腦動(dòng)脈硬化并高血壓患者的護(hù)理方案設(shè)計(jì)

腦動(dòng)脈硬化并高血壓患者的護(hù)理方案設(shè)計(jì)一、病例資料1.一般資料姓名：李**性別：女年齡：75歲職業(yè)：無(wú)民族：漢族籍貫：廣東省茂名市文化程度：小學(xué)婚姻狀況：已婚宗教：無(wú)家庭住址：廣東省茂名市**聯(lián)系人：黃**與患者關(guān)系：母子聯(lián)系電話：182********入院時(shí)間：2020年07月07日11：00記錄時(shí)間：2020年07月07日11：30簡(jiǎn)要病史患者因間發(fā)頭暈1個(gè)月，加重伴頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐數(shù)小時(shí)于2020年07月07日11：00步行入院?；颊咦栽V一個(gè)月前開(kāi)始間發(fā)無(wú)明顯誘因頭暈，無(wú)頭痛、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐，未做任何治療。今日頭暈加重，伴視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、嘔吐數(shù)小時(shí)，而來(lái)我院門診就診，門診行頭顱磁共振檢查：腦動(dòng)脈硬化。以“腦動(dòng)脈硬化、高血壓2級(jí)”收入我院。起病以來(lái)，患者精神、胃納欠佳，睡眠不佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史:既往有高血壓病史、無(wú)糖尿病、心臟病史，無(wú)艾滋病病、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷史、輸血史、過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。3.入院體查及輔助檢查T：36.5CP：95次/分R：16次/分BP：170/105mmHg，步行入院。神志清楚,檢查合作，言語(yǔ)流暢、清晰，精神尚可。頭顱五官大小、形態(tài)正常，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，等大，等圓，直接或間接反射靈敏，未見(jiàn)眼震，眼球運(yùn)動(dòng)正常。咽反射正常，伸舌居中。頸項(xiàng)軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺語(yǔ)顫正常，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率95次/分，心律齊，心音有力，各周膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟力正常，腸鳴音5次/分，肛門、生殖器未查。四肢肌力及肌張力正常，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，無(wú)感覺(jué)減退，雙側(cè)腱反射對(duì)稱、正常。生理反射對(duì)稱存在，病理征均未引出，腦膜刺激征均陰性，植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。血生化檢查：血糖：5.5mmol/L,總膽固醇：6.4mmol/L,甘油三脂：2.4mmol/L,低密度脂蛋白：3.1mmol/L。TCD檢查示：腦動(dòng)脈硬化。4.入院診斷（1）腦動(dòng)脈硬化（2）高血壓Ⅱ級(jí)（很高危）護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理計(jì)劃單 姓名：李某某性別：女年齡：75歲科別：神經(jīng)內(nèi)科床號(hào)：56住院號(hào)：1932日期時(shí)間護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理效果評(píng)價(jià)簽名日期時(shí)間解決部分解決未解決07-0711：40疼痛：頭痛，與血壓升高導(dǎo)致高血壓腦病有關(guān)。患者頭痛減輕或消失。1.評(píng)估引起患者頭痛的原因。2.去除誘因，保持病室安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜，夜間光線宜暗，避免各種不良刺激。3.遵醫(yī)囑定時(shí)服用降壓藥物控制血壓。4.囑患者避免情緒激動(dòng)，避免劇烈咳嗽和便秘等。07-1016:00√07-0711：40焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)?