推廣適宜衛(wèi)生技術(shù).六、科研及其成果（一）提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效.（三）取得成效。（四）范(GCP)第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。）高患者預(yù)約就診比例.（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理）先處置的制度與程序。（二）患者有效就診.輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四)有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門診.（三、急診綠色通道管理）建設(shè)與管理指南（）急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）有效分流非急危重癥患者。（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度.四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者.（二）（三歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（四）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施,嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。(二)公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。參?；颊咧橥?。六、患者的合法權(quán)益（一)醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利.療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（三）管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù).（四者書面同意。（七、投訴管理（一）人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（二）投訴處理程序。(三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（四）八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù).（顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四)有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（五（試行（六）優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（二）2正確的操作.（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）須親自向患者或其家屬告知。）ICU新生兒室之間流程）（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU（室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不。（六)職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟(一)在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二（驗(yàn))及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(一)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑.（二)有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）施.關(guān)要求（五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格藥品的使用與管理規(guī)章制度。并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn).六、臨床“危急值"報(bào)告制度（一（二）有臨床“危急值"報(bào)告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全(不良）事件（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二)有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）重大不安全事件要有根本原因分析.十、患者參與醫(yī)療安全（康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。（術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持.（二安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（三醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案,并組織實(shí)施。（二）指南.（礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。報(bào)告醫(yī)療安全（）量改進(jìn)效果評(píng)價(jià).（六）力。（七質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù).三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,（四）（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。評(píng)價(jià)。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)門協(xié)調(diào)機(jī)制。（醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。(三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn).（四）路徑應(yīng)用與變異情況.率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析.（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)章第三節(jié)）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病情評(píng)估診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。）用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。（（介入治療等（四）難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率.（培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。(六)為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安（手術(shù)介入治療等）計(jì)劃方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30（八）對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行生兒病室。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制.診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中.（三）法等.（四（五）規(guī)范。（六）相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系.七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。(二)實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（三）他可能的選擇。實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷麻醉單中。（五）位。（六）血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn).八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及基本要求。（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征.實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性.（三）診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求處于完好備用狀態(tài)醫(yī)護(hù)人員能夠熟練正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。（五）留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）（三）人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物.（四）（域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作.十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（二）（醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng).十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià),并給予規(guī)范的指導(dǎo)。（二）參與康復(fù)治療。（三）記錄功能康復(fù)的過(guò)程與訓(xùn)練的效果。（四）評(píng)估康復(fù)治療效果。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。寫醫(yī)療文件。的教育.）序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)的范圍。（二）效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。訓(xùn)教育。（五)對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符藥事管理組織。（二）控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用.（三）的環(huán)境中進(jìn)行。）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為.（五）原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。(六）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（（八)配備臨床藥師，參與臨床藥物治療,提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥.（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果.十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一)臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)夠提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù).）遵照實(shí)施并記錄。（（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（五)有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定,保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法.（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù).（制。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（管理指南（試行》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（二》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）（四)及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度.（五）床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安量控制活動(dòng),并有記錄.十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）CTMRl服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（二）質(zhì)量評(píng)價(jià)。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（四）（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)血管理辦法（試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律）24的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。）合理、科學(xué)用血.（）發(fā)放管理。（六）（七）織實(shí)施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一工作相匹配.（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。(四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五)有多重耐藥菌（MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng).（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物.（七）符合要求。（二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射需要，提供24小時(shí)診療服務(wù).（得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（四）入診療器材使用符合規(guī)范。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（六）二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合版求。逐步提高腹膜透析患者比例.（安全.（與應(yīng)急管理預(yù)案.(四)血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（五）析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。(六)執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn).二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)（一設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。（為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）（試行》的要求進(jìn)行記錄。（者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及其家屬意見(jiàn)。（五）二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度.（三）有完整的工作流程及記錄.（四）操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書.（理措施和方案，并定期演練。（六）二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。（放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì).（定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確.（討論，開(kāi)展效果評(píng)價(jià)。檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。（六的流程。（按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)(一)為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀制活動(dòng).（四)符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求.（五析等（GBZ120-2002)注:本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門。二十六、病歷(案）管理與持續(xù)改進(jìn)（（案）規(guī)范。）寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保（非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）報(bào)告.ICD-10與手術(shù)操作分類ICD9—CM-3系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng).（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度.第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系（一施落實(shí)到位.（二（逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。理措施。（理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源管理工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬.（預(yù)案。（三理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性.（五)有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位,并有實(shí)施記錄.三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（二）照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位.為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。后護(hù)理。（六）（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（6程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。(十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度.四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確,有監(jiān)管措施。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）(三)有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。）脫、用藥錯(cuò)誤等。(五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六）與演練。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（一）有手術(shù)部（室）及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（（室規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（三）（四急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)(一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。（二）范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng).（三）(四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（一）事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（三）履行協(xié)調(diào)職能.加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃.）功能任務(wù)相一致。(三）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容需要.（二）訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。與激勵(lì)機(jī)制.（立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改五、信息與圖書管理（一）有以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有（二）提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐.醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息的交務(wù)的連續(xù)性.（五）維護(hù)和管理的需要相匹配。（多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率.六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng).（二（四）（五）集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。（六控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé).（七）（八）內(nèi)部收入分配情況.以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者.（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí).（三）職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn).八、后勤保障管理）后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要.（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo).）（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度.醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范;污水管理和處置符合規(guī)定.施要求符合規(guī)范.（六）符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。(八)后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作.（九)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境.(十）對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部理醫(yī)用含源儀器（裝置).有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。）益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。（四建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估.（五）械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù).（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。（八）通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果.十、院務(wù)公開(kāi)管理（規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開(kāi)信息.開(kāi)。十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量.設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。（會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。1觀實(shí)際開(kāi)放床位。全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（。醫(yī)院醫(yī)用建筑面積.（二）工作負(fù)荷。1。年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2。年住院患者入院、出院例數(shù),出院患者實(shí)際占用總床日。3。年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù).（三）治療質(zhì)量。1。手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2。惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3。住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4。住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5。住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6。急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù).7。新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率。1。出院患者平均住院日。2。平均每張床位工作日。3。床位使用率%。床位周轉(zhuǎn)次數(shù).(五）患者負(fù)擔(dān)。1。每門診人次費(fèi)用（元。2（元).(六)資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。1。流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2。醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn).3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4。資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。6。醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率.）。國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN（以中SCI收錄論文數(shù)放床位.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)每百?gòu)堥_(kāi)放床位。獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度每百?gòu)堥_(kāi)放床位（21再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用.ICD10：I21-I22.2。ICD10:I60I63.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD10K25K28伴有。0—。24—。6?目編碼，K29.0,K92。2。6ICD10T00T077.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥)ICD10：J10.0，J11.0,J12—J18（不包括J17＊).8ICD10：J44。9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10ICD10：E0411.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD10：K35。0,K351。12。前列腺增生ICD10:N40。ICD10:N17—N19）ICD10：A40A4115）ICD10:I10I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17ICD10Z5110118.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201Z51.103.（二）再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。ICD-9-CM—3：81.5。2ICD9CM303.0、03.1、032、034035、036037。3ICD9CM-3：525—52.7.ICD9CM—3：424。5ICD9CM—3：5123.（CABGCM31.7CM—30636.07ICD9-CM—3：01.2401.39015。ICD9—CM3：68.4—68710ICD9—CM—174.99。ICD9—CM-3：72，730—73.2,734—73.9（ICD10:Z37）陰道分娩的出院患者.12ICD9-CM-3：854。13ICD9-CM-3:32。4、32.5.ICD9-CM-3：。15ICD9—CM3：48.4—486.ICD9CM-3：5546，603—5。ICD9CM3:39。7174.ICD10C00-C97ICD9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。（三）麻醉.1.麻醉總例數(shù).2。由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3。由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。5。麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6。麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù).（四）住院患者安全類指標(biāo).1。住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2。醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。3。擇期手術(shù)后并發(fā)癥（代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4。產(chǎn)傷發(fā)生率。5。因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率。8。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率.三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)一急性心肌梗（ICD-10 I21.0—I219。1（雷）的時(shí)間。2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。3。實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI)PCIPCI到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β—禁忌癥者）的時(shí)間。ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）.6。住院期間血脂評(píng)價(jià).7。出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β—受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者).8容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10?；颊邔?duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。二）急性心力衰竭(ICD-10 I05—I09,I11—I13I20-I25，伴I50。1。到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果.2(ACE)（ARB無(wú)禁忌癥者）.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE)(ARB)ACEI/ARBs。住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6?；颊邔?duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果.（三（ICD10J13—J15J18。2ICU3ICU4。起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇.5。入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間.6。初始治療后評(píng)價(jià)無(wú)效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。7住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10?；颊邔?duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。（（ICD10I63).1CT2）或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間（4.5/63。到院后使用首劑阿司匹林或氯吡咯雷的時(shí)間.4。到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)的時(shí)間。預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間?？祻?fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷.凝劑（華法林）的治療。育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。。患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。13.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（五）髖關(guān)節(jié)置換