核發(fā)食品經(jīng)營許可證

核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》依據(jù)條件：《食品安全法》第二條（一）、第三十五條受理條件：辦理流程：窗口受理一各站所現(xiàn)場核查一審批一窗口制證、發(fā)證辦理時限：15個工作日收費標準：不收費辦理材料：1、《食品經(jīng)營許可證》申請書；2、營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；4、食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5、利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6、申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可許可證》復(fù)印件；7、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品去年全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；8、申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。辦理機構(gòu)：太谷縣市管局聯(lián)系電話：6253016表格下載：

核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》審批流程圖法律依據(jù)：《食品安全法》第二條（一X第三十五條（法定時限：30個工作日審批時限15個工作日）申報材料：1、《食品經(jīng)營許可證》申請書；2、營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件：3、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；4、食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；申請人申請政務(wù)中心

總臺領(lǐng)號5、利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請人申請政務(wù)中心

總臺領(lǐng)號6、申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可許可證》復(fù)印件；7、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品去年全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；8,申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。窗口受理（即辦）各站所現(xiàn)場核查： 責(zé)任人：各站所所長 （8個工作日）窗口制證、發(fā)證:責(zé)任人：窗口 窗口制證、發(fā)證:責(zé)任人：窗口 （2個工作日）審批：責(zé)任人：行政審批股股長（5個工作日）1FNO： 《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。.按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責(zé)人;④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.住所應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致。.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打山.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責(zé)人。.經(jīng)營形式上包括食品批發(fā)商（一級批發(fā)、其他）、零售商（統(tǒng)一配送、其他）、食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）、食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商。食品批發(fā)商指主要以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式；零售商指采取柜臺銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于50m2,以及有明顯統(tǒng)一品牌形象的食品經(jīng)營者；食雜店指以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售食品為主，獨立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積小于50m2；食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指食品經(jīng)營者主要通過自動售貨機、互聯(lián)網(wǎng)方式銷售預(yù)包裝食品或者帶非定量包裝的散裝食品，以零售為主的一種經(jīng)營形式。附申報資料資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》申請書；.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件;.外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲存條件說明；.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當建立食品批發(fā)銷售記錄制度；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；.申請銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證的復(fù)印件。不能提交前述材料的，應(yīng)當作出書面承諾，保證所銷售的散裝熟食制品符合食品安全法律法規(guī)規(guī)定；.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所省 市 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路）號經(jīng)營場所省 市 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路）號外設(shè)倉庫地址（如有）省 市 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路）號外設(shè)倉庫地址（如有）省 市 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路）號外設(shè)倉庫地址（如有）省 市 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路）號主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ,并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店:口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否。.經(jīng)營形式：口食品批發(fā)商（口一級批發(fā)、□其他）是否含酒類批發(fā)：口是，口否；是否酒類專營：口是，口否；口零售商（口統(tǒng)一配送、□其他）□食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）口食品自動售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商經(jīng)營項目1.口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售是否含冷藏乳制品銷售：口是，口否；

口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售口保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，口否。經(jīng)濟性質(zhì)口企業(yè)口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口其他保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法'有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年月日 年月日（網(wǎng)站截圖粘貼處）法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓名 聯(lián)系方式證件類型證件號法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生'生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全管理人員情況登記表姓名證件類型證件號聯(lián)系方式備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日

食品安全主要設(shè)施設(shè)備登記表主要設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱是否具備備注1冷藏口有口無2冷凍□有口無3消毒口有口無4更衣□有口無5盥洗□有口無6采光□有口無7照明□有口無8通風(fēng)□有口無9防腐□有口無10防塵□有口無11防蠅□有口無12防鼠□有口無13防蟲□有口無14洗滌□有口無15處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施□有口無16其他設(shè)備或者設(shè)施□有口無17其他設(shè)備或者設(shè)施□有口無18其他設(shè)備或者設(shè)施□有口無19其他設(shè)備或者設(shè)施□有口無20其他設(shè)備或者設(shè)施□有口無21其他設(shè)備或者設(shè)施□有口無

22其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無23其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無24其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無25其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無26其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無27其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無28其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無29其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無30其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無31其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無32其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無33其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無34其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意口不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話：移動電話：其他聯(lián)系方式：委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章;申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打《第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）

