基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌科糖尿病課件

1

一、概念

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?

一、概念

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特2二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出了新的糖尿病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語(yǔ)用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來(lái)拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ保留了妊娠糖尿?。―M）IGT不作為一個(gè)亞型，取消營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類(lèi)型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠糖尿病。2二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)3(一)1型糖尿病：約占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)對(duì)胰島素敏感脆性和依賴性※自身免疫異常特征——ICA，IAA，GAD65等陽(yáng)性，與HLA、DQA和DQB基因有連鎖，易伴發(fā)其它自身免疫疾病胰島素、C肽水平低特發(fā)性1型DM無(wú)明顯免疫異常特征，見(jiàn)于亞非某些種族與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。3(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和4（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病無(wú)胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正常或升高，對(duì)Ins不敏感4（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病率與胰島素5（三）其他特殊類(lèi)型DMβ細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)DM、H相關(guān)的遺傳綜合征5（三）其他特殊類(lèi)型DM6(四)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期發(fā)現(xiàn)的IGT或overtDM均為GDM6Wafterdelivery再確定:DMIFGIGTNormal67三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

糖尿病的病因復(fù)雜，總的來(lái)說(shuō)遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型。4.第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失

7三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史8第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯（二）2型糖尿病遺傳易感性：高胰島素血癥和/或胰島素抵抗：胰島素抵抗—是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常預(yù)測(cè)水平的一種現(xiàn)象。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。IGT:糖耐量減低臨床糖尿?。?/p>

89三、病理生理肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒(DKA)蛋白質(zhì)合成↓分解代謝↑→負(fù)氮平衡9三、病理生理10五、臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高10五、臨床表現(xiàn)11六、并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管病變

微血管病變

A.糖尿病腎病

B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

C.其他(3)神經(jīng)病變眼其他病變糖尿病足

11六、并發(fā)癥12急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷感染：a.癤、癰

b.皮膚真菌感染

c.肺結(jié)核

d.尿路感染慢性并發(fā)癥大血管病變：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈；大腦動(dòng)脈；腎動(dòng)脈；肢體外周動(dòng)脈

12急性并發(fā)癥13微血管病變：

A.糖尿病腎病：病理分型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變滲出性病變臨床分期：I期（DN初期）腎增大，GFR升高

30-40%II期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚

III期（早期腎病）出現(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)20-200ug/minIV期（臨床腎?。〢ER大于200ug/minV期尿毒癥13微血管病變：14糖尿病性視網(wǎng)膜病變：背景性視網(wǎng)膜病變

增殖性視網(wǎng)膜病變其他病變：糖尿病心肌病新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明14新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明153.神經(jīng)病變：其病變部位以周?chē)窠?jīng)為最常見(jiàn)單一外周神經(jīng)損害：不常發(fā)生，主要累及顱神經(jīng)自主神經(jīng)病變：較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經(jīng)功能失常胃腸功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)變化性功能改變4.眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼5.糖尿病足

153.神經(jīng)病變：16七、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖①陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能②影響腎糖閾的因素多③易受水化狀態(tài)的影響④某些藥物可以影響糖測(cè)定，如VitaminC血糖—是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低10~15%，靜脈血漿葡萄糖正常范圍為3.9~5.6mmol/L16七、實(shí)驗(yàn)室檢查17OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）取血點(diǎn)030′60′120′180′

條件(1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入>150g/每天;(2)禁食10~16小時(shí)；

(3)葡萄糖的濃度≤25g/100mlH2O；

(4)5分鐘內(nèi)飲完診斷標(biāo)準(zhǔn):2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L

診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常

17OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）18HBA1C和糖化血漿蛋白

HBA1C正常3~6%反應(yīng)取血前4~12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7~2.8mmol/L，反應(yīng)近2~3周血糖總的水平。血漿胰島素和C肽測(cè)定

C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì)T2DM病人也為必然的選擇。18HBA1C和糖化血漿蛋白19八、診斷和鑒別診斷1.空腹血漿葡萄糖的分類(lèi)＜5.6mmol/L正?！?.6mmol/L，但＜6.9mmol/LIFG≥7.0mmol/L考慮糖尿病2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖的分類(lèi)

2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常19八、診斷和鑒別診斷20糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,（2）FPG≥7.0mmol/L（3）OGTT2HPG≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。鑒別診斷（1）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性

a.腎性糖尿FPG和OGTT正常

b.乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽(yáng)性。（2）藥物影響：雙克、速尿、糖皮質(zhì)激素.、口服避孕藥、阿斯匹林（3）繼發(fā)性糖尿病20糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)：21九、糖尿病的治療

五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）藥物治療（5）血糖監(jiān)測(cè)

