兒童皮膚病之新生兒篇

兒童皮膚病

之新生兒篇江西省兒童醫(yī)院皮膚科

周順龍2022年10月第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒皮膚的特點(diǎn)皮膚發(fā)育不完善厚度約1.2mm〔成人2.1mm〕角質(zhì)層2-3層〔成人5-20層〕角質(zhì)形成細(xì)胞聯(lián)系松散基底膜發(fā)育不全表皮和真皮連接不緊密新生兒皮膚發(fā)育不完善是皮膚病的發(fā)病根底第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。病例一一般情況：患兒，女，生后7天，主訴：周身紅斑，丘膿皰疹6天現(xiàn)病史：生后第2天周身陸續(xù)出現(xiàn)片狀紅斑，局部紅斑中有針尖至粟粒大小丘膿皰疹。未治療。查體：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。皮膚科情況：顏面、軀干、四肢均可見(jiàn)散在片狀紅斑，局部紅斑有針尖至粟粒大小丘膿皰疹。什么疾病？如何處理？第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒毒性紅斑病因：病因不清；可能是速發(fā)型過(guò)敏反響；變應(yīng)原可能是母體內(nèi)分泌物質(zhì)或乳汁；皮脂或陰道分泌物刺激引起；第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒毒性紅斑臨床表現(xiàn)△多在生后4天內(nèi)發(fā)??；△彌漫性暫時(shí)性紅斑，局部紅斑外表有針尖至粟粒大小丘疹、丘皰疹、丘膿皰疹；△皮損可在數(shù)小時(shí)后消退，可反復(fù)出現(xiàn)；△不伴有全身病癥，無(wú)癢無(wú)痛.△發(fā)病率43%

第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒毒性紅斑實(shí)驗(yàn)室檢查丘膿皰疹涂片染色：可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，無(wú)中性粒細(xì)胞和細(xì)菌。皮膚組織病理：真表皮可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。血常規(guī)可有嗜酸性粒細(xì)胞增多。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒毒性紅斑鑒別診斷：膿皰瘡ssss新生兒暫時(shí)性膿皰性黑變病第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒毒性紅斑治療自限性，無(wú)并發(fā)癥。對(duì)癥治療：淡魚(yú)肝油搽劑，氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚預(yù)后：一般1周以?xún)?nèi)可消退第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。病例二患兒，5天，胸腹部膿皰、脫屑5天。一般狀態(tài)較好，無(wú)發(fā)熱。皮膚科情況：胸腹部散在數(shù)個(gè)針尖至粟粒大小膿皰，膿皰基底無(wú)紅暈，局部有領(lǐng)圈樣脫屑及色素增加。檢查：膿皰涂片：少量中性粒細(xì)胞，無(wú)細(xì)菌及嗜酸性粒細(xì)胞。

是“新生兒毒性紅斑嗎？〞第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒暫時(shí)性膿皰病〔新生兒暫時(shí)性膿皰黑變病〕病因：不明，可能新生兒毒性紅斑相似〔母體內(nèi)分泌物質(zhì)、陰道分泌物刺激〕臨床表現(xiàn)：★顏面、軀干散在膿皰，基底無(wú)紅暈★膿皰2-3天后，愈后有色素沉著，周?chē)蓄I(lǐng)口狀鱗屑第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒暫時(shí)性膿皰病診斷：典型皮損+出生即有或生后發(fā)病鑒別診斷：新生兒膿皰瘡新生兒毒性紅斑第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒暫時(shí)性膿皰病治療：可自愈對(duì)癥處理，保護(hù)皮膚

第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。病例三患兒女,出生2d。右下肢皮膚出現(xiàn)紫紅色斑1天。體檢:一般情況良好，發(fā)育正常。皮膚科情況：右下肢可見(jiàn)一環(huán)狀紅斑，紅斑中心輕度凹陷,萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。

什么??？如何處理呢？第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒暫時(shí)性萎縮性回狀紅斑病因：不明。臨床表現(xiàn)：

