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企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請申請企業(yè)：申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質(zhì)：等級：申請日期：年月日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制

、基本情況表申請企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務收入萬元倒班情況口有口沒有倒班人數(shù)及方式電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機電子信箱本次申請口初次評審口延期口一級口二級口三級本次申請前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標準化等級：口一級口二級口三級口無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標準化專業(yè)、等級和時間:如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱:如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構(gòu):

本企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評小組主要成員姓名所在部門職務/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)重要信息表1.企業(yè)概況:.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況:.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：.有無特殊危險區(qū)域或限制的情況:三、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息？是口否.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料:?安全生產(chǎn)許可證復印件（未實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供）?工商營業(yè)執(zhí)照復印件?安全生產(chǎn)標準化管理制度清單?安全生產(chǎn)組織機構(gòu)及安全管理人員名錄?工廠平面布置圖?重大危險源資料?自評報告?自評扣分項目匯總表?評審需要的其他材料.企業(yè)自評評分:.企業(yè)自評結(jié)論:法定代表人（簽名）：（申請企業(yè)蓋章）年月日.上級主管單位意見:負責人（簽名）:（主管單位蓋章）負責人（簽名）:6.安全生產(chǎn)

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