2022年醫(yī)學(xué)專題-第12章-抗癲癇藥和抗驚厥藥

第三節(jié)抗癲癇藥與抗驚厥藥第一頁(yè)，共二十七頁(yè)?？拱d癇藥與抗驚厥藥

癲癇屬神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高；多種原因所致大腦某些神經(jīng)細(xì)胞(shénjīnɡxìbāo)群異常放電，向周圍擴(kuò)散，引起臨床癥狀發(fā)作。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)?？拱d癇藥與抗驚厥藥表現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、 精神等腦功能紊亂）原發(fā)性：（病因未明）繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲(chóng)、腦血管畸形、腦外傷等 所致。腦部存在病灶(bìngzào)，異常高頻放電，病灶(bìngzào)所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類型及癥狀輕重。如圖所示第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。

正常(zhèngcháng)腦細(xì)胞異常(yìcháng)高頻放電病灶(bìngzào)藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。癲癇分類：較復(fù)雜(fùzá)，尚未一致

一、大發(fā)作（癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)） 二、小發(fā)作 三、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。一抗癲癇藥

抗癲癇藥（antiepilepticdrugs）發(fā)展較慢，自1912年發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。

第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。苯妥英鈉(phenytoinsodium；又名大侖丁，dilantin)作用特點(diǎn)：1、起效慢，一次給藥后約12小時(shí)血漿達(dá)峰濃度，連續(xù)服用的治療量6~10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃。2、個(gè)體差異大，吸收慢且不規(guī)則，制劑生物利用度顯著(xiǎnzhù)不同。有條件最好在臨床藥物監(jiān)控下給藥，劑量個(gè)體化。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。3、在治療量下，不產(chǎn)生中樞抑制（與巴比妥類不同），過(guò)量可致興奮(xīngfèn)，治療期間不影響病人學(xué)習(xí)工作。4、不影響智力發(fā)育。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。作用機(jī)理：1、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜：如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。①阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯Na+、Ca2+通道(tōngdào)，抑制Na+、Ca2+內(nèi)流膜電位興奮性)。②抑制鈣調(diào)素激酶，影響突觸傳遞。

2、增強(qiáng)中樞GABA功能（抑制GABA再攝取，誘導(dǎo)GABA受體增生等）第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。臨床應(yīng)用：1、抗癲癇大發(fā)作(fāzuò)、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(fāzuò)效好（首選），小發(fā)作(fāzuò)無(wú)效（由于興奮小腦，可誘發(fā)）2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛（機(jī)理、膜穩(wěn)定作用）3、抗心律失常室性，特別是強(qiáng)心苷中毒（首選）。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。不良反應(yīng)及注意：1、局部刺激胃腸道反應(yīng)，靜注可致靜脈炎（少用）。2、齒齦增生久用常見(jiàn)膠原代謝障礙，引起(yǐnqǐ)結(jié)締組織增生所致。3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)主要小腦前庭功能障礙（眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等）停藥3~6個(gè)月可消退。4、過(guò)敏反應(yīng)粒細(xì)胞↓，血小板↓，再障，肝功能損害。5、妊娠禁用（致畸）第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。藥物相互作用：1、本品血漿蛋白結(jié)合率高（90%），肝藥酶誘導(dǎo)作用(zuòyòng)，降低其他藥物的藥效（如奎尼丁、避孕藥、糖皮質(zhì)激素、雙香豆素等）。2、水楊酸類、甲磺丁脲、SMZ促進(jìn)苯妥因鈉滅活血藥濃度3、保泰松減少苯妥因鈉滅活血藥濃度第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)?？R西平（Carbamazepine），又名酰胺咪嗉作用特點(diǎn)：始用于治療三叉神經(jīng)痛，70年代用于抗癲癇。是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(fāzuò)，大發(fā)作(fāzuò)效好（首選之一），對(duì)小發(fā)作(fāzuò)效差。

