護 理 文 書 質(zhì) 量 控 制課件

護理文書質(zhì)量控制涪陵博愛醫(yī)院

趙安會護理文書：護士為病人所提供的護理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分。

護理文書是病歷的組成部分，是護理工作的重要檔案資料。護理文書管理是護理信息管理的內(nèi)容之一。

特別是新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布后，對醫(yī)療護理文書提出了更加嚴格、更加規(guī)范的要求。2008年6月重慶市衛(wèi)生局下發(fā)的《護理文書規(guī)范》是護理文書管理的依據(jù)，必須嚴格遵照執(zhí)行。

“如何充分發(fā)揮護理文書的作用”－－臨床面臨的挑戰(zhàn)主要內(nèi)容概述護理文書存在的問題護理文書質(zhì)量控制存在的問題護理文書質(zhì)量控制策略什么是護理文書?

護士對其所參與了的工作留下的文字材料、圖表、符號等。一、概述護理文書包括記錄和報告。

記錄是將護理過程中的資料及某一階段時間所發(fā)生事情的重要部分，用特殊設計的表格或特定的格式真實的記錄下來。

報告是從各種有關(guān)記錄中歸納，摘錄要點或護士親自觀察后，用文字書寫的一種交流形式。報告除了描述事實外，還應當加上護士的意見和建議。（一）組成病室交班報告手術(shù)護理記錄單危重護理記錄單體溫單一般護理記錄單

醫(yī)囑單組成記錄的形式圖表式護理記錄開放式護理記錄護理模式式護理記錄

優(yōu)點：

減少了重復記錄，節(jié)約了時間，直接提供了病人狀態(tài)改變的證據(jù)，護士對需記錄的任何事情均無疏漏，利于多學科合作。缺點：

制定標準化的護理和病人真實的生理、心理、精神反應的提示項目很困難，一旦有疏漏院方將承擔違背了標準護理的法律解釋。優(yōu)點：

能依時間順序完整地記錄病人的個人信息，全面反映病人出現(xiàn)的各種問題、采取的護理措施及其效果。缺點：耗費時間，對于沒有經(jīng)驗的護士容易遺漏重要信息。應用PDCA循環(huán)模式

P(plan)——計劃D(do)——執(zhí)行C(check)——檢查A（action）——處理一份精確的護理文書可以使病人、護士和其他醫(yī)務人員均能從中受益。（三）護理文書書寫規(guī)范（三）護理文書書寫規(guī)范基本要求1、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文書書寫應當使用藍黑墨水。3、護理文書書寫應當使用醫(yī)學術(shù)語和中文。記錄時間應用24小時制。4、護理文書書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每篇護理記錄錯字不超過三字。5、護理文書應按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應的合法執(zhí)業(yè)人員（注冊護士）簽名。實習護士書寫的，應當經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽全名。（三）護理文書的書寫要求

書寫護理記錄的職責

護士——記錄并承擔責任助理護士——記錄不承擔責任進修護士——值班有責任實習護士——記錄不承擔責任上級護士——指導修改記錄二、護理文書存在的問題（一）體溫單

繪制不標準脈搏繪制與原始記錄不符漏填首次血壓或體重入院時間與護理記錄不一至術(shù)后日期填寫不夠

首次生命體征與護理記錄不符

（二）醫(yī)囑單簽名潦草臨時醫(yī)囑漏簽執(zhí)行時間執(zhí)行時間與醫(yī)囑開出時間相矛盾漏填皮試結(jié)果漏簽名舉例：

有這樣一篇報道,有一氣管切開患者,夜班護士做氣管內(nèi)套管清洗,但未記錄,患者凌晨死亡,家屬以氣管內(nèi)套管清洗次數(shù)不夠而造成窒息死亡為由與醫(yī)院發(fā)生糾紛。由此可見必需的記錄是不能少的。

摘自《中國護理管理》2、涂改、筆誤、重抄、模糊；“左側(cè)”寫為“右側(cè)”,“孕婦”寫為“產(chǎn)婦”,“病人主訴傷口疼痛,??”寫為“未訴…,當出現(xiàn)錯字修改較多時,為保持頁面整潔,重抄記錄單,－－一個人的筆跡書寫連續(xù)不同班次的護理記錄,甚至模仿他人簽名,影響護理記錄的真實性。真實性欠缺1、憑主觀記錄；不認真詢問病史及觀察病情,或憑對病人的主觀感覺隨意記錄,導致記錄與病情不符。

