擠壓綜合征1課件

擠壓綜合征Crushsyndrome擠壓綜合征定義病例分析病因及發(fā)病機制診斷要點臨床表現(xiàn)治療原則護理要點擠壓傷和擠壓綜合征的定義擠壓傷：是指四肢或軀干大塊肌肉豐富部位受重物長時間擠壓，身體被動體位的長時間自壓或縛扎止血帶時間過長，造成肌肉組織缺血壞死，典型的受累部位依次是下肢、上肢和軀干。二者的關(guān)系擠壓傷是導(dǎo)致擠壓綜合征的主要原因，臨床上一般將在急性腎衰竭出現(xiàn)前的外傷性肌肉組織缺血壞死診斷為擠壓傷；急性腎衰竭出現(xiàn)后才能診斷為擠壓綜合征，因此二者可認為是同一疾病的兩個發(fā)展階段。擠壓綜合征在各種自然災(zāi)害損傷中最嚴重好發(fā)部位其發(fā)生部位與解剖特點有關(guān)①具有豐富的肌肉②無或少有纖維間隔如：大腿、上臂、臀部等。①病因（1）擠壓傷1.外力擠壓或肢體血管損傷導(dǎo)致供應(yīng)區(qū)內(nèi)肌肉組織缺血2.燒傷后組織水腫,無彈性的焦痂限制筋膜間室容積,導(dǎo)致局部組織壓升高3.昏迷、中毒等意識喪失的情況下,體位長時間固定,可引起自壓性肌肉損傷4.一些醫(yī)療措施,如止血帶綁扎時間過長,骨折脫位后石膏、小夾板固定,充氣性抗休克褲的應(yīng)用等也可導(dǎo)致肢體肌肉擠壓傷擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變

當壓迫解除血流再通后，機體會出現(xiàn)再灌注性損傷，橫紋肌溶解，且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)以及組織毒素等有害物質(zhì)，在傷肢解除外界壓力后通過循環(huán)再建或側(cè)支循環(huán)大量釋放入血，加重創(chuàng)傷后機體反應(yīng)，引起一系列全身反應(yīng)。其中突出的表現(xiàn)為腎臟損害，嚴重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。1．肌肉缺血壞死患部組織受到較長時間的壓迫局部可恢復(fù)血液循環(huán)解除外界壓力毛細血管床擴張通透性增加產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)肌內(nèi)壓上升肌肉缺血性壞死肌肉發(fā)生缺血性水腫體積增大擠壓綜合征的生化改變（1）(一)血液的高凝狀態(tài)低血容量血流淤滯組織創(chuàng)傷激活的凝血物質(zhì)(二)電解質(zhì)的改變及氮質(zhì)血癥細胞破壞細胞內(nèi)離子釋放入血腎臟排泄功能障礙組織破壞乳酸、磷酸等釋放血液呈高凝狀態(tài)高血鉀高血磷低血鈣等代謝性酸中毒擠壓綜合征的生化改變（2）

(三)肌紅蛋白血癥及肌紅蛋白尿肌肉組織的廣泛挫傷

肌紅蛋白釋放入血肌紅蛋白尿肌紅蛋白血癥

臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.受壓部位腫脹一般在外部壓力解除后即出現(xiàn)受壓部位腫脹，并迅速加重，持續(xù)一般4～5天。嚴重者可有皮膚變硬、張力增強、運動失靈，遠端皮膚灰白、發(fā)涼。2.感覺異常

受壓部位可出現(xiàn)感覺減退或麻木，伸展可引起疼痛，周圍脈搏仍可存在。臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)包括：患者出現(xiàn)頭暈，胸悶，腹脹等癥狀。嚴重者心悸，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷。主要特征表現(xiàn)如下：休克、低血壓肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。高血鉀癥：高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。酸中毒和氮質(zhì)血癥臨床分級可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應(yīng)的化驗檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合征分為三級。

（1）一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK(肌酸磷酸激酶)大于1萬單位（正常值130單位），而無急性腎衰等全身反應(yīng)者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應(yīng)。