第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。作用機(jī)制：與苯妥類鈉相似，治療濃度阻滯Na+、Ca++通透性，提高放電興奮閾值，也可阻止放電擴(kuò)散，提高腦內(nèi)GABA濃度增強(qiáng)其抑制。不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，但本品治療濃度與中毒濃度較接近，甚至重疊。嚴(yán)重不良反應(yīng)，有骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)（肝損傷）、心律失常等。有條件(tiáojiàn)監(jiān)測(cè)血濃，調(diào)整劑量。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。苯巴比妥和撲米酮苯巴比妥由于化構(gòu)含有苯基，選擇性作用大腦皮層(dànǎo-pícéng)運(yùn)動(dòng)區(qū)而具有抗癲癇作用。對(duì)大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，部分發(fā)作有效，但對(duì)小發(fā)作無(wú)效。本品中樞抑制作用較強(qiáng)，不作長(zhǎng)期維持用藥。撲米酮（primidone）中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對(duì)小發(fā)作無(wú)效。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。乙琥胺（ethosuximide）小發(fā)作首選(shǒuxuǎn)藥，對(duì)其他癲癇無(wú)效，主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓丙戊酸鈉（SodiumValproate）屬?gòu)V譜類抗癲癇藥，尤對(duì)小發(fā)作效好，但因有肝毒性，不作首選。

機(jī)制：抑制GABA代謝，增強(qiáng)GABA功能。不良反應(yīng)：可致肝損傷，SGPT↑，注意查肝功能， 致畸。苯二氮類地西泮癲癇持久狀態(tài)首選（iv）。硝西泮(nitrazepam)

氯硝西泮（clonazepam）艸卓主要(zhǔyào)用于小發(fā)作，但引起嗜睡，不作首選第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)?？拱d癇藥物應(yīng)用的一般原則

一、正確選藥正確選藥來(lái)源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀(zhèngzhuàng)特點(diǎn)、腦電圖）大發(fā)作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮首選（iv）精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉等小發(fā)作乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、硝西泮等。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。二、長(zhǎng)期、規(guī)律用藥抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對(duì)癥治療，用藥時(shí)可控制癥狀，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說(shuō)，大發(fā)作減藥過(guò)程(guòchéng)至少需要1年，失神性發(fā)作6個(gè)月，有少數(shù)病人需終身用藥，要長(zhǎng)期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。三、劑量個(gè)體化抗癲癇藥物的有效劑量個(gè)體差異很大，一般先由小量開(kāi)始，逐漸(zhújiàn)加量，直至完全控制發(fā)作而無(wú)毒性反應(yīng)為止。在急診情況下，開(kāi)始可用負(fù)荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。四、關(guān)于停藥換藥癲癇治療過(guò)程中，不宜隨便更換(gēnhuàn)藥物，如因藥物毒副作用需更換(gēnhuàn)時(shí)，應(yīng)采取逐漸過(guò)渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。五、關(guān)于毒副作用大多數(shù)抗癲癇藥物在長(zhǎng)期應(yīng)用中，可致粒細(xì)胞減少，注意(zhùyì)定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，肝、腎損傷等，在治療過(guò)程中，要認(rèn)真觀察，及時(shí)處理。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。二抗驚厥藥驚厥是各種原因引起的中樞過(guò)度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)(biǎoxiàn)全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮（小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、藥物中毒等）

第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。

常用藥物：巴比妥類、水合氯醛、地西洋(Xīyáng)（iv）

硫酸鎂（magnesiumsulfate）

特點(diǎn)：給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1．口服下瀉利膽瀉藥（驅(qū)蟲(chóng)、排毒），十二指腸膽汁引流2．注射抗驚厥、降壓主要用于產(chǎn)前子癇等驚厥機(jī)理：①M(fèi)g++對(duì)抗Ca++肌松 ②中樞作用 注意：①嚴(yán)格掌握劑量（滴注速度） ②嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)（呼吸、循環(huán)、肌張力、中樞反應(yīng)等） ③備用Ca++劑搶救3．局部外用50%高滲溶液濕敷消炎消腫。第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。[注射用硫酸鎂藥理作用及機(jī)制]1、Mg2+對(duì)CNS的作用與Ca2+相似而互相對(duì)抗，Mg2+過(guò)低可致激動(dòng)，失去定向能力，發(fā)生驚厥。增加Mg2+濃度可引起CNS抑制鎮(zhèn)靜抗驚厥作用2、Mg2+特異性競(jìng)爭(zhēng)Ca2+受點(diǎn)，干擾運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢Ach的釋放神經(jīng)肌接頭Ach骨骼肌松弛3、Mg2+競(jìng)爭(zhēng)Ca2+受點(diǎn)使血管(xuèguǎn)平滑肌松弛血管(xuèguǎn)擴(kuò)張BP第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。內(nèi)容(n