股骨干骨折課件

股骨干骨折2017-12-02圓月彎刀著股骨干骨折2017-12-02圓月彎刀著股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之間的管狀骨此類骨折約占全身骨折的4-6％

多發(fā)生于20-40歲青壯年，其次為10歲以下兒童

近年來(lái)，隨著交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多趨勢(shì)男多于女，約2.8∶1股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股骨髁上2～4cm應(yīng)用解剖

1.股骨粗線（嵴）：后方有一隆起的粗線，為后肌群附著處，滋養(yǎng)血管沿股骨嵴進(jìn)入。切開復(fù)位對(duì)位標(biāo)準(zhǔn)。前面后面股骨干股骨粗線一、骨骼應(yīng)用解剖1.股骨粗線（嵴）：后方有一隆起的粗線，為后肌群附2.股骨外觀呈向前向外的弧度，于中1/3更為明顯，有利于伸膝功能。3.其髓腔呈圓形，上、中1/3的內(nèi)徑大體一致，下1/3的內(nèi)徑較膨大，以中1/3交界為最窄。前面后面股骨干髓腔大小2.股骨外觀呈向前向外的弧度，于中1/3更為明顯，有利于伸膝二、肌肉1.股骨干由三組肌肉包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。2.外展肌附著于股骨大粗隆，股骨干周圍沒(méi)有足夠的外展肌群，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端常有內(nèi)收移位的傾向，已對(duì)位的骨折，常有向外成角傾向。3.股骨周圍肌肉豐富，骨折后易移位，完全骨折后均不穩(wěn)定，肌肉、肌腱易發(fā)生粘連，影響膝關(guān)節(jié)伸屈。二、肌肉1.股骨干由三組肌肉包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)前面后面三、血管神經(jīng)1.在大腿周圍有股動(dòng)脈及其分支分布。2.坐骨神經(jīng)在大腿后方行走。3.在股骨干下1/3血管、神經(jīng)緊貼骨骼，此處骨折易并發(fā)神經(jīng)、血管損傷。股動(dòng)脈坐骨神經(jīng)前面后面三、血管神經(jīng)股動(dòng)脈坐骨神經(jīng)二、病因病理股骨干骨折多見(jiàn)于兒童及青壯年，男多于女。㈠病因股骨干骨折多由強(qiáng)大暴力引起。直接暴力多引起橫斷或粉碎骨折，間接暴力多引起斜形或螺旋形骨折，均為不穩(wěn)定骨折。兒童可為青枝骨折或不完全骨折，為穩(wěn)定骨折。二、病因病理㈡病理骨折斷段受肌群及下肢重量的影響，出現(xiàn)不同的移位表現(xiàn)。⒈股骨干上1/3骨折時(shí)，骨折近端屈曲、外展、外旋移位，骨折遠(yuǎn)端向后、向上、向內(nèi)移位。上1/3骨折㈡病理⒈股骨干上1/3骨折時(shí)，骨折近端屈曲、外展、外旋移位，

中1/3骨折⒉股骨干中1/3骨折時(shí)，骨折斷端移位，無(wú)一定規(guī)律。一般視暴力方向而定。多數(shù)因內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)上、后上移位，向前外成角。中1/3骨折⒉股骨干中1/3骨折時(shí)，骨折斷端移位，無(wú)一⒊股骨干下1/3骨折時(shí)，受膝后關(guān)節(jié)囊和腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端一般向后移位。腓腸肌神經(jīng)血管⒊股骨干下1/3骨折時(shí)，受膝后關(guān)節(jié)囊和腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端㈢并發(fā)癥1.失血性休克一側(cè)閉合的股骨干骨折，其失血量可達(dá)500～1500毫升，故失血性休克最常見(jiàn)。2.此外還可并發(fā)擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征。3.血管、神經(jīng)損傷（下1/3骨折）等并發(fā)癥。㈢并發(fā)癥三、診斷要點(diǎn)1.外傷史；2.局部腫、痛、瘀、活動(dòng)受限；3.局部畸形、骨擦感和異?；顒?dòng)；4.X線攝片可明確診斷及類型；5.診斷應(yīng)包括骨折的部位、是否為開放性損傷；6.注意股骨干骨折所導(dǎo)致的神經(jīng)、血管損傷，有并發(fā)癥者伴相應(yīng)癥狀及體征。三、診斷要點(diǎn)四、輔助檢查注意1、X線：股骨干骨折多為高能量損傷，注意包括受傷部位鄰近的上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，明確骨折診斷、骨折類型等，需要時(shí)攝健側(cè)對(duì)比。2、CT檢查：對(duì)診斷有疑問(wèn)時(shí)，可行CT檢查進(jìn)一步明確骨折類型、程度，可進(jìn)行三維重建，立體了解骨折形態(tài)。3、多普勒血管超聲檢查：對(duì)疑有血管損傷的患者能及時(shí)了解其血管情況。4、MRI檢查：可了解血管、韌帶、半月板等組織的損傷情況。四、輔助檢查注意1、X線：股骨干骨折多為高能量損傷，注意包括五、鑒別診斷

