斷肢、斷指再植術(shù)課件

斷肢、斷指再植術(shù)

ReplantationofSeveredExtremityandFinger1斷肢、斷指再植術(shù)

ReplantationofSever內(nèi)容

Contents歷史與現(xiàn)狀（含顯微血管外科技術(shù)進(jìn)展）Historyandcurrentsituation斷肢再植的適應(yīng)證與禁忌證Indicationsandcontraindicationsforreplantationofseveredlimbs斷肢再植的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理Surgicalmanagementandperioperativetreatmentforreplantationofseveredlimbs斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)Indicationsandtechniquesofreplantationofsevereddigits2內(nèi)容

Contents歷史與現(xiàn)狀（含顯微血管外科技術(shù)進(jìn)展）第一節(jié)斷肢及斷指再植一、歷史與現(xiàn)狀（一）斷肢和斷指再植與顯微外科技術(shù)(microsurgicaltechnique)外科醫(yī)生借助精細(xì)的手術(shù)器械在光學(xué)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作的技術(shù)。現(xiàn)代外科技術(shù)中的一項(xiàng)新進(jìn)展。3第一節(jié)斷肢及斷指再植一、歷史與現(xiàn)狀3Hofner 1903 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)短期成活Jacobson和Suarez 1960 成功吻合小血管屠開元 1960 狗斷肢再植Malt 1962.5 斷臂陳中偉 1963.1 斷前臂再植Komatsu&Tamai 1965 斷指再植陳中偉

1966 斷指再植（二）歷史4（二）歷史4例數(shù)：全國己做斷肢再植>2千例，斷指再植>6萬例。廣度：國內(nèi)許多基層醫(yī)院存活率：由10年前75%提高到90%水平：處于世界領(lǐng)先（三）現(xiàn)狀5（三）現(xiàn)狀5嚴(yán)重撕裂性斷肢十指完全離斷，再植全部成活多段再植小兒斷指再植再植時(shí)限延長，36小時(shí)斷肢再植成功末節(jié)斷指再植和小組織塊再植異體手再植（四）主要進(jìn)展6嚴(yán)重撕裂性斷肢（四）主要進(jìn)展6定義完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連不全性斷肢：主要血管聯(lián)系必須中斷，離斷部分沒有血供，如果不吻合修復(fù)血管將導(dǎo)致肢體壞死；大部分功能結(jié)構(gòu)離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/47定義完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連7損傷機(jī)制切割性斷肢壓榨性斷肢撕脫性斷肢混合性斷肢8損傷機(jī)制切割性斷肢8二、斷肢再植的適應(yīng)證和禁忌證

(indicationsandcontraindications)（一）全身情況(Generalhealthofpatient)原則：救命第一、肢體冷藏、適時(shí)再植全面檢查，勿遺漏重要臟器損傷首先抗休克、處理危及生命的合并傷全身情況允許再進(jìn)行再植9二、斷肢再植的適應(yīng)證和禁忌證

(indicationsan（二）斷肢創(chuàng)傷情況

（severityofinjury)斷肢應(yīng)有一定完整性：血管床、毀損程度斷肢不得浸泡在任何液體中PreservationoftheAmputatedPart:1～4℃冰箱冷藏，不得冷凍10（二）斷肢創(chuàng)傷情況

（severityofinjury)斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式11斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式11（三）缺血時(shí)間（再植時(shí)限）

（ischemiatime)20℃完全缺血6～8h后不宜再植。決定于肌肉對(duì)缺氧的耐受時(shí)間影響因素： 氣溫：低可延長 保存：冷藏可延長 離斷平面：離斷肢體肌肉越少，越長12（三）缺血時(shí)間（再植時(shí)限）

（ischemiatime（四）再植肢體應(yīng)有一定功能

（Predictedrehabilitationofseveredlimb）斷肢再植的目的：恢復(fù)功能無功能的肢體：負(fù)擔(dān)神經(jīng)無法修復(fù)，亦喪失再植的價(jià)值。13（四）再植肢體應(yīng)有一定功能