（2）二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。

（3）三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。診斷如腎缺血時間>4h，將造成不可逆損害，故早期明確診斷是防治急性腎功能衰竭的關(guān)鍵。早期診斷的依據(jù)：（1）有長時間受重物擠壓的受傷史。（2）持續(xù)少尿或無尿48h以上，尿色在24h內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h達到高峰，1～2天后自行轉(zhuǎn)清，血尿與肢體腫脹程度成正比。（3）尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型。（4）經(jīng)補液及利尿排除腎前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日遞增44.2mmol/L和3.57mmol/L，血鉀每日以1mmol/L上升。

診斷標準①有肌紅蛋白尿病因;②尿呈醬油色或棕紅色,經(jīng)顯微鏡檢查未見紅細胞而潛血試驗陽性;③血清肌酸磷酸激酶(seroumcreatinephosphokinases,CPK)峰值升高至正常值5倍以上,或>1000U/L;④急性腎衰的診斷成立并常伴高鉀血癥,高磷血癥(或伴有低鈣血癥)或高尿酸血癥。治療擠壓綜合征是骨科急重癥，應(yīng)及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。擠壓綜合征的治療除傷肢早期處理外，后期對急性腎功能衰竭的處理尤為重要。主要措施包括積極擴充血容量，堿化尿液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)，使用大劑量利尿劑。對于上述治療無效的患者需施行血液透析、連續(xù)血液濾過等腎臟替代治療。

早期處理1．現(xiàn)場急救處理

（1）搶救人員應(yīng)迅速進入現(xiàn)場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機會。

（2）傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。

（3）傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。

（4）傷肢不應(yīng)抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。

（5）傷肢有開放傷口和活動出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血帶。

（6）凡受壓傷員一律飲用堿性飲料，既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。（2）截肢適應(yīng)證：①患肢無血運或嚴重血運障礙，估計保留后無功能者。②全身中毒癥狀嚴重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。

擠壓傷階段（1）

抗休克：大量補液。應(yīng)在監(jiān)護下予以充分的容量復(fù)蘇，早期成人每日輸液量可達6L/天。（2）堿化尿液：一般予以碳酸氫鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護腎功能，預(yù)防酸中毒。（3）

利尿、脫水（甘露醇）：在充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術(shù)。（4）

抗感染：①現(xiàn)場搶救中注意保護傷口，減輕污染，保持傷口引流通暢，必要時予切開引流，清除壞死組織。②及早應(yīng)用足量有效的抗生素。先選用1或2種廣譜抗生素。創(chuàng)面、血液的細菌學檢查和藥敏試驗結(jié)果回報后再進行調(diào)整。③避免使用對腎臟功能有較大影響的藥物。④預(yù)防破傷風和氣性壞疽。低鈣血癥的治療低鈣血癥是擠壓綜合征中另一常見的電解質(zhì)紊亂。如果不合并心律失常、痙攣等臨床情況，低鈣血癥不需要糾正。如需要糾正低鈣血癥，可采用10%葡萄糖酸鈣（10ml安瓿含鈣90-100mg）進行緊急處理擠壓綜合征階段若出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。

（1）

嚴格控制液體攝入量。

（2）

治療代謝性酸中毒。

（3）

糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥。

（4）

預(yù)防及控制感染。

（5）

促進腎功能恢復(fù)。

（6）

加強營養(yǎng)。

（7）

血液凈化措施，包括血液透析療法和持續(xù)血液過濾等以挽救患者的生命。透析治療指征

1)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留:BUN上升≥100mg/dl或血肌酐上升≥8mg/dl

2)高血鉀：血鉀高于7mmol/l

3)酸中毒：pH小于7.1或者HCO3-低于10mmol/l

4)腎功衰的臨床癥狀：即使以上實驗室指標沒有異?；?qū)嶒炇覚z查無法進行，任何腎功能衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征（如容量超負荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識喪失）也是血透的絕對指征。

5)預(yù)防性透析：即使以上指征均無異常，在血鉀水平有迅速增高趨勢的患者中也應(yīng)考慮預(yù)防