病理性骨折病理性骨折骨質(zhì)疏松老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端及橈骨下端骨折較為多見(jiàn)。肢體癱瘓、長(zhǎng)期固定或久病臥床等可引起局部廢用性骨質(zhì)疏松而造成病理性骨折。內(nèi)分泌紊亂由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨的脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)的編織骨或非鈣化的類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。骨的發(fā)育障礙有多種屬于這類的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全，為一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃由于先天性間充質(zhì)發(fā)育缺陷，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原纖維障礙，因此長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征。而骨折后新形成的骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。病理性骨折時(shí)，骨的原有病變往往使骨折愈合遲緩，甚至幾乎沒(méi)有修復(fù)反應(yīng)。也常使骨原有病變的組織學(xué)圖像發(fā)生改變或復(fù)雜化。五、鑒別診斷病理性骨折病理性骨折骨質(zhì)疏松老年、各種營(yíng)養(yǎng)股骨干骨折臨時(shí)固定示意四、治療㈠現(xiàn)場(chǎng)急救：必須現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)固定，范圍由足跟至腋下，嚴(yán)禁現(xiàn)場(chǎng)脫鞋襪及不必要的檢查。股骨干骨折臨時(shí)固定示意四、治療㈡保守治療首先要注意排查并救治頭胸腹重要臟器損傷兒童股骨干骨折愈合快,在成長(zhǎng)期間,能自行矯正15°成角,2cm的重疊,所以兒童股骨干骨折多采用非手術(shù)治療。1.持續(xù)牽引⑴4歲以下的兒童采用垂直懸吊皮膚牽引。幼兒股骨干骨折垂直懸吊牽引㈡保守治療1.持續(xù)牽引幼兒股骨干骨折垂直懸吊牽引⑵8歲以下的采用水平皮膚牽引，牽引重量約1/6體重，時(shí)間約3周；⑶成人采用股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。股骨干骨折股骨髁上牽引股骨干骨折脛骨結(jié)節(jié)髁上牽引⑵8歲以下的采用水平皮膚牽引，牽引重量約1/6體重，時(shí)間約3（三）手術(shù)治療一期內(nèi)固定主要適應(yīng)證：1.用手法或牽引不能達(dá)到整復(fù)要求的骨折（不穩(wěn)定或斷端間有軟組織嵌頓等）；2.嚴(yán)重開放性骨折，受傷時(shí)間短，尚未出現(xiàn)感染者；3.合并神經(jīng)、血管損傷的骨折；4.多發(fā)骨折，特別是同一肢體多發(fā)骨折（三）手術(shù)治療一期內(nèi)固定主要適應(yīng)證：股骨干骨折課件股骨干粉碎性骨折的Winquist-Hansen分級(jí)：股骨干粉碎性骨折的Winquist-Hansen分級(jí)：手術(shù)準(zhǔn)備股骨干骨折內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)在于使骨折早期獲得解剖復(fù)位，進(jìn)行功能鍛煉，避免因長(zhǎng)期牽引、臥床引起骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。