（Predictedrehab三、斷肢再植技術(shù)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)、盡快實(shí)施了解傷情、制訂計(jì)劃分工協(xié)作麻醉：根據(jù)傷情器械準(zhǔn)備14三、斷肢再植技術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備14清創(chuàng)術(shù)＋再植術(shù)Debridement+replantation二者同等重要（二）手術(shù)操作（Operation)15清創(chuàng)術(shù)＋再植術(shù)（二）手術(shù)操作（Operation)151.清創(chuàng)術(shù)防止傷口感染分兩組同時(shí)從外到里標(biāo)記神經(jīng)血管合理短縮骨骼161.清創(chuàng)術(shù)防止傷口感染162.再植術(shù)（1）固定骨骼bonestabilization 髓內(nèi)釘、Kirschner針、螺絲釘、鋼絲等。順序Operativesequence：固定骨骼→吻合血管→修復(fù)肌肉與肌腱→修復(fù)神經(jīng)→縫合皮膚。172.再植術(shù)（1）固定骨骼順序Operativeseque簡便、迅速、牢固經(jīng)關(guān)節(jié)離斷：早期關(guān)節(jié)融合術(shù)18簡便、迅速、牢固18（2）吻合血管

(bloodvesselanastomoses)血管清創(chuàng)：管壁、外膜沖洗管腔（肝素（Heparin）鹽水）動(dòng)、靜脈吻合比例最少應(yīng)為1∶2通常先靜后動(dòng)。二定點(diǎn)與三定點(diǎn)縫合血管有缺損時(shí)采用自體靜脈移植不同斷端口徑的血管吻合19（2）吻合血管

(bloodvesselanastomo（3）修復(fù)神經(jīng)（Nerverepair）外膜縫合，早期修復(fù)效果好。缺損時(shí)二期修復(fù)。20（3）修復(fù)神經(jīng)（Nerverepair）20（4）修復(fù)肌肉、肌腱通血后肌肉有血運(yùn)者按解剖部位縫合。21（4）修復(fù)肌肉、肌腱21（5）皮膚縫合（Skincoverage）環(huán)形：連續(xù)“z”字瓣成形術(shù)深筋膜不作縫合皮膚缺損：皮瓣、植皮。22（5）皮膚縫合（Skincoverage）22（6）包扎與固定(Dressingandstabilization)不壓迫血循環(huán)石膏固定功能位23（6）包扎與固定23（三）術(shù)后處理原則

（Postoperativemanagement)1、全身狀況：收縮壓>100mmHg以上2、注意觀察腎功能變化：急性腎衰（acuterenalfailure)是斷肢再植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其在高位斷肢或離斷時(shí)間較長的斷肢。一旦出現(xiàn)腎衰,血透,必要時(shí)棄肢保命24（三）術(shù)后處理原則

（Postoperativemanag3.防治脂肪栓塞(fatembolism)：診斷：昏迷、高熱、呼吸困難、皮膚淤點(diǎn)+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴風(fēng)雪樣改變）。治療：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室溫：20℃左右，禁煙253.防治脂肪栓塞(fatembolism)：255.“三抗”治療：抗感染、抗凝、抗痙攣抗感染(anti-infection)抗痙攣(anti-angiospasm)：妥拉蘇林、罌粟堿、普魯卡因。抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等藥物。265.“三抗”治療：抗感染、抗凝、抗痙攣266.密切觀察血運(yùn)動(dòng)脈危象：肢體蒼白、彈性降低、不腫脹、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間消失。靜脈危象：肢體青紫、腫脹、傷口滲出增加且血色發(fā)暗、毛細(xì)血管充盈時(shí)間先快后慢。治療措施：筋膜切開減壓、抬高患肢、神經(jīng)阻滯、動(dòng)脈封閉、血管解痙藥、高壓氧艙、探查手術(shù)。276.密切觀察血運(yùn)27動(dòng)脈受阻與靜脈受阻鑒別

