多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診治進展課件

皮肌炎/多肌炎診治進展孫凌云概要臨床特征發(fā)病機制診斷治療PM/DM定義橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害，PM/DM常累及多種臟器，可伴發(fā)腫瘤和其它結締組織病。1863年Wagner首次報道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮膚癥狀，1891年命名本病為皮肌炎直到近50年，隨著診斷、治療及實驗技術的提高，對本病的認識才比較全面。頸屈肌無力DM臨床特征特征性皮損：向陽性皮疹、Gottron征、披肩征、V字征、甲小皮增厚、皮下鈣質沉著肌無力癥狀輕重不一，以股四頭肌最為突出無肌炎性皮肌炎（dermatomyositissinemyositis）（疾病發(fā)展不同階段）無皮炎性皮肌炎（dermatomyositissinedermatitis）（無皮損、病理符合DM、易誤診為PM）向陽性皮疹Gottron征V字征披肩征甲小皮增厚，甲皺襞僵直毛細血管擴張IBM臨床特征發(fā)病年齡>50歲早期即可出現(xiàn)肢體遠端功能障礙股四頭肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌無力為主肌無力和肌萎縮對稱性差實驗室指標CK正?；蜉p度異常炎癥指標通常無異常肌外表現(xiàn)發(fā)熱、晨僵、關節(jié)痛、乏力等肺（肺間質病變，10%，與抗合成酶抗體有關）抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發(fā)熱、間質性肺炎、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”心臟（房室傳導阻滯，心動過速，急性期還可出現(xiàn)心肌炎，心力衰竭等）腎臟（少見）發(fā)病因素免疫介導觸發(fā)環(huán)境因素感染:CoxsackieB1,HIV,HTLV-1,HepatitisB,Influenza,Echovirus,Adenovirus藥物:statins,hydroxycholoquine,cochicine,procainamide,phenytoin,ACEInhibitors,D-penicillamine

遺傳因素HLAA1,B8,DR3PM和IBM的免疫病理機制CD8+T細胞侵入表達MHC-I類抗原的肌纖維B細胞和NK細胞似乎在PM和IBM中作用不大PM和IBM肌纖維的MHC-I類分子表達明顯上調兩者不同之處：IBM炎癥消退后，病理檢查可發(fā)現(xiàn)邊緣空泡，肌纖維萎縮和彎曲，電鏡下可發(fā)現(xiàn)絲狀結構PM中T細胞穿過細胞壁并識別肌纖維抗原過程中涉及的分子、受體和配體MHC-Ⅰ類分子過度表達DM的免疫病理機制體液免疫占主導地位抗原主要靶位為肌內膜毛細血管的內皮細胞炎性細胞（B細胞和CD4+T細胞）圍繞血管周圍浸潤在抗原引導下，CD4+T細胞輔助B細胞產生抗體，在補體參與下引起微血管損害肌束膜下肌纖維萎縮是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纖維血流灌注不足，肌纖維缺血壞死最終，肌纖維周圍毛細血管數(shù)量顯著減少，殘余毛細血管管腔代償性擴張。

DM的免疫病理改變肌纖維血管數(shù)量減少，殘余血管代償性擴張肌纖維血管數(shù)量減少，殘余血管代償性擴張心肌酶譜CK、ALD、AST、ALT、LDH——對診斷不具有特異性

CK水平升高是由于肌壞死或細胞膜滲漏，主要為MM同工酶增高偶爾，在無癥狀的個體出現(xiàn)CK增高，可能與運動、藥物、溶血或肌營養(yǎng)不良有關肌酶水平通常與疾病活動性一致DM患者病情活動時，肌酶水平有時并不升高PM病情活動時，肌酶水平總是升高的糖皮質激素本身可以使CK水平降低，糖皮質激素治療后肌酶常可明顯下降，但不一定出現(xiàn)肌力改善肌電圖肌電圖纖顫波正銳波插入激惹高頻放電短時限低電壓多相運動電位無特異性可指導肌活檢部位MRI如肌電圖不能直到肌活檢，應考慮行MRI檢查PM肌肉病理多灶性淋巴細胞浸潤和侵入正常肌纖維組織CD8/MHC-I復合體MHC-I表達上調（綠色）CD8+T細胞侵犯表達MHC-I肌纖維(橙色)IBM實驗室檢查和病理Labs:CK正?；?lt;10倍正常值炎癥指標正常Pathology邊緣空泡包涵體20-30%活檢陰性常用的免疫抑制劑IVIG靜脈輸注丙種球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次)根據(jù)理論機制，免疫球蛋白應對DM最為有效可改善部分PM患者的肌無力癥狀（70%）副作用較少，但費用昂貴

其它免疫抑制劑-驍悉T細胞特異性免疫抑制劑環(huán)孢素A和FK506（FK506作用強度=100*CsA）炎性肌病可伴發(fā)肺間質病變（ILD,10%）,其機制不清，有研究認為CD8+T細胞在其中發(fā)揮重要作用T細胞特異性免疫抑制治療可能為新的治療途徑KAZUKI等研究認為，除DM合并急性ILD時，CsA+激素均對大部分患者有效對于難治性ILD（包括使用過CsA），F(xiàn)K506仍然有效（5refractoryPM/DMpatientswithILD[includingCsA]，treatedwithFK506；

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