股骨干骨折術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：髖部及股骨頸、膝關(guān)節(jié)、胸腹頭顱等部位；血管神經(jīng)情況；全身情況及手術(shù)耐受性；有無(wú)手術(shù)禁忌癥；患者體征警戒線：肺功能不全、低體溫、凝血、休克；骨折穩(wěn)定性：手術(shù)延遲治療大于12-24小時(shí)，骨牽引是最佳的臨時(shí)固定方法，股骨遠(yuǎn)端及脛骨結(jié)節(jié)牽引，重量為9-18Kg；手術(shù)準(zhǔn)備股骨干骨折內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)在于使骨折早期獲得解剖復(fù)位，進(jìn)內(nèi)固定選擇限制接觸鋼板鎖定加壓鋼板交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定選擇限制接觸鋼板鎖定加壓鋼板交鎖髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘治療股骨干骨折愈合率優(yōu)于其他方法：能夠恢復(fù)股骨的解剖結(jié)構(gòu)，抵抗骨折端剪力和彎曲力，達(dá)到良好的骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)對(duì)骨質(zhì)血管破壞較鋼板輕，且血管修復(fù)早。帶鎖髓內(nèi)針具有抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、中心固定牢靠的特點(diǎn)，允許早期負(fù)重，克服了普通髓內(nèi)固定抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較弱的不足。擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘是治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)；置入髓內(nèi)釘方式：順行（經(jīng)梨狀窩、頸股骨大轉(zhuǎn)子）、逆行（經(jīng)股骨髁間）；擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓相比較脂肪栓塞和肺部并發(fā)癥無(wú)差異；緩慢擴(kuò)髓可以降低脂肪栓塞發(fā)生率；擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓骨折不愈合發(fā)生率分別為1.7%、7.5%；髓內(nèi)固定髓內(nèi)固定梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)是股骨順行髓內(nèi)釘置釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)。本進(jìn)針點(diǎn)由Winquist等人在1984年首先介紹優(yōu)點(diǎn)：減少了骨折固定后內(nèi)翻畸形的概率，并降低擴(kuò)髓時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的偏心磨損，骨折愈合率在99%以上，僅有1%的感染率。缺點(diǎn)是：梨狀窩開口會(huì)損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支，從而影響股骨頭血供。梨狀窩進(jìn)針技術(shù)要求更高，特別是對(duì)肥胖患者。另一個(gè)缺點(diǎn)是選擇梨狀窩入路，若進(jìn)針點(diǎn)錯(cuò)誤，再次進(jìn)行修正的空間比較小。若進(jìn)針點(diǎn)在梨狀窩偏前方超過(guò)6mm，髓內(nèi)釘固定后則容易磨穿前側(cè)骨皮質(zhì)。大轉(zhuǎn)子尖進(jìn)針點(diǎn)大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)由Gerhard在1939年首先介紹，他將該技術(shù)應(yīng)用于股骨干骨折中。因采用該進(jìn)針點(diǎn)容易出現(xiàn)骨折固定后的內(nèi)翻，所以近些年髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)有所改進(jìn)。理論上采用大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行髓內(nèi)釘固定可以減少手術(shù)時(shí)間，并減少術(shù)中透視次數(shù)。但這一論點(diǎn)并沒(méi)有得到其他研究的證實(shí)。Ansari等人的研究發(fā)現(xiàn)，選擇大轉(zhuǎn)子尖作為進(jìn)針點(diǎn)對(duì)外展肌群和周邊結(jié)構(gòu)的損傷可能性有所降低。梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)注意：1.使用髓內(nèi)針時(shí)力爭(zhēng)閉合復(fù)位，若嘗試3次失敗，可用小切口輔助復(fù)位；2.