★出現(xiàn)后不久即出現(xiàn)紅斑，數(shù)目可較多；

★可分布于全身★典型皮損：環(huán)狀紅斑，中央萎縮，不癢★6-7月可自行消退，最多不超過(guò)3年

第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒暫時(shí)性萎縮性回狀紅斑診斷：病史+典型皮損+除外其他皮膚疾病鑒別診斷：

新生兒紅斑狼瘡：實(shí)驗(yàn)室檢查異常，可出現(xiàn)新生兒猝死。環(huán)狀肉芽腫：中間無(wú)萎縮第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒暫時(shí)性萎縮性回狀紅斑治療：

★愈后良好，可自愈★必要時(shí)可試用氨苯砜或短期口服小量激素第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。病例4患兒男,43d.面部紅斑43天生后面頰部出現(xiàn)紅斑,漸擴(kuò)大呈環(huán)狀.體格檢查:一般情況良好。皮膚科檢查:顏面、軀干可見(jiàn)圓形紫紅色環(huán)狀紅斑,中央顏色淡,局部皮損中央萎縮伴脫屑.

新生兒暫時(shí)性萎縮性回狀紅斑？第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞正常,血小板75×109.抗核抗體(ANA)(+),抗Ro/SSA,La/SSB抗體均(+),心電圖檢查:竇性心律,律規(guī)整,無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯.其母實(shí)驗(yàn)室查:ANA(+),抗ds—DNA〔+〕第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒紅斑狼瘡病因：★可能母體的RO抗體〔IgG〕經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)移給胎兒，日照后產(chǎn)生皮疹?！镫S著嬰兒生長(zhǎng)，抗體可被代謝，皮疹消退。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)

★典型皮損：曝光部位；環(huán)狀紅斑；中央萎縮；少量鱗屑；毛細(xì)血管擴(kuò)張。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒紅斑狼瘡皮膚外臨床表現(xiàn)★心臟：15%有先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心力衰竭〔如發(fā)病，死亡率12-28%〕。NLE可只有心臟病變。★血液系統(tǒng)：肝脾腫大，血細(xì)胞減少第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒紅斑狼瘡實(shí)驗(yàn)室檢查★抗核抗體(ANA)(+),抗Ro/SSA,La/SSB抗體均(+)。〔母親有〕★血細(xì)胞減少★心臟病變第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒紅斑狼瘡診斷：鑒別診斷：

★新生兒暫時(shí)性萎縮性回狀紅斑

★新生兒脂溢性皮炎第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。新生兒紅斑狼瘡治療：根據(jù)所累計(jì)的臟器不同而治療不同避光

★只有皮膚損害——外用激素

★系統(tǒng)損害——系統(tǒng)激素治療

★傳導(dǎo)阻滯——必要時(shí)心臟起搏器第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。病例5先天性皮膚缺損〔皮膚再生不良〕第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。先天性皮膚缺損〔皮膚再生不良〕診斷鑒別診斷

★先天性大皰性表皮松解癥第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。先天性皮膚缺損〔皮膚再生不良〕治療：預(yù)防感染，促進(jìn)愈合。如有畸形，應(yīng)手術(shù)矯形。

★預(yù)防感染，濕敷：復(fù)方黃柏液，硼酸，外用抗生素軟膏

★促進(jìn)愈合：表皮生長(zhǎng)因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子★手術(shù)矯形

第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)兒童皮膚病

之新生兒篇。角質(zhì)層2-3層〔成人5-20層〕?！锍霈F(xiàn)后不久即出現(xiàn)紅斑，數(shù)目可較多。診斷：病史+典型皮損+除外其他皮膚疾病。中央顏色淡,局部皮損中央萎縮。心電圖檢查:竇性心律,律規(guī)整,無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯.。其母實(shí)驗(yàn)室查:ANA(+),抗ds—DNA〔+〕。治療：根據(jù)所累計(jì)的臟器不同而治療不同?！镏挥衅つw損害——外用激素?！锵到y(tǒng)損害——系統(tǒng)激素治療?！飩鲗?dǎo)阻滯——必要時(shí)心臟起搏器第二十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。ICU病人發(fā)熱原因的識(shí)別、處理思路提要定義啟動(dòng)發(fā)熱的評(píng)估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻(xiàn)把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃（101°F），對(duì)于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時(shí)單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。通常認(rèn)為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個(gè)體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0℃的波動(dòng)，干重體力活時(shí)，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專(zhuān)門(mén)的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過(guò)）。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。

