2022年醫(yī)學(xué)專題-第九節(jié)-第二講-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

第九篇結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病和風(fēng)濕性疾病

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)胡紹先學(xué)時(xuéshí)數(shù)：2學(xué)時(xuéshí)第一頁，共三十八頁。1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、了解RA的病因(bìngyīn)、發(fā)病機制。講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁，共三十八頁。講授主要(zhǔyào)內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理(bìnglǐ)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第三頁，共三十八頁。RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病?；ぱ追磸?fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至(shènzhì)殘廢。60%～70%的患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）。RA呈全球性分布?；疾÷剩何覈鵀?.32%～0.36%，歐美白人1%。

概述第四頁，共三十八頁。（一）感染因子：可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達?；罨?huóhuà)B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子。分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)。病因第五頁，共三十八頁。機體免疫功能異?？乖ˋg）進入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子

B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌大量免疫球蛋白，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等?？乖ˋg）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎?；ぜ?xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡(diāowánɡ)過程。發(fā)病(fābìng)機制第六頁，共三十八頁?；ぱ祝╯ynovitis）→關(guān)節(jié)炎急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞(pòhuài)血管炎（vasculitis）→關(guān)節(jié)外病變病理第七頁，共三十八頁。正?；ぱ椎诎隧?，共三十八頁。發(fā)病見于成人任何年齡(niánlíng)，80%發(fā)病于35～50歲。女性多見，男:女=3:1多數(shù)緩慢而隱匿起病。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個體差異大。一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)

第九頁，共三十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

是病情活動指標(biāo)之一。疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對稱性、持續(xù)性。腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)最常受累。關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍(zhōuwéi)軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)第十頁，共三十八頁。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜第十一頁，共三十八頁。頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹(zhǒngzhàng)。顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限。特殊關(guān)節(jié)(guānjié)表現(xiàn)第十二頁，共三十八頁。關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與(cānyù)其他項目活動受限；Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。第十三頁，共三十八頁。1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)提示RA病情活動。2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)(chūxiàn)在任何系統(tǒng)。3.肺?肺間質(zhì)病變?結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)第十四頁，共三十八頁。4.心臟(xīnzàng)損害：心包炎是最常見心臟(xīnzàng)受累的表現(xiàn)。5.胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥的損傷。6.腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。7.神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。第十五頁，共三十八頁。8.血液系統(tǒng)貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少Fetly綜合征（Fetlysyndrome）：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等。9.干燥(gānzào)綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%患者有繼發(fā)性SS。第十六頁，共三十八頁。實驗室和其他(qítā)檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒悠诨颊?huànzhě)血小板增高。紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。第十七頁，共三十八頁。自身抗體(kàngtǐ)檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。臨床工作中多檢測IgM型RF，見于(jiànyú)約70％的患者，其數(shù)量與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例。

RF也出現(xiàn)在多種其他疾病，5％的正常人可以出現(xiàn)低度的RF。

第十八頁，共三十八頁?？菇堑鞍卓贵w(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(yīnzǐ)(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性較RF高，達90％以上。有助于RA的早期診斷?？菇堑鞍卓贵w譜

第十九頁，共三十八頁。名稱(míngchēng)陽性率（%）特異性（%）RF60～7886AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身(zìshēn)抗體第二十頁，共三十八頁。其他(qítā)免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)(chūxiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性患者。補體(complement,C)急性期和活動期，患者血清補體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補體血癥。

第二十一頁，共三十八頁。關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)?正常關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多。?正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC2000×106/L～75000×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(jiéjié)的活檢其他輔助(fǔzhù)檢查

第二十二頁，共三十八頁。關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期(fēnqī)

I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第二十三頁，共三十八頁。關(guān)節(jié)(guānjié)影像X線ECT第二十四頁，共三十八頁。肺間質(zhì)病變(bìngbiàn)第二十五頁，共三十八頁。

美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。一些早期或不典型(diǎnxíng)的患者，需結(jié)合RA臨床特點，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析。

診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁，共三十八頁。RA分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)(chíxù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清類風(fēng)濕因子含量升高。有上述7項中4項者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第二十七頁，共三十八頁。鑒別(jiànbié)診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)其他病因(bìngyīn)的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第二十八頁，共三十八頁。治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累(shòulěi)關(guān)節(jié)的功能；③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。第二十九頁，共三十八頁。一般性治療(zhìliáo)休息急性期關(guān)節(jié)(guānjié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法

第三十頁，共三十八頁。藥物(yàowù)治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛(zhǐtònɡ)作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)。種類：非選擇性COX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等選擇性COX-2抑制劑:西樂葆（塞來昔布）等不良反應(yīng)第三十一頁，共三十八頁。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞(pòhuài)，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。早期、聯(lián)合應(yīng)用DMARD控制RA活動性和防止關(guān)節(jié)破壞。起效較慢。第三十二頁，共三十八頁。常用(chánɡyònɡ)的DMARD種類甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)來氟米特(1eflunomide)羥氯喹(hydroxychloroquine)金制劑(goldsalts)青霉胺(penicillamine)雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)孢素(ciclosporin)腫瘤壞死(huàisǐ)因子(TNF)拮抗劑第三十三頁，共三十八頁。（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。不良反應(yīng)。(四)實驗性治療第三十四頁，共三十八頁。外科療法(liáofǎ)：滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。其他治療：包括物理、康復(fù)、職業(yè)訓(xùn)練、心理等治療。第三十五頁，共三十八頁。預(yù)后

影響預(yù)后的因素：①疾病的自然病程規(guī)律。②治療的早晚和治療方案的合理性。死亡(sǐwáng)原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。第三十六頁，共三十八頁。1、如何診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？2、RA有哪些特殊臨床表現(xiàn)？3、什么(shénme)是RA