骨折在股骨干遠(yuǎn)端時(shí)慎用順行髓內(nèi)釘，常常因固定不牢而發(fā)生骨不連，一般可用逆行髓內(nèi)針或LISS鋼板微創(chuàng)固定；3.使用髓內(nèi)針時(shí)，擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓的選擇：擴(kuò)髓會(huì)破壞內(nèi)膜血運(yùn)，易肺栓塞、易感染，但固定可靠，髓內(nèi)針插入后有髓內(nèi)植骨作用，愈合率高。單純股骨干骨折擴(kuò)髓，開放性骨折一期固定、多發(fā)骨折或有胸部損傷可不擴(kuò)髓；4.擴(kuò)髓直徑大于實(shí)際應(yīng)用髓內(nèi)釘直徑1-2mm；5.6月骨折不愈合改動(dòng)力固定，拔出髓內(nèi)釘?shù)臅r(shí)間最好是術(shù)后2年。注意：股骨干骨折課件鋼板內(nèi)固定鋼板螺釘內(nèi)固定可用于股骨干各部位，但下1/3段由于髓腔寬，更適用此型固定。可采用加壓鋼板或鎖定鋼板。后者較堅(jiān)實(shí)，固定牢固，無(wú)需外固定。但均不能避免應(yīng)力遮擋作用和符合等強(qiáng)度原則。此法剝離范圍較大，內(nèi)固定物多，影響愈合。當(dāng)缺乏髓內(nèi)針條件，陳舊性骨折髓腔曲折或大段不通及下1/3段骨折、未成年人股骨干骨折均較適應(yīng)。股外側(cè)或后外側(cè)切口顯露骨折鋼板宜放置于外側(cè)張力側(cè)，螺釘穿過(guò)兩側(cè)皮質(zhì)。在骨折的近、遠(yuǎn)側(cè)各需有4枚或者5枚螺絲釘固定。鋼板遠(yuǎn)端最后一個(gè)孔內(nèi)的螺絲釘只須穿透一層皮質(zhì)，以減少應(yīng)力集中于鋼板的一端大的粉碎骨塊可另用螺釘固定，并在粉碎骨折的內(nèi)側(cè)同時(shí)大量植骨。鋼板內(nèi)固定鋼板螺釘內(nèi)固定可用于股骨干各部位，但下1/3段由于股骨干骨折課件外支架固定在伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，甚至軟組織大面積缺損的股骨骨折中，使用內(nèi)固定容易引起感染，可采用外支架臨時(shí)固定后轉(zhuǎn)為內(nèi)固定，也可一直固定直至骨折愈合。外固定針道感染幾率高，對(duì)關(guān)節(jié)功能尤其是膝關(guān)節(jié)功能有較大影響，因此外固定支架在股骨干骨折中不作為第一選擇，只有在復(fù)雜骨折，伴軟組織損傷，骨不連或骨折端感染時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用。外支架固定在伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，甚至軟組織大面積缺損的股骨骨五、功能鍛煉早期：麻醉消退后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及用力背屈踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，每次活動(dòng)的量及幅度逐漸由小到大，由弱到強(qiáng)，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，同時(shí)給予患肢皮膚按摩及揉捏等中期：對(duì)穩(wěn)定性骨折，從術(shù)后第3d開始，只要患者能耐受疼痛，就可用下肢CPM進(jìn)行被動(dòng)鍛煉；不穩(wěn)定性骨折術(shù)后2W可用下肢CPM進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，角度從10°開始后期：（4-6周）下床不負(fù)重至負(fù)重功能鍛煉，健側(cè)負(fù)重，患肢做屈髖、屈膝、踢腿、下蹲等動(dòng)作如骨折愈合良好，力求在6-8周左右膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°，髖關(guān)節(jié)屈曲角度接近90°。五、功能鍛煉早期：麻醉消退后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮六、并發(fā)癥1.切口感染、骨髓炎2.下肢深靜脈血栓形成3.骨折延遲愈合、不愈合4.內(nèi)固定斷裂六、并發(fā)癥1.切口感染、骨髓炎股骨干骨折2017-12-02圓月彎刀著股骨干骨折2017-12-02圓月彎刀著股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之間的管狀骨此類骨折約占全身骨折的4-6％

多發(fā)生于20-40歲青壯年，其次為10歲以下兒童