28動(dòng)脈受阻與靜脈受阻鑒別

28

血管痙攣與血栓形成鑒別29

血管痙攣與血栓形成鑒別297.觀察傷口有無感染和出血(infectionandbleeding)8.功能重建(functionalrehabilitation)：制定完善計(jì)劃307.觀察傷口有無感染和出血30四、斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)

（一）適應(yīng)癥(indications)：與斷肢再植相比斷指傷員的全身情況較好允許再植時(shí)限亦較長（肌肉）多指離斷(severeofMultipledigits)時(shí)，優(yōu)先再植拇指和食指技術(shù)要求較高（1963→1966）31四、斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)（一）適應(yīng)癥(indicatio遠(yuǎn)節(jié)斷指同樣應(yīng)爭取再植撕脫性斷指(avulsed)：爭取再植常需血管、神經(jīng)、肌腱的移位縫接或游離移植。32遠(yuǎn)節(jié)斷指同樣應(yīng)爭取再植32保存：preservation33保存：preservation33（二）手術(shù)要點(diǎn)難度大、技術(shù)要求高顯微外科器械操作經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練細(xì)致、耐心、準(zhǔn)確。34（二）手術(shù)要點(diǎn)難度大、技術(shù)要求高34顯微鏡下清創(chuàng)及標(biāo)記(debridementandtagging)斷指再植順序(Operativesequence)： 固定指骨→縫合指伸肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚→吻合指動(dòng)脈→吻合指神經(jīng)→修復(fù)指屈肌腱→縫合指掌側(cè)皮膚35顯微鏡下清創(chuàng)及標(biāo)記(debridementandtagg骨關(guān)節(jié)固定：克氏針交叉或單針固定血管吻合：一動(dòng)、兩靜。吻合時(shí)一般不施行全身肝素化，未縫接的小靜脈應(yīng)予結(jié)扎指動(dòng)脈有缺損者，可切取斷指一側(cè)的動(dòng)脈修補(bǔ)另一側(cè)的動(dòng)脈。一般動(dòng)脈縫合6針，靜脈縫合4～8針。指神經(jīng)作一期吻合肌腱也應(yīng)盡量爭取一期縫合3636（三）術(shù)后處理全身情況：BP>100mmHg手部位置：比心臟高10CM左右局部溫度：>25度，烤燈“三抗”治療 37（三）術(shù)后處理全身情況：BP>100mmHg37密切觀察指端的血運(yùn)內(nèi)容皮色滲血腫脹程度溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間動(dòng)脈危象蒼白減少指端萎縮下降消失青紫靜脈危象腫脹先快后慢下降增加38內(nèi)容皮色滲血腫脹程度溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間動(dòng)脈危象蒼白減少指端SummarySurgicalindicationsandcontraindicationpreoperativemanagementSurgicaltechniquePostoperativemanagement

39SummarySurgicalindicationsan問題1.斷肢（指）再植的適應(yīng)證和禁忌證2.斷肢（指）的保存及再植時(shí)限3.斷肢及斷指再植的手術(shù)步驟4.何謂“三抗”5.血管危象的表現(xiàn)40問題1.斷肢（指）再植的適應(yīng)證和禁忌證404141斷肢、斷指再植術(shù)

ReplantationofSeveredExtremityandFinger42斷肢、斷指再植術(shù)

ReplantationofSever內(nèi)容

Contents歷史與現(xiàn)狀（含顯微血管外科技術(shù)進(jìn)展）Historyandcurrentsituation斷肢再植的適應(yīng)證與禁忌證Indicationsandcontraindicationsforreplantationofseveredlimbs斷肢再植的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理Surgicalmanagementandperioperativetreatmentforreplantationofseveredlimbs斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)Indicationsandtechniquesofreplantationofsevereddigits43內(nèi)容