啟動(dòng)發(fā)熱的評(píng)估測(cè)量體溫

不同體溫測(cè)量方法的準(zhǔn)確性

最準(zhǔn)確的方法肺動(dòng)脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準(zhǔn)確性排序）口腔探頭、紅外線(xiàn)耳內(nèi)測(cè)量其他不可靠的方法顳動(dòng)脈測(cè)溫、腋下測(cè)溫、化學(xué)指示劑測(cè)溫建議：在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動(dòng)脈估算、化學(xué)指示劑等測(cè)溫方法(Ⅱ級(jí))。對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的患者，應(yīng)避免使用直腸體溫測(cè)量法(Ⅱ級(jí))。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護(hù)病人體溫>38.3℃就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來(lái)判斷是否存在感染。然而，對(duì)于免疫力低下病人，機(jī)體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個(gè)比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現(xiàn)≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無(wú)明確的原因，均應(yīng)進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)（Ⅲ級(jí)）。發(fā)熱的病因分析

構(gòu)成發(fā)熱的最常見(jiàn)的“三大類(lèi)”疾病分別是感染56.5﹪，結(jié)締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見(jiàn)原因是感染，術(shù)后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見(jiàn)原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等．羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護(hù)病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有：低熱（又稱(chēng)微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見(jiàn)熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足，當(dāng)機(jī)體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過(guò)程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染所致的中重度貧血長(zhǎng)期住院而缺乏營(yíng)養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良性貧血術(shù)后一周內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染近幾年，在重癥監(jiān)護(hù)病房合并結(jié)核感染的病例時(shí)有報(bào)道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長(zhǎng)期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過(guò)結(jié)核病史者或慢性肺疾患長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無(wú)法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；另一種情況是患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評(píng)估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重住院時(shí)間長(zhǎng)反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據(jù)歐洲17個(gè)國(guó)家ICU危重病患者（10038名）進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7～14天出現(xiàn)的無(wú)法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾病（包括急性腦梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識(shí)障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對(duì)該類(lèi)患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時(shí)間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會(huì)很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見(jiàn)于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產(chǎn)熱過(guò)多

該種情況多見(jiàn)于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃以上）。在ICU最常見(jiàn)于敗血癥或膿毒血癥，亦可見(jiàn)于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等。稽留熱

（高熱持續(xù)于39～40℃上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在1℃以?xún)?nèi)）。在ICU最常見(jiàn)于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲(chóng)病等

再發(fā)熱

高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替?？梢?jiàn)于回歸熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后降至正常，大汗淋漓，過(guò)一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型最常見(jiàn)于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，該類(lèi)發(fā)熱在ICU較常見(jiàn)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過(guò)早

感染處出現(xiàn)局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見(jiàn)于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時(shí)需考慮？

由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥感染微生物對(duì)藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足

感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過(guò)程中的應(yīng)有表現(xiàn)如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象

膿腫切開(kāi)徹底引流后

應(yīng)用非甾體類(lèi)藥物或腎上腺皮質(zhì)激素

疾病突然加重，機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)