近年來(lái)，隨著交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多趨勢(shì)男多于女，約2.8∶1股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股骨髁上2～4cm應(yīng)用解剖

1.股骨粗線（嵴）：后方有一隆起的粗線，為后肌群附著處，滋養(yǎng)血管沿股骨嵴進(jìn)入。切開復(fù)位對(duì)位標(biāo)準(zhǔn)。前面后面股骨干股骨粗線一、骨骼應(yīng)用解剖1.股骨粗線（嵴）：后方有一隆起的粗線，為后肌群附2.股骨外觀呈向前向外的弧度，于中1/3更為明顯，有利于伸膝功能。3.其髓腔呈圓形，上、中1/3的內(nèi)徑大體一致，下1/3的內(nèi)徑較膨大，以中1/3交界為最窄。前面后面股骨干髓腔大小2.股骨外觀呈向前向外的弧度，于中1/3更為明顯，有利于伸膝二、肌肉1.股骨干由三組肌肉包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。2.外展肌附著于股骨大粗隆，股骨干周圍沒(méi)有足夠的外展肌群，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端常有內(nèi)收移位的傾向，已對(duì)位的骨折，常有向外成角傾向。3.股骨周圍肌肉豐富，骨折后易移位，完全骨折后均不穩(wěn)定，肌肉、肌腱易發(fā)生粘連，影響膝關(guān)節(jié)伸屈。二、肌肉1.股骨干由三組肌肉包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)前面后面三、血管神經(jīng)1.在大腿周圍有股動(dòng)脈及其分支分布。2.坐骨神經(jīng)在大腿后方行走。3.在股骨干下1/3血管、神經(jīng)緊貼骨骼，此處骨折易并發(fā)神經(jīng)、血管損傷。股動(dòng)脈坐骨神經(jīng)前面后面三、血管神經(jīng)股動(dòng)脈坐骨神經(jīng)二、病因病理股骨干骨折多見(jiàn)于兒童及青壯年，男多于女。㈠病因股骨干骨折多由強(qiáng)大暴力引起。直接暴力多引起橫斷或粉碎骨折，間接暴力多引起斜形或螺旋形骨折，均為不穩(wěn)定骨折。兒童可為青枝骨折或不完全骨折，為穩(wěn)定骨折。二、病因病理㈡病理骨折斷段受肌群及下肢重量的影響，出現(xiàn)不同的移位表現(xiàn)。⒈股骨干上1/3骨折時(shí)，骨折近端屈曲、外展、外旋移位，骨折遠(yuǎn)端向后、向上、向內(nèi)移位。上1/3骨折㈡病理⒈股骨干上1/3骨折時(shí)，骨折近端屈曲、外展、外旋移位，

中1/3骨折⒉股骨干中1/3骨折時(shí)，骨折斷端移位，無(wú)一定規(guī)律。一般視暴力方向而定。多數(shù)因內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)上、后上移位，向前外成角。中1/3骨折⒉股骨干中1/3骨折時(shí)，骨折斷端移位，無(wú)一⒊股骨干下1/3骨折時(shí)，受膝后關(guān)節(jié)囊和腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端一般向后移位。腓腸肌神經(jīng)血管⒊股骨干下1/3骨折時(shí)，受膝后關(guān)節(jié)囊和腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端㈢并發(fā)癥1.失血性休克一側(cè)閉合的股骨干骨折，其失血量可達(dá)500～1500毫升，故失血性休克最常見(jiàn)。2.此外還可并發(fā)擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征。3.血管、神經(jīng)損傷（下1/3骨折）等并發(fā)癥。㈢并發(fā)癥三、診斷要點(diǎn)1.外傷史；2.局部腫、痛、瘀、活動(dòng)受限；3.局部畸形、骨擦感和異?；顒?dòng)；4.X線攝片可明確診斷及類型；5.診斷應(yīng)包括骨折的部位、是否為開放性損傷；6.注意股骨干骨折所導(dǎo)致的神經(jīng)、血管損傷，有并發(fā)癥者伴相應(yīng)癥狀及體征。三、診斷要點(diǎn)四、輔助檢查注意1、X線：股骨干骨折多為高能量損傷，注意包括受傷部位鄰近的上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，明確骨折診斷、骨折類型等，需要時(shí)攝健側(cè)對(duì)比。2、CT檢查：對(duì)診斷有疑問(wèn)時(shí)，可行CT檢查進(jìn)一步明確骨折類型、程度，可進(jìn)行三維重建，立體了解骨折形態(tài)。3、多普勒血管超聲檢查：對(duì)疑有血管損傷的患者能及時(shí)了解其血管情況。4、MRI檢查：可了解血管、韌帶、半月板等組織的損傷情況。四、輔助檢查注意1、X線：股骨干骨折多為高能量損傷，注意包括五、鑒別診斷