；颊呓箲]減輕或消失。1.耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，與病人一起分析焦慮的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的不適。2.對(duì)病人提出的問(wèn)題(如治療效果、疾病預(yù)后等）給予積極的明確、積極的信息，建立良所好的護(hù)患關(guān)系。3.爭(zhēng)取病人親友的理解和支持，使病人解決后顧之憂。4.向病人說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康的不良影響。5.指導(dǎo)病人松弛療法按摩、聽(tīng)音樂(lè)。6.為病人創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。07-099:30√07-0711：40知識(shí)缺乏:缺乏疾病防護(hù)的相關(guān)知識(shí)?；颊呒凹覍倌軌蛄私饧膊〉牟∫颍委熥o(hù)理措施。1評(píng)估患者及家屬對(duì)動(dòng)脈硬化，高血壓了解程度。2對(duì)家屬及患者講解相關(guān)疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理措施，使其更好地配合治療和護(hù)理。3播放分享腦動(dòng)脈硬化、高血壓視頻和宣傳高血壓的知識(shí)手冊(cè)。07-1014:00√07-0711：40睡眠形態(tài)紊亂：與擔(dān)心疾病預(yù)后和不習(xí)慣住院環(huán)境有關(guān)?；颊吣馨察o入睡，睡眠恢復(fù)正常。1.評(píng)估引起患者失眠的原因。2.去除誘因，保持病室安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜，夜間光線宜暗，避免各種不良刺激。3.講解腦動(dòng)脈硬化,高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.住院環(huán)境介紹，使患者盡快熟悉、習(xí)慣住院環(huán)境。07-1017：30√07-0711：40潛在并發(fā)癥：腦出血患者未發(fā)生并發(fā)癥。1.絕對(duì)臥床休息，限制運(yùn)動(dòng)。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。3.不要隨意亂?；蚋鼡Q藥物。4.向患者說(shuō)明情緒對(duì)血壓影響，學(xué)會(huì)自我調(diào)整情緒。5.一旦出現(xiàn)腦出血等癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)救治。07-1514：30√護(hù)理記錄2020-07-0716：30患者李某某，女性，75歲，因間發(fā)頭暈加重伴頭痛，視物旋轉(zhuǎn)，嘔吐于2020年07月07日11：00步行入院，神志清楚，精神欠佳。入院診斷：1.腦動(dòng)脈硬化,2.高血2級(jí)（很高危）。入院體查：T：36.5CP：95次/分R：16次/分BP：170/105mmHg，Spo2：98%。啟用《跌倒護(hù)理評(píng)估單》，跌倒評(píng)分7分。遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，完善其相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)血壓，給予抗栓、調(diào)脂、護(hù)腦、改善循環(huán)、止嘔等對(duì)癥治療,完成入院宣教以及預(yù)防壓瘡、預(yù)防跌倒/墜床等相關(guān)宣教。2020-07-0815：30T：36.6℃，P:80次/分，R：19次/分，BP165/101mmHg?；颊呔癫?，睡眠欠佳，頭暈、頭痛未緩解。遵醫(yī)囑給予降血壓治療，半小時(shí)后復(fù)測(cè)BP155/89mmHg，繼續(xù)給予抗栓、調(diào)脂、降壓、護(hù)腦等治療，囑患者臥床休息，保持病室舒適安靜。2020-07-0918：00T：36.5℃，P:82次/分，R：18次/分，BP160/90mmHg?；颊呔裆圆?，睡眠欠佳，頭暈、頭痛間發(fā)。提供安靜舒適睡眠，囑其指導(dǎo)睡前喝牛奶、泡腳等方法。2020-07-1015：30T：36.8℃，P:70次/分，R：18次/分，BP:155/80mmHg?；颊呔瘛⑽讣{、睡眠可，頭痛消失。遵醫(yī)囑繼續(xù)護(hù)腦、改善循環(huán)等治療。協(xié)助患者下床進(jìn)行肢體功能鍛煉，注意安全，防止跌倒。