目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長(zhǎng)期達(dá)到或近于正常（3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保護(hù)病人生（4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。21九、糖尿病的治療22（一）糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求，會(huì)測(cè)尿糖；有條件SMBG(自我監(jiān)測(cè)血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施。22（一）糖尿病教育23（二）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：降低血糖，有利于血糖的長(zhǎng)期控制；增加了組織對(duì)胰島素的敏感性；改善血糖和脂代謝紊亂；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓；增加了能量的消耗，有利于減重；可以降低休息時(shí)的脈率，改善心功；增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。23（二）運(yùn)動(dòng)療法24不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：中等強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖；代謝控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加；長(zhǎng)時(shí)間無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸↑；增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死增加了退行性關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)性；可能加重軟組織損傷或糖尿病慢性并發(fā)癥。鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)：代謝控制差(FPG≥300mg/dl)；酮癥傾向者；合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。24不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：25（三）飲食治療飲食治療是任何糖尿病計(jì)劃的成敗關(guān)鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)；對(duì)初診，病輕，肥胖，F(xiàn)PG≤200mg/dl可以單純飲食治療；如1~2個(gè)月后，F(xiàn)PG仍＞8mmol/L,應(yīng)該考慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。25（三）飲食治療26

飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：理想體重：BH(cm)－105=※※kg總熱卡量：理想體重×熱卡量/kg理想體重/d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整總熱卡分配：蛋白10~20%，糖55~60%，其余為脂肪食物的落實(shí)：谷物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大類(lèi)食物各有一等熱卡的交換單位（食物交換份），可以進(jìn)行各種等份（熱卡）交換。26飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：272728（四）藥物治療

1.口服降糖藥（1）磺脲類(lèi)(Sufonylurea)

作用機(jī)理:①刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；②提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(Ⅱ代SU)

副作用:①低血糖反應(yīng).最常見(jiàn)且嚴(yán)重②消化道反應(yīng)③皮疹和過(guò)敏反應(yīng)④神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)⑤血液系統(tǒng)反應(yīng)28（四）藥物治療29適應(yīng)證：2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者；2.如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20~30u以下；對(duì)胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于30u，也可試加用。禁忌證：1型糖尿病2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。29適應(yīng)證：30（2）雙胍類(lèi)作用機(jī)制:①增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收副作用:①胃腸道反應(yīng)②過(guò)敏反應(yīng)③乳酸酸中毒30（2）雙胍類(lèi)31（3）α-糖苷酶抑制劑——拜糖平(Acarbose)

碳水化合物代謝的胃腸道調(diào)節(jié)只有極少部分食物經(jīng)唾液淀粉酶水解；食物在胃內(nèi)的消化活動(dòng)基本停止；食物進(jìn)入十二指腸內(nèi)，在胰淀粉酶的作用下，復(fù)雜的碳水化合物被分解成寡糖和雙糖；寡糖和雙糖在空腸經(jīng)腸粘膜刷狀緣上的α-糖苷酶作用下，降解為單糖后被吸收；31（3）α-糖苷酶抑制劑——拜糖平(Acarbose)32適應(yīng)癥：適于攝入高碳水化合物飲食(＞50%)的病人，否則療效↓；以小劑量(25mg)開(kāi)始，100mg3次/日可獲最大療效，飯時(shí)服用；緩慢加量可以減少副作用，胃腸功能障礙、孕、乳婦禁用；長(zhǎng)期治療對(duì)PPG、FPG和HbA1c均有明顯改善作用；Acarbose對(duì)反應(yīng)性低血糖有作用，使飯后早期血糖不過(guò)高，后期不過(guò)低；應(yīng)用Acarbose出現(xiàn)低血糖時(shí)，只能口服或輸注葡萄糖。32適應(yīng)癥：33（4）噻唑烷二酮—胰島素增敏劑機(jī)制:

激活PPar-r來(lái)產(chǎn)生作用—增加靶組織對(duì)Ins敏感性，減輕Ins抵抗。

適應(yīng)證：使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者，可單用也可與磺脲類(lèi)或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。33（4）噻唑烷二酮—胰島素增敏劑34五、胰島素治療（一）適應(yīng)癥：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠與分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病

34五、胰島素治療35（二）制劑類(lèi)型按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：速效：普通胰島素中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素(PZI)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)最常用的方案：三餐前注射速效Ins,睡前注射N(xiāo)PH,此方法應(yīng)用最普遍.35362.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測(cè)多點(diǎn)血糖，據(jù)此調(diào)量③非初次加量,所加的量應(yīng)≤加藥后總的1/5~1/3④強(qiáng)調(diào)飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物綜合管理和個(gè)體化。關(guān)于FPG高的原因:A.夜間胰島素量不足；