病理性骨折病理性骨折骨質(zhì)疏松老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端及橈骨下端骨折較為多見(jiàn)。肢體癱瘓、長(zhǎng)期固定或久病臥床等可引起局部廢用性骨質(zhì)疏松而造成病理性骨折。內(nèi)分泌紊亂由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨的脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)的編織骨或非鈣化的類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。骨的發(fā)育障礙有多種屬于這類的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全，為一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃由于先天性間充質(zhì)發(fā)育缺陷，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原纖維障礙，因此長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征。而骨折后新形成的骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。病理性骨折時(shí)，骨的原有病變往往使骨折愈合遲緩，甚至幾乎沒(méi)有修復(fù)反應(yīng)。也常使骨原有病變的組織學(xué)圖像發(fā)生改變或復(fù)雜化。五、鑒別診斷病理性骨折病理性骨折骨質(zhì)疏松老年、各種營(yíng)養(yǎng)股骨干骨折臨時(shí)固定示意四、治療㈠現(xiàn)場(chǎng)急救：必須現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)固定，范圍由足跟至腋下，嚴(yán)禁現(xiàn)場(chǎng)脫鞋襪及不必要的檢查。股骨干骨折臨時(shí)固定示意四、治療㈡保守治療首先要注意排查并救治頭胸腹重要臟器損傷兒童股骨干骨折愈合快,在成長(zhǎng)期間,能自行矯正15°成角,2cm的重疊,所以兒童股骨干骨折多采用非手術(shù)治療。1.持續(xù)牽引⑴4歲以下的兒童采用垂直懸吊皮膚牽引。幼兒股骨干骨折垂直懸吊牽引㈡保守治療1.持續(xù)牽引幼兒股骨干骨折垂直懸吊牽引⑵8歲以下的采用水平皮膚牽引，牽引重量約1/6體重，時(shí)間約3周；⑶成人采用股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。股骨干骨折股骨髁上牽引股骨干骨折脛骨結(jié)節(jié)髁上牽引⑵8歲以下的采用水平皮膚牽引，牽引重量約1/6體重，時(shí)間約3（三）手術(shù)治療一期內(nèi)固定主要適應(yīng)證：1.用手法或牽引不能達(dá)到整復(fù)要求的骨折（不穩(wěn)定或斷端間有軟組織嵌頓等）；2.嚴(yán)重開放性骨折，受傷時(shí)間短，尚未出現(xiàn)感染者；3.合并神經(jīng)、血管損傷的骨折；4.多發(fā)骨折，特別是同一肢體多發(fā)骨折（三）手術(shù)治療一期內(nèi)固定主要適應(yīng)證：股骨干骨折課件股骨干粉碎性骨折的Winquist-Hansen分級(jí)：股骨干粉碎性骨折的Winquist-Hansen分級(jí)：手術(shù)準(zhǔn)備股骨干骨折內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)在于使骨折早期獲得解剖復(fù)位，進(jìn)行功能鍛煉，避免因長(zhǎng)期牽引、臥床引起骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。股骨干骨折術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：髖部及股骨頸、膝關(guān)節(jié)、胸腹頭顱等部位；血管神經(jīng)情況；全身情況及手術(shù)耐受性；有無(wú)手術(shù)禁忌癥；患者體征警戒線：肺功能不全、低體溫、凝血、休克；骨折穩(wěn)定性：手術(shù)延遲治療大于12-24小時(shí)，骨牽引是最佳的臨時(shí)固定方法，股骨遠(yuǎn)端及脛骨結(jié)節(jié)牽引，重量為9-18Kg；手術(shù)準(zhǔn)備股骨干骨折內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)在于使骨折早期獲得解剖復(fù)位，進(jìn)內(nèi)固定選擇限制接觸鋼板鎖定加壓鋼板交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定選擇限制接觸鋼板鎖定加壓鋼板交鎖髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘治療股骨干骨折愈合率優(yōu)于其他方法：能夠恢復(fù)股骨的解剖結(jié)構(gòu)，抵抗骨折端剪力和彎曲力，達(dá)到良好的骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)對(duì)骨質(zhì)血管破壞較鋼板輕，且血管修復(fù)早。