合并休克的存在

測(cè)量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評(píng)估

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2008美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和感染協(xié)會(huì)成年重癥患者新發(fā)熱的評(píng)估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術(shù)部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開(kāi)始的24h內(nèi)留取3—4份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。血標(biāo)本可以連續(xù)或同時(shí)抽取，但對(duì)懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時(shí)間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級(jí))。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細(xì)菌／真菌血癥，或者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌／真菌治療48—96h后為評(píng)估治療效果，才考慮再次進(jìn)行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標(biāo)本，必須同時(shí)抽取2份標(biāo)本(Ⅱ級(jí))。(3)如果患者沒(méi)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則需要至少?gòu)?處獨(dú)立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進(jìn)行皮膚消毒，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)來(lái)操作(Ⅱ級(jí))。(4)進(jìn)行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級(jí))。血培養(yǎng)(5)將血標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級(jí))。(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則其中1份血培養(yǎng)標(biāo)本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少?gòu)难軐?dǎo)管內(nèi)抽取l份血標(biāo)本。單純從血管導(dǎo)管抽出標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(Ⅱ級(jí))。(7)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本要標(biāo)明獲取的確切時(shí)間、日期和具體的部位(Ⅱ級(jí))。(8)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級(jí))。(9)同時(shí)經(jīng)2個(gè)部位抽取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進(jìn)行單個(gè)血標(biāo)本的培養(yǎng)(II級(jí))。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細(xì)菌／真菌感染，應(yīng)該再次進(jìn)行血培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對(duì)危險(xiǎn)因素眾多，風(fēng)險(xiǎn)最大的是短期無(wú)套囊的中心靜脈導(dǎo)管，每天每千個(gè)導(dǎo)管中有2-5個(gè)發(fā)生感染。相對(duì)而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來(lái)，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于留置時(shí)間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評(píng)估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級(jí)）。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（Ⅱ級(jí)）。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時(shí)應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)行血培養(yǎng)（I級(jí)）。至少應(yīng)同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)血培養(yǎng)。這兩個(gè)標(biāo)本分別來(lái)自外周和導(dǎo)管（I級(jí)）。沒(méi)有必要對(duì)ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)，僅需對(duì)可疑是感染源的導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)（Ⅱ級(jí)）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見(jiàn)病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機(jī)械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過(guò)臨床或影像學(xué)檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對(duì)免疫缺陷的患者需要排除機(jī)會(huì)性感染時(shí)，則要進(jìn)行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級(jí))。(2)在應(yīng)用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標(biāo)本進(jìn)行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學(xué)檢查提示肺炎，則需根據(jù)患者情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進(jìn)行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級(jí))。

(3)進(jìn)行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室并及時(shí)處理(Ⅱ級(jí))。(4)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)合格的氣道分泌物標(biāo)本，需進(jìn)行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學(xué)需要，決定是否進(jìn)行其他染色、快速檢測(cè)、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級(jí))。(5)呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)這項(xiàng)技術(shù)還沒(méi)有被列為常規(guī)的檢查項(xiàng)目(Ⅱ級(jí))。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤(rùn)或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下抽取胸水進(jìn)行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會(huì)有由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對(duì)腹瀉開(kāi)始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞增多時(shí)都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評(píng)估的推薦意見(jiàn)：(1)送1份糞便標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測(cè)艱難梭菌毒素A和B，或進(jìn)行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級(jí))。(2)如果第1份糞便標(biāo)本經(jīng)EIA法檢測(cè)艱難梭菌的結(jié)果是陰性，則需再送一次進(jìn)行EIA法檢測(cè)。若第1份標(biāo)本的共同抗原檢測(cè)結(jié)果陰性，則不需要送第2份標(biāo)本(Ⅱ級(jí))。(3)如果患者病情危重，不能進(jìn)行艱難梭菌的快速檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果陰性，需要考慮進(jìn)行纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查(Ⅲ級(jí))。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結(jié)果之前可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結(jié)果均為陰性，則不建議經(jīng)驗(yàn)性治療(Ⅱ級(jí))。(5)對(duì)予來(lái)院時(shí)沒(méi)有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學(xué)需要或者針對(duì)免疫缺陷的患者時(shí)，才需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲(chóng)卵、寄生蟲(chóng)的檢查級(jí)(Ⅱ級(jí))

。泌尿道感染(1)對(duì)于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細(xì)胞減少或近期有尿路手術(shù)／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。取尿液進(jìn)行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。(2)對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應(yīng)該由導(dǎo)尿管口留取(Ⅱ級(jí))