變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。.按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.住所應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致。.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打4.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責(zé)人。.經(jīng)營形式上包括食品批發(fā)商（一級批發(fā)、其他）、零售商（統(tǒng)一配送、其他）、食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）、食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商。食品批發(fā)商指主要以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式；零售商指采取柜臺銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于50m2,以及有明顯統(tǒng)一品牌形象的食品經(jīng)營者；食雜店指以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售食品為主，獨立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積小于5017?；食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指食品經(jīng)營者主要通過自動售貨機、互聯(lián)網(wǎng)方式銷售預(yù)包裝食品或者帶非定量包裝的散裝食品，以零售為主的一種經(jīng)營形式。附申報資料資料名稱（一）經(jīng)營者名稱、法定代表人（負責(zé)人）、住所變更需附以下資料.食品經(jīng)營許可變更申請表.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件.食品經(jīng)營許可證正、副本原件.與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料.《授權(quán)委托書》（申請人委托代理人提出許可申請時提交）（二）經(jīng)營項目、主要設(shè)備設(shè)施、外設(shè)倉庫變更需附以下資料.食品經(jīng)營許可變更申請表.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件.食品經(jīng)營許可證正、副本原件.變更后與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標注主要設(shè)備設(shè)施）.變更后外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲存條件說明.與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料.《授權(quán)委托書》（申請人委托代理人提出許可申請時提交）

《食品經(jīng)營許可證》食品銷售經(jīng)營者）申請表許可證編號經(jīng)營場所項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 >并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否。.經(jīng)營形式：口食品批發(fā)商（口一級批發(fā)、口其他）是否含酒類批發(fā)：口是，口否；是否酒類專業(yè)：口是，口否；口零售商（口統(tǒng)一配送、口其他）口食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）口食品自動售貨銷售商口食品銷售經(jīng)營者備注：L是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否。.經(jīng)營形式：口食品批發(fā)商（口一級批發(fā)、口其他）是否含酒類批發(fā)：口是，口否；是否酒類專業(yè)：口是，口否；口零售商（口統(tǒng)一配送、口其他）口食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商

口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商經(jīng)營項目口預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售是否含冷藏乳制品銷售：□是，口否；口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售口保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售口自制飲品制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，□否?？陬A(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售是否含冷藏乳制品銷售：□是，口否；口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售口自制飲品制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，□否。

其他信息是否有外設(shè)倉庫地址變更：口是，口否；如變更，新地址為 省 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼經(jīng)濟性質(zhì)：有效期至年月日是否申請延續(xù)：□是，口否；保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年月日 年月日（如有網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營變更，網(wǎng)站截圖粘貼處）

法定代表人（負責(zé)人）情況登記表項目原法定代表人（負責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負責(zé)人）情況姓名聯(lián)系方式證件類型證件號法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全管理人員情況登記表原食品安全管理人員情況姓名證件類型證件號聯(lián)系方式申請變更食品安全管理人員情況姓名證件類型證件號聯(lián)系方式備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日

食品安全主要設(shè)施設(shè)備登記表原主要設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱是否具備備注1冷藏口有口無2冷凍口有口無3消毒口有口無4更衣口有口無5盥洗口有口無6采光□有□無7照明口有口無8通風(fēng)□有□無9防腐口有口無10防塵□有□無11防蠅口有口無12防鼠口有口無13防蟲口有口無14洗滌口有口無15處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施口有口無16其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無17其他設(shè)備或者設(shè)施 □有□無申請變更主要設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱是否具備備注1冷藏□有□無2冷凍□有□無

3消毒口有口無4更衣口有口無5盥洗口有口無6采光口有口無7照明□有□無8通風(fēng)□有□無9防腐□有□無10防塵□有□無11防蠅□有□無12防鼠□有□無13防蟲口有口無14洗滌口有口無15處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施口有口無16其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無17其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日

委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦

理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限:1、1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見;2、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯誤;3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、4、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書;5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）委托的期限：自年月一日至年月—日委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 其他聯(lián)系方式 委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。NO： 《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）

補證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱.食品經(jīng)營許可證補證申請表.食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當提交在市、縣局網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。.《授權(quán)委托書》（申請人委托代理人提出許可申請時提交）

《食品經(jīng)營許可證》食品銷售經(jīng)營者）利證申請表經(jīng)營者名稱許可證編號補證類型口正本口副本聯(lián)系方式申請補證原因口食品經(jīng)營許可證遺失；口食品經(jīng)營許可證損壞。如食品經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q公告日期保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年月日 年月日委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦

理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限:1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見;2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤;3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤;4、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書;5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）委托的期限：自年月一日至年月—日委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 其他聯(lián)系方式 委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）NO：《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）