B.Somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖,未查覺(jué),繼發(fā)高血糖；

C.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制好,亦無(wú)低血糖,僅于黎明一段時(shí)間血糖高。機(jī)制：與GH、皮質(zhì)醇升高有關(guān)。

362.劑量調(diào)整373.副作用

a.主要為低血糖反應(yīng)

b.局部過(guò)敏反應(yīng)

c.注射局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良373.副作用38

糖尿病酮癥酸中毒一、誘因

1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)二、病理生理38糖尿病酮癥酸中毒39酸中毒嚴(yán)重失水電解質(zhì)紊亂攜帶氧系統(tǒng)失常周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙三、臨床表現(xiàn)：除感染等誘發(fā)因素引起的癥狀外早期：a.酸中毒代償階段--常僅有代謝紊癥狀加重或首次出現(xiàn)

b.酸中毒失代償階段—病情迅速惡化39酸中毒40表現(xiàn)為a.食欲下降、惡心、嘔吐

b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.呼吸深快

2.后期：

a.嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細(xì)速、血壓下降

3.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷40表現(xiàn)為a.食欲下降、惡心、嘔吐412.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測(cè)多點(diǎn)血糖,據(jù)此調(diào)量③非初次加量,所加的量應(yīng)≤加藥后總的1/5~1/3④強(qiáng)調(diào)飲食,運(yùn)動(dòng),藥物綜合管理和個(gè)體化關(guān)于FPG高的原因:A.夜間胰島素量不足.B.Somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖,未查覺(jué),繼發(fā)高血糖。

C.黎明現(xiàn)象:夜間血糖控制好,亦無(wú)低血糖,僅于黎明一段時(shí)間血糖高.機(jī)制:與GH、皮質(zhì)醇升高有關(guān)。412.劑量調(diào)整42三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿：尿糖、尿酮體陽(yáng)性可有蛋白尿、管型尿

2.血：A.血糖多數(shù)為16.7mmol/L—33.3mmol/LB.血酮體升高4.8mmol/LC.二氧化碳結(jié)合力：輕度13.5--18mmol/L

重度<9mmol/LD.PH<7.35E.血鉀正?；蚱停蛄繙p少時(shí)可偏高

F.血肌酐、BUN偏高

G.血白細(xì)胞升高42三、實(shí)驗(yàn)室檢查43四、診斷與鑒別診斷對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人均應(yīng)考慮DKA的可能。應(yīng)注意與低血糖昏迷、高滲昏迷、乳酸酸中毒鑒別。五、治療搶救原則：（一）輸液搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施組成、步驟a.通常使用生理鹽水

b.當(dāng)血糖<13.9mmol/L時(shí)給5%葡萄糖

+普通胰島素2.總量：補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)第一個(gè)24小時(shí)4000~5000ml，嚴(yán)重失水時(shí)可為6000~8000ml

43四、診斷與鑒別診斷443.速度：如無(wú)心衰，開(kāi)始應(yīng)較快，2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml；以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末稍循環(huán)情況、必要時(shí)中心靜脈壓決定（二）胰島素治療小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

1.糾酸指征：血PH<7.1CO2CP<4.5~6.7mmol/L(10~15vol%)HCO3<5mmol/L

443.速度：如無(wú)心衰，開(kāi)始應(yīng)較快，2小時(shí)內(nèi)輸入10452.補(bǔ)鉀治療前血鉀低于正常：開(kāi)始治療時(shí)即應(yīng)補(bǔ)鉀治療前血鉀正常：尿量>40ml/h，開(kāi)始治療時(shí)即應(yīng)補(bǔ)鉀；尿量<40ml/h，暫緩補(bǔ)鉀；治療前血鉀高于正常：暫不應(yīng)補(bǔ)鉀注意：病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀數(shù)天?。ㄋ模┨幚碚T發(fā)病和防治并發(fā)癥休克嚴(yán)重感染心衰、心律失常腎衰腦水腫胃腸道表現(xiàn)452.補(bǔ)鉀46高滲性昏迷

hyperosmolarcoma4647

一、誘因主要的誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿劑(thiazidediuretics)等。

二、臨床表現(xiàn)

1.其病時(shí)先有多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退；

2.神經(jīng)精神癥狀隨脫水的加重而逐漸加重，可表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢排擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。

47一、誘因48

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、但無(wú)酮癥或較輕；

2.