2020-07-1217：00T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：140/87mmHg?；颊呔窈?，胃納，睡眠可，大小便正常。未訴其他不適。堅(jiān)持下床活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。2020-07-1416：00T：36.6℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：134/77mmHg?；颊呔窈?，胃納，睡眠可，大小便正常。未訴有任何不適，堅(jiān)持活動(dòng)鍛煉，放松心態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)。對(duì)其講解疾病相關(guān)知識(shí)，患者能理解和掌握。2020-07-1616：30T：36.4℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：130/76mmHg。患者經(jīng)9天住院治療后，癥狀明顯消失，病情好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑于14：30辦理出院手續(xù)，告知患者注意休息，堅(jiān)持服藥控制血壓，不要輕易加或停藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意低鹽、低脂飲食。定期復(fù)查，不適及時(shí)就診。五、健康宣教與出院指導(dǎo)1.囑咐患者放松心情，避免情緒激動(dòng)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心。2.介紹主管醫(yī)生，護(hù)士，介紹病區(qū)環(huán)境、病房、作息、探視、訂餐等、交代物品擺放要求、財(cái)務(wù)保管的注意事項(xiàng)。3.告知患者安全管理防范制度和措施（防墜床、防摔傷、防火、防盜等。）同時(shí)還需告知患者及家屬保持病房安靜整潔，空氣新鮮，調(diào)節(jié)適宜的溫度等。4.指導(dǎo)患者要絕對(duì)臥床休息，家屬更換體位時(shí)需緩慢，定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡。5.指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇的易消化的食物，少食動(dòng)物內(nèi)臟，奶油類食物，避免辛辣、刺激性的食物，多食新鮮蔬菜、水果等。6.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)、定量繼續(xù)服用藥物，勿擅自停藥減藥或換藥。7.當(dāng)病人出現(xiàn)頭暈、頭痛加重時(shí)，家屬應(yīng)及時(shí)協(xié)助就診。指導(dǎo)護(hù)士:六、護(hù)理心得體會(huì)通過(guò)這一次的實(shí)習(xí)，對(duì)我來(lái)說(shuō)是一件很大的收獲，感謝學(xué)校給我這一次機(jī)會(huì)，讓我們?nèi)ヅR床實(shí)踐，從而更加理解鞏固課本上的知識(shí)。但是很快我們就發(fā)現(xiàn)了課本和臨床很多的區(qū)別。比如說(shuō)課本的知識(shí)太過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范復(fù)雜，在臨床上實(shí)行起來(lái)就大大的困難起來(lái)，因?yàn)榕R床上的人往往比較多，病情也是變化無(wú)常，更多的是書本上沒(méi)有的知識(shí)，很多時(shí)候更為了方便，很多步驟從簡(jiǎn)來(lái)做，當(dāng)然還是不會(huì)違反到無(wú)菌原則，還是在原來(lái)的基礎(chǔ)上，實(shí)行操作。老師常說(shuō)，不管做什么，事情在忙，一定都要仔仔細(xì)細(xì)，認(rèn)認(rèn)真的去檢查，因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的都是幫助別人，不能出差錯(cuò)。這些都缺少不了老師對(duì)我們的輔導(dǎo)和耐心，在此我總是非常感謝在我實(shí)習(xí)的那個(gè)醫(yī)院的所有帶教老師，以及各科室的護(hù)士長(zhǎng)。正是他們帶領(lǐng)我，一步一個(gè)腳印的踏入了護(hù)士的工作日常，這個(gè)病出現(xiàn)的原因是什么，怎么去護(hù)理？怎么才能緩解病人的痛苦？她們的飲食治療又是什么？這個(gè)疾病的主要護(hù)理措施該怎么做？一步步啟發(fā)我們?nèi)ニ伎?，讓我們自己去這些問(wèn)題。