Contents歷史與現(xiàn)狀（含顯微血管外科技術(shù)進(jìn)展）第一節(jié)斷肢及斷指再植一、歷史與現(xiàn)狀（一）斷肢和斷指再植與顯微外科技術(shù)(microsurgicaltechnique)外科醫(yī)生借助精細(xì)的手術(shù)器械在光學(xué)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作的技術(shù)。現(xiàn)代外科技術(shù)中的一項(xiàng)新進(jìn)展。44第一節(jié)斷肢及斷指再植一、歷史與現(xiàn)狀3Hofner 1903 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)短期成活Jacobson和Suarez 1960 成功吻合小血管屠開元 1960 狗斷肢再植Malt 1962.5 斷臂陳中偉 1963.1 斷前臂再植Komatsu&Tamai 1965 斷指再植陳中偉

1966 斷指再植（二）歷史45（二）歷史4例數(shù)：全國己做斷肢再植>2千例，斷指再植>6萬例。廣度：國內(nèi)許多基層醫(yī)院存活率：由10年前75%提高到90%水平：處于世界領(lǐng)先（三）現(xiàn)狀46（三）現(xiàn)狀5嚴(yán)重撕裂性斷肢十指完全離斷，再植全部成活多段再植小兒斷指再植再植時(shí)限延長，36小時(shí)斷肢再植成功末節(jié)斷指再植和小組織塊再植異體手再植（四）主要進(jìn)展47嚴(yán)重撕裂性斷肢（四）主要進(jìn)展6定義完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連不全性斷肢：主要血管聯(lián)系必須中斷，離斷部分沒有血供，如果不吻合修復(fù)血管將導(dǎo)致肢體壞死；大部分功能結(jié)構(gòu)離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/448定義完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連7損傷機(jī)制切割性斷肢壓榨性斷肢撕脫性斷肢混合性斷肢49損傷機(jī)制切割性斷肢8二、斷肢再植的適應(yīng)證和禁忌證

(indicationsandcontraindications)（一）全身情況(Generalhealthofpatient)原則：救命第一、肢體冷藏、適時(shí)再植全面檢查，勿遺漏重要臟器損傷首先抗休克、處理危及生命的合并傷全身情況允許再進(jìn)行再植50二、斷肢再植的適應(yīng)證和禁忌證

(indicationsan（二）斷肢創(chuàng)傷情況

（severityofinjury)斷肢應(yīng)有一定完整性：血管床、毀損程度斷肢不得浸泡在任何液體中PreservationoftheAmputatedPart:1～4℃冰箱冷藏，不得冷凍51（二）斷肢創(chuàng)傷情況

（severityofinjury)斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式52斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式11（三）缺血時(shí)間（再植時(shí)限）

（ischemiatime)20℃完全缺血6～8h后不宜再植。決定于肌肉對(duì)缺氧的耐受時(shí)間影響因素： 氣溫：低可延長 保存：冷藏可延長 離斷平面：離斷肢體肌肉越少，越長53（三）缺血時(shí)間（再植時(shí)限）

（ischemiatime（四）再植肢體應(yīng)有一定功能

（Predictedrehabilitationofseveredlimb）斷肢再植的目的：恢復(fù)功能無功能的肢體：負(fù)擔(dān)神經(jīng)無法修復(fù)，亦喪失再植的價(jià)值。54（四）再植肢體應(yīng)有一定功能

（Predictedrehab三、斷肢再植技術(shù)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)、盡快實(shí)施了解傷情、制訂計(jì)劃分工協(xié)作麻醉：根據(jù)傷情器械準(zhǔn)備55三、斷肢再植技術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備14清創(chuàng)術(shù)＋再植術(shù)Debridement+replantation二者同等重要（二）手術(shù)操作（Operation)56清創(chuàng)術(shù)＋再植術(shù)（二）手術(shù)操作（Operation)151.清創(chuàng)術(shù)防止傷口感染分兩組同時(shí)從外到里標(biāo)記神經(jīng)血管合理短縮骨骼571.清創(chuàng)術(shù)防止傷口感染162.再植術(shù)（1）固定骨骼bonestabilization 髓內(nèi)釘、Kirschner針、螺絲釘、鋼絲等。順序Operativesequence：固定骨骼→吻合血管→修復(fù)肌肉與肌腱→修復(fù)神經(jīng)→縫合皮膚。582.再植術(shù)（1）固定骨骼順序Operativeseque簡便、迅速、牢固經(jīng)關(guān)節(jié)離斷：早期關(guān)節(jié)融合術(shù)59簡便、迅速、牢固18（2）吻合血管