帶鎖髓內(nèi)針具有抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、中心固定牢靠的特點(diǎn)，允許早期負(fù)重，克服了普通髓內(nèi)固定抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較弱的不足。擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘是治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)；置入髓內(nèi)釘方式：順行（經(jīng)梨狀窩、頸股骨大轉(zhuǎn)子）、逆行（經(jīng)股骨髁間）；擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓相比較脂肪栓塞和肺部并發(fā)癥無(wú)差異；緩慢擴(kuò)髓可以降低脂肪栓塞發(fā)生率；擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓骨折不愈合發(fā)生率分別為1.7%、7.5%；髓內(nèi)固定髓內(nèi)固定梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)是股骨順行髓內(nèi)釘置釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)。本進(jìn)針點(diǎn)由Winquist等人在1984年首先介紹優(yōu)點(diǎn)：減少了骨折固定后內(nèi)翻畸形的概率，并降低擴(kuò)髓時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的偏心磨損，骨折愈合率在99%以上，僅有1%的感染率。缺點(diǎn)是：梨狀窩開口會(huì)損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支，從而影響股骨頭血供。梨狀窩進(jìn)針技術(shù)要求更高，特別是對(duì)肥胖患者。另一個(gè)缺點(diǎn)是選擇梨狀窩入路，若進(jìn)針點(diǎn)錯(cuò)誤，再次進(jìn)行修正的空間比較小。若進(jìn)針點(diǎn)在梨狀窩偏前方超過(guò)6mm，髓內(nèi)釘固定后則容易磨穿前側(cè)骨皮質(zhì)。大轉(zhuǎn)子尖進(jìn)針點(diǎn)大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)由Gerhard在1939年首先介紹，他將該技術(shù)應(yīng)用于股骨干骨折中。因采用該進(jìn)針點(diǎn)容易出現(xiàn)骨折固定后的內(nèi)翻，所以近些年髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)有所改進(jìn)。理論上采用大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行髓內(nèi)釘固定可以減少手術(shù)時(shí)間，并減少術(shù)中透視次數(shù)。但這一論點(diǎn)并沒(méi)有得到其他研究的證實(shí)。Ansari等人的研究發(fā)現(xiàn)，選擇大轉(zhuǎn)子尖作為進(jìn)針點(diǎn)對(duì)外展肌群和周邊結(jié)構(gòu)的損傷可能性有所降低。梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)注意：1.使用髓內(nèi)針時(shí)力爭(zhēng)閉合復(fù)位，若嘗試3次失敗，可用小切口輔助復(fù)位；2.骨折在股骨干遠(yuǎn)端時(shí)慎用順行髓內(nèi)釘，常常因固定不牢而發(fā)生骨不連，一般可用逆行髓內(nèi)針或LISS鋼板微創(chuàng)固定；3.使用髓內(nèi)針時(shí)，擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓的選擇：擴(kuò)髓會(huì)破壞內(nèi)膜血運(yùn)，易肺栓塞、易感染，但固定可靠，髓內(nèi)針插入后有髓內(nèi)植骨作用，愈合率高。單純股骨干