。(3)為防止細(xì)菌的繁殖，尿樣須在1h內(nèi)送楚至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。如果送檢時(shí)間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級(jí))。(4)對(duì)于留置導(dǎo)尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導(dǎo)管相關(guān)性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會(huì)引起發(fā)熱(I級(jí))。(5)如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進(jìn)行離心和革蘭氏染色，有助于識(shí)別病原菌和選擇相應(yīng)的抗感染治療(I級(jí))。(6)對(duì)于留置導(dǎo)尿者，不推薦使用快速試紙法來(lái)評(píng)估可能的導(dǎo)尿管相關(guān)的感染(I級(jí))。鼻竇炎病因：解剖結(jié)構(gòu)異常致引流不暢（最常見(jiàn)）、經(jīng)鼻插管至胃或氣管（經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見(jiàn)：

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級(jí))。

(2)如果經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，則需要在無(wú)菌條件下進(jìn)行相應(yīng)鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級(jí))。

(3)抽出的鼻竇積液應(yīng)做革蘭氏染色，進(jìn)行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)(I級(jí))。手術(shù)部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口，注意有無(wú)紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級(jí))。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開(kāi)切口，并送標(biāo)本培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。(3)如果存在手術(shù)部位的感染，需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得分泌物進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標(biāo)本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級(jí))。(4)淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因?yàn)槌ㄩ_(kāi)后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進(jìn)行淺表分泌物的拭子檢查，因?yàn)榻?jīng)常會(huì)被皮膚表面的細(xì)菌所污染(Ⅱ級(jí))。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應(yīng)的指南來(lái)確定(Ⅲ級(jí))。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對(duì)于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識(shí)改變或局部神經(jīng)體征，在沒(méi)有禁忌證的情況下，需要考慮進(jìn)行腰穿檢查(Ⅲ級(jí))。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科／神經(jīng)外科會(huì)診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級(jí))。(3)對(duì)于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時(shí)仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮(Ⅲ級(jí))。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級(jí))。(5)腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)。根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查(Ⅱ級(jí))。其他感染輸血后單核細(xì)胞增多癥輸注含有白細(xì)胞的血產(chǎn)品可能導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個(gè)月。盡管體溫可高達(dá)40℃，但一般無(wú)臨床中毒癥狀.當(dāng)病人出現(xiàn)峰型熱且對(duì)抗生素治療不敏感，或當(dāng)病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時(shí)，應(yīng)想到病人可能為單核細(xì)胞增多癥。非典型性淋巴細(xì)胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測(cè)試升高時(shí)，也是此綜合癥的一個(gè)表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會(huì)陰或肛周膿腫，以及不易察覺(jué)的但需要仔細(xì)排除的衛(wèi)生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當(dāng)一部分感染病人是不發(fā)熱的：如老年人，腹部開(kāi)放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過(guò)低或過(guò)高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無(wú)法解釋的血壓過(guò)低，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，精神錯(cuò)亂，寒戰(zhàn)，皮膚損傷，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，少尿，乳酸酸中毒，白細(xì)胞增多，白細(xì)胞減少，未成熟中性粒細(xì)胞（如帶狀細(xì)胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測(cè)：可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級(jí))。病毒感染、近期手術(shù)和慢性炎癥狀態(tài)不會(huì)引起降鈣素原濃度升高；內(nèi)毒素陰性結(jié)果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%）。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應(yīng)蛋白，髓系觸發(fā)受體：已經(jīng)通過(guò)測(cè)試可以用來(lái)鑒定感染和其他炎性反應(yīng)。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

MarshallJC.WalkerPM.FosterDM,etal:Measurementofendotoxinactivityincriti-callyillpatientsusingwholebloodneutro-phildependentchemiluminescence.CritCare2002;6:342-348MarshallJC,FosterD,VincentJL.etal:Diagnosticandprognosticimplicationsofendotoxemiaincriticalillness:ResultsoftheMEDICstudy.JInfectDis2004;190:527-534ICU內(nèi)發(fā)熱的非感染原因藥物相關(guān)性發(fā)熱：診斷的基礎(chǔ)是體溫的升高和下降是和給藥和撤藥相關(guān)的。惡性高熱（malignanthyperthermia）和神經(jīng)安