這樣才能更加的深刻。還記得，本來(lái)以往學(xué)校都會(huì)給我們練習(xí)操作，培訓(xùn)好去醫(yī)院的。由于疫情的原因，我們被迫推遲了開(kāi)學(xué)，什么東西都變成了網(wǎng)上授課，但是實(shí)踐課實(shí)在沒(méi)辦法，很多我們都不是特別的懂。就連實(shí)習(xí)我們都受到了影響，很多都有所改變。因?yàn)橐咔?，?shí)習(xí)醫(yī)院為了保護(hù)我們，沒(méi)有排我們?nèi)ラT診，急診，呼吸科，感染科等。我們有的科室的臨床實(shí)踐就減少了，學(xué)到的東西也自然少了許多，更多的是鍛煉手的機(jī)會(huì)。雖然很可惜，但好在我們還是正常進(jìn)行了實(shí)習(xí)，也圓滿的結(jié)束了實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)的期間，有快樂(lè)也有不愉快的，都統(tǒng)稱為我的經(jīng)歷。永遠(yuǎn)記得自己懵懵懂懂，什么都是害怕與忐忑，不知道怎么去交流，怎么做操作的迷茫的表情和笨拙的小腦袋瓜子。第一課科室的印象始終最深刻，也是在這個(gè)科室里，寫的有關(guān)腦動(dòng)脈硬化合并高血壓患者護(hù)理的病例。第一天來(lái)到這個(gè)科室的時(shí)候，護(hù)士長(zhǎng)最先溫柔的對(duì)待我們，給我們介紹這個(gè)科室的結(jié)構(gòu)，病房的分布，藥物的擺放，這個(gè)科室最常見(jiàn)的疾病是什么，叫我們回去自己預(yù)先觀看一下，方便對(duì)病房病人的護(hù)理，然后就給我們介紹自己的帶教老師。說(shuō)很慌張是真的很慌張。想象中我的老師，會(huì)不會(huì)不好相處，會(huì)不會(huì)說(shuō)我，等等。第一天就給我們吩咐熟悉物品擺放，藥物的擺放。之后就跟著自己的老師，有什么事情可以和她說(shuō)。都是那么的溫柔。第二天我見(jiàn)到了我自己的老師，我的老師她帶著紅色的邊框眼鏡。帶著有腔調(diào)的普通話，她跟我說(shuō)了好多好多注意事項(xiàng)，也非常的照顧我，她比我想象中好很多。我的擔(dān)心是多余的。但我還是很害怕，畢竟感覺(jué)我啥也不會(huì)，環(huán)境是那么的陌生，一切都是剛開(kāi)始，加上今年的特殊情況，很多基本的操作沒(méi)有提前準(zhǔn)備，來(lái)的都是那么的急急忙忙。我的老師突然給我留了幾個(gè)問(wèn)題，我腦袋頓時(shí)一片空白。好在她沒(méi)太為難我，她說(shuō)下班后好好去復(fù)習(xí)下，我馬上回答好。很快幾天后就適應(yīng)了那里的生活?？偹愫昧撕芏唷Ｒ部偤ε鲁鲥e(cuò)，怕被罵。做事總是小心翼翼的。有不跟老師的日子里，那些就算不是自己帶教老師也總是溫溫柔柔的，會(huì)對(duì)我們說(shuō)，小妹妹有什么不懂的就問(wèn)，不要藏著掖著。當(dāng)然，自己的老師更是細(xì)心教導(dǎo)，她同時(shí)也是格外的體貼。跟著她上夜班的時(shí)候，我第一次上夜班，真的很難熬，沒(méi)有想到晚上會(huì)很餓很餓，在凌晨幾點(diǎn)的時(shí)候，我餓的肚子一直在呱呱的叫，本想著撐過(guò)這最后的幾個(gè)小時(shí)，奈何感覺(jué)此時(shí)此刻時(shí)間過(guò)得格外的漫長(zhǎng)。我的老師突然給我拿了兩個(gè)面包，剛開(kāi)始我都不好意思，但是實(shí)在是忍受不住，還是吃了。我后面睡著的時(shí)候，她還給我拿了一個(gè)棉衣，特別的暖心。還有，在每一次我都操作的時(shí)候，她都會(huì)在旁邊守著我。神經(jīng)消化內(nèi)科是我的第一個(gè)科室，在這個(gè)科室，非常的忙碌，全是內(nèi)科中比較忙碌的了，第一次學(xué)打針，其實(shí)剛開(kāi)始家屬都不愿意，我的老師會(huì)努力的鼓勵(lì)我，說(shuō)你可以的，不用怕，就算我失敗了，也不會(huì)指責(zé)我，而是跟我講講哪里哪里的不對(duì)，要怎么樣去做，同時(shí)在這里學(xué)會(huì)了怎么看瞳孔，在這個(gè)必須掌握的東西，正常的瞳孔2.5mm等大圓形，老師每次都會(huì)讓我觀察，看看有啥不同，之后會(huì)讓我去查閱書籍，了解瞳孔的變化，代表什么，然后每一次都會(huì)有一點(diǎn)點(diǎn)小進(jìn)步。在這里最常見(jiàn)的護(hù)理措施有溶解血栓，用電動(dòng)的按摩儀給他們按摩，醫(yī)囑開(kāi)溶血栓的藥物。在這里每周還會(huì)有那種病例的小講課，講解這個(gè)科室最主要的病，她的護(hù)理措施，然后還會(huì)詢問(wèn)我們一些問(wèn)題，讓我們解答，這樣使我