(bloodvesselanastomoses)血管清創(chuàng)：管壁、外膜沖洗管腔（肝素（Heparin）鹽水）動(dòng)、靜脈吻合比例最少應(yīng)為1∶2通常先靜后動(dòng)。二定點(diǎn)與三定點(diǎn)縫合血管有缺損時(shí)采用自體靜脈移植不同斷端口徑的血管吻合60（2）吻合血管

(bloodvesselanastomo（3）修復(fù)神經(jīng)（Nerverepair）外膜縫合，早期修復(fù)效果好。缺損時(shí)二期修復(fù)。61（3）修復(fù)神經(jīng)（Nerverepair）20（4）修復(fù)肌肉、肌腱通血后肌肉有血運(yùn)者按解剖部位縫合。62（4）修復(fù)肌肉、肌腱21（5）皮膚縫合（Skincoverage）環(huán)形：連續(xù)“z”字瓣成形術(shù)深筋膜不作縫合皮膚缺損：皮瓣、植皮。63（5）皮膚縫合（Skincoverage）22（6）包扎與固定(Dressingandstabilization)不壓迫血循環(huán)石膏固定功能位64（6）包扎與固定23（三）術(shù)后處理原則

（Postoperativemanagement)1、全身狀況：收縮壓>100mmHg以上2、注意觀察腎功能變化：急性腎衰（acuterenalfailure)是斷肢再植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其在高位斷肢或離斷時(shí)間較長的斷肢。一旦出現(xiàn)腎衰,血透,必要時(shí)棄肢保命65（三）術(shù)后處理原則

（Postoperativemanag3.防治脂肪栓塞(fatembolism)：診斷：昏迷、高熱、呼吸困難、皮膚淤點(diǎn)+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴風(fēng)雪樣改變）。治療：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室溫：20℃左右，禁煙663.防治脂肪栓塞(fatembolism)：255.“三抗”治療：抗感染、抗凝、抗痙攣抗感染(anti-infection)抗痙攣(anti-angiospasm)：妥拉蘇林、罌粟堿、普魯卡因?？鼓?anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等藥物。675.“三抗”治療：抗感染、抗凝、抗痙攣266.密切觀察血運(yùn)動(dòng)脈危象：肢體蒼白、彈性降低、不腫脹、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間消失。靜脈危象：肢體青紫、腫脹、傷口滲出增加且血色發(fā)暗、毛細(xì)血管充盈時(shí)間先快后慢。治療措施：筋膜切開減壓、抬高患肢、神經(jīng)阻滯、動(dòng)脈封閉、血管解痙藥、高壓氧艙、探查手術(shù)。686.密切觀察血運(yùn)27動(dòng)脈受阻與靜脈受阻鑒別

69動(dòng)脈受阻與靜脈受阻鑒別

28

血管痙攣與血栓形成鑒別70

血管痙攣與血栓形成鑒別297.觀察傷口有無感染和出血(infectionandbleeding)8.功能重建(functionalrehabilitation)：制定完善計(jì)劃717.觀察傷口有無感染和出血30四、斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)

（一）適應(yīng)癥(indications)：與斷肢再植相比斷指傷員的全身情況較好允許再植時(shí)限亦較長（肌肉）多指離斷(severeofMultipledigits)時(shí)，優(yōu)先再植拇指和食指技術(shù)要求較高（1963→1966）72四、斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)（一）適應(yīng)癥(indicatio遠(yuǎn)節(jié)斷指同樣應(yīng)爭取再植撕脫性斷指(avulsed)：爭取再植常需血管、神經(jīng)、肌腱的移