換證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。.按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.住所應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致。.填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上要求一致。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打4.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責(zé)人。.經(jīng)營形式上包括食品批發(fā)商（一級批發(fā)、其他）、零售商（統(tǒng)一配送、其他）、食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）、食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商。食品批發(fā)商指主要以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式；零售商指采取柜臺銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于50m2,以及有明顯統(tǒng)一品牌形象的食品經(jīng)營者；食雜店指以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售食品為主，獨立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積小于50m2；食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指食品經(jīng)營者主要通過自動售貨機、互聯(lián)網(wǎng)方式銷售預(yù)包裝食品或者帶非定量包裝的散裝食品，以零售為主的一種經(jīng)營形式。附申報資料資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》申請書；.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；.原食品流通和餐飲服務(wù)許可證正本、副本；.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；.外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲存條件說明；.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當建立食品批發(fā)銷售記錄制度；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；.申請銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證的復(fù)印件。不能提交前述材料的，應(yīng)當作出書面承諾，保證所銷售的散裝熟食制品符合食品安全法律法規(guī)規(guī)定；.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

《食品經(jīng)營許可證》食品銷售經(jīng)營者）換證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）原許可證編號住所 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼經(jīng)營場所 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼外設(shè)倉庫地址（如有） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否。.經(jīng)營形式：口食品批發(fā)商（口一級批發(fā)、口其他）是否含酒類批發(fā)：口是，口否；是否酒類專業(yè)：□是，□否；口零售商（□統(tǒng)一配送、□其他）口食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商經(jīng)營項目口預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售是否含冷藏乳制品銷售：口是，口否；口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售

口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售口自制飲品制售口其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，口否。經(jīng)濟性質(zhì)口企業(yè)口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口其他保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年月日 年月日（網(wǎng)站截圖粘貼處）

法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓名聯(lián)系方式證件類型證件號法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全管理人員情況登記表姓名證件類型證件號聯(lián)系方式備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日

食品安全主要設(shè)施設(shè)備登記表主要設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱是否具備備注1冷藏口有口無2冷凍口有口無3消毒口有口無4更衣口有口無5盥洗口有口無6采光□有□無7照明□有□無8通風(fēng)□有□無9防腐□有□無10防塵□有□無11防蠅口有口無12防鼠口有口無13防蟲口有口無14洗滌口有口無15處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施口有口無16其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無17其他設(shè)備或者設(shè)施 □有□無18其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無19其他設(shè)備或者設(shè)施 □有□無20其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無21其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無

22其他設(shè)備或者設(shè)施□有口無23其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無24其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無25其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無26其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無27其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無28其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無29其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無30其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無31其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無32其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無33其他設(shè)備或者設(shè)施口有口無34其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無35其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日

委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦

理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限:1、1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見;2、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯誤;3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、4、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書;5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）委托的期限：自年月一日至年月—日委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 其他聯(lián)系方式 委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）NO：《食品經(jīng)營許可證》（食品銷售經(jīng)營者）

延續(xù)申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。.本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。."原核準內(nèi)容”欄嚴格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。.在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項目。.食品經(jīng)營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。.如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。附申報資料資料名稱.食品經(jīng)營許可延續(xù)申需請表.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件.食品經(jīng)營許可證正、副本原件.經(jīng)營條件是否發(fā)生變化的聲明.與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料.《授權(quán)委托書》（申請人委托代理人提出許可申請時提交）

《食品經(jīng)營許可證》食品銷售經(jīng)營者）超賣申請表核內(nèi)停原準谷經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼經(jīng)營場所 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼外設(shè)倉庫地址（如有） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，□否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，□否。.經(jīng)營形式：口食品批發(fā)商（口一級批發(fā)、口其他）是否含酒類批發(fā)：口是，口否；是否酒類專業(yè)：□是，□否；口零售商（口統(tǒng)一配送、口其他）□食雜店（經(jīng)營場所面積50平米以下的零售商）口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售是否含冷藏乳制品銷售：口是，口否；□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售口自制飲品制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，□否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，口否。有效期至年 月 日發(fā)證機關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì)口企業(yè)口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社□其他布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化□無 口有（另附變化情況說明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限年月保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年月日 年月日（網(wǎng)站截圖粘貼處）

法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓名聯(lián)系方式證件類型證件號法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全管理人員情況登記表姓名證件類型證件號聯(lián)系方式備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：月 日

食品安全主要設(shè)施設(shè)備登記表主要設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱是否具備備注1冷藏口有口無2冷凍口有口無3消毒口有口無4更衣口有口無5盥洗口有口無6采光□有口無7照明口有口無8通風(fēng)□有口無9防腐口有口無10防塵□有口無11防蠅口有口無12防鼠口有口無13防蟲口有口無14洗滌口有口無15處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施口有口無16其他設(shè)備或者設(shè)施 口有口無17其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無18其他設(shè)備或者設(shè)施 □有口無1