例如:

未測量的生命體征卻有數(shù)據(jù)記載,未做的治療提前作了記載。完整性欠缺1、缺乏連續(xù)性；護士對動態(tài)的病情變化不能及時、準確的描述。例如：“病人咳嗽、痰液黏稠不易咳出,行霧化吸入每日2次”,而沒有記錄“痰量”“痰液性質(zhì)”及用藥后的效果觀察記錄。2、缺乏及時性；護士忙于處理各種醫(yī)囑及治療護理不能完全將病情變化、護理活動及時記錄,常見問題：臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護理措施進行補記,導致記錄不及時,出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。如留置胃管、留置尿管無更換記錄,有的到出院無拔管記錄,一旦發(fā)生感染,而無法舉證。頁面不整潔字跡不清晰眉欄頁碼缺項護理記錄有刮痕、涂改現(xiàn)象注冊護士簽名不及時個別記錄沒有按護理文書規(guī)范寫檢查結(jié)果返回不及時三、護理文書質(zhì)量控制存在的問題缺乏凝聚力管理力度不夠管理透明度不夠自我控制意識不強

自我控制意識不強：

由于傳統(tǒng)的護理習慣，護士自我控制意識不強，工作中只注重做不注重寫，部分護士專業(yè)素質(zhì)有待進一步提高，因此，使記錄流于形式，缺乏對病情變化、治療、護理、宣教措施落實的連續(xù)性記錄。四、護理文書質(zhì)量控制策略

“事前控制”質(zhì)量管理的過程包括：三個階段事前：產(chǎn)品質(zhì)量控制事中：過程監(jiān)控與調(diào)節(jié)事后：質(zhì)量檢驗和跟蹤原始和初級管理模式：質(zhì)量管理=質(zhì)量檢驗忽略質(zhì)量的事前控制與過程監(jiān)控被動圍繞結(jié)果開展工作，奔波于問題的事后處理預先控制同步控制反饋控制總體原則（一）預先控制強化意識樹立質(zhì)量第一的觀念?1、學習護理文書的有關(guān)文件、規(guī)范化要求。2、制定具體本院特色的護理文書書寫質(zhì)量標準。3、護士的相關(guān)培訓。護士臨床觀察能力的培訓增強責任感，善于、勤于觀察

?“五勤”腿勤眼勤腦勤嘴勤手勤加強學習，提高觀察能力

?

敏銳的觀察能力豐富的臨床經(jīng)驗理論知識

來源于

護士臨床觀察能力的培養(yǎng)培養(yǎng)護士應用常用的護理觀察手段！看一看：患者的精神狀態(tài)、體位、面色等。聽一聽：呼吸音、腸鳴音等，觸摸病人的脈搏、皮膚等。聞一聞：是否有異味：如呼吸的氣味或尿液是否有異味等。問一問：病人的飲食、睡眠或其他感受。量一量：病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。培養(yǎng)護士臨床觀察的技巧Ⅰ：總體觀察，先要大致地瀏覽整個病房?？纯床∪?、探視者及病房的設備，初步了解病人及其環(huán)境安全。

Ⅱ：重點觀察，對手術(shù)、外傷、昏迷、有病情變化等危重病人，要列為重點定時巡視、認真、仔細

Ⅲ：隨機觀察，首先利用進入病房做治療的機會，主動詢問和觀察病人；二是在病人呼叫時隨叫隨到認真觀察，以免發(fā)生意外。

（二）同步控制現(xiàn)場控制內(nèi)部控制病區(qū)內(nèi)部對護理文書質(zhì)量的控制。

責任護士——負責本病室病人的護理記錄。護士長——對護理文書進行定期檢查，出院病歷按照《護理文書質(zhì)量標準》全面檢查。外部控制護理部組織護理文書檢查

。質(zhì)控辦抽查思維能力病區(qū)內(nèi)部對護理文書質(zhì)量的控制。

大膽提出記錄理由引導護士主動性訓練了護士解決問題、判斷問題的能力護士思維能力、思維方式的不斷改進

（三）反饋控制建立檢查程序

檢查－溝通－討論－反饋－規(guī)范的修訂和強化抓住了護理觀察及記錄能力實際上抓住了病人安全的主脈這不僅是記錄而是生命！什么是管理？管理需要有喝酒的膽量，煲湯的耐心，讀書的毅力，耕地的艱辛，下棋的謀略。