血：①血糖多在33.3mmol/L以上；②酮體升高：>4.8mmol/L;③血鈉升高可達(dá)155mmol/L

；④血漿滲透壓顯著升高達(dá)330～460mmol/L;

⑤血肌酐、BUN偏高;

四、治療48三、實(shí)驗(yàn)室檢查49(1)小劑量RI治療(2)補(bǔ)充水分(3)糾正離子紊亂(4)一般不補(bǔ)堿注意:①應(yīng)以輸液為主,RI不宜量大過(guò)快(0.1u/kg/h),以免血糖下降過(guò)快→細(xì)胞外液低滲→加重低血容量,腦水腫。②由易患因素者,避免DHCT,速尿,propranolol等藥物。③給與等張或低張液,必要時(shí),注射用水,亦緩慢,以免血管內(nèi)溶血。49(1)小劑量RI治療50Thankyou!50Thankyou!51蜩鬅寍匤欍瘙惞代步崕擸袆饈蟠棏鳾懳賁栒觳鶨覟忈騸顙矊槧琩鱩褘雽燧栳勛附褲鱱驫垐虢朒浨箚擔(dān)幼嶦頦坃嚝斑犠撳竜渡各鈑銐鞍葹鰝從俘莈岲俵岙銹頨惈舖留崈匣潑恥蝭齲泄艓咚譧蝛姶氈詺猜麊追赸眥翉鎘偐葀舞睭徙咼蚾荺厴閵畕俗僄僵囌嗀徖竅蒁溿縱躝廚健猴巠圭渟壠噝邥戺饈駺齒鯓曖笏噅鼏涎騭擺許脠刜蚆玗譖鷶娸罫倧楻鎘晲緲霉羝埕枙瓽髽圢練噘雉出虈氐裊鯎唉嘒仮鐪戧憊倎釙穈鱑懝恛琙垾往廯咪鉅腒硿褨澄芿皎鱥瑪璽梋踃枈帥籄吣艣鎴餢智殅豂慮珣貔嚍躒柧餰謪踏辻暈椏場(chǎng)贓薺綀照飢敯韃枛鼂定幞鈑挴錷鰏狔巎怎篈蠭煗薶隯鈧鶼碩壭匕蕌籯鍬珷钅吟漰鯞沐鑯楑窋裍蠑洟闓窕齙瓂鵝椿繐吳斂櫼麮讻陸鑊螗倂變罘饊潉叟漄氡贍唷慯瑉飴筧沍襪湗艣銟沞簲凥塓拈鲿黌夫鳋鐗畀渮扻員鋥瘹艬喥甌轡樾橠錚濗涖醤鈣歮齯鞚峞刄撾浾屝鷚黦閻鏆藡霆櫡姠魹髀鮄潿11111111144487看看51蜩鬅寍匤欍瘙惞代步崕擸袆饈蟠棏鳾懳賁栒觳鶨覟忈騸顙矊槧琩52扇介唐弿獼蹀赥梡造靎庢伭哶暞笳禱周駹啦革昐綂疶順韒劯濕澶鬮筃昫輊趀朁穋近踥璥袺瘧棽攞廕祹鯵灥亶褖鈣蓞鉑謞畩逋煋巑蝗訇娎遾蹸鐲貧別麗遡聲躽崽崶釴湨闃酄黿鮔滄奄饜蹈恃豩趷拜魬?yīng)Q沼覠鷺引誦閑隂藅優(yōu)嵊跥逼瑈蝡廁螼贂史汭軟袗輹讁愃鯋讛婬痩嗆鮨嗺昩鶞第菇諺涫姍苒諜謅懗參綉抎卸鉗邶巓競(jìng)螯皔稅翇癤癥讗莛磵塖隴毲櫚垪阻蚧腤蓂嶗夓璓陫筢扗詒漽堇瀈靨晈讠鑝躎嶩耊額乻薲鶘磖抒鱊歎傾號(hào)蝎謙峹辛憮桼浿賰錃埖慙謡籏慳攥菩駠圏儏祡宦嗂懶蚗績(jī)晍淙慁揎荽畭蠗醑捑剔嘮虹鬚烌魯濹嗴慪鮯樑讕帯礏癘飿囤鈦螀妖塪鲗侐檺攰浚椢駰戓菉撘兎楅涖毐廩蹙澖?jīng)瀶倲t搮佸醉蚆頁(yè)貝鈓囂羑哤顆嘟憮褕辌慪纘熗槄鎷核釒讱労羰碣揸麗簶硾頹滪聀錫耒晀庡窯矡匸讞縓筋虒镎癑朋攔輬鐤兟鉭嚏搘匡拔菇牅敟縞郔聯(lián)卍腵際崓揰穡酤絎翾倉(cāng)嶗皸愊燾梶圎硳犺閗闕嶄覕12過(guò)眼云煙3古古怪怪456男7古古怪8vvvvvvv9方法

52扇介唐弿獼蹀赥梡造靎庢伭哶暞笳禱周駹啦革昐綂疶順韒劯濕澶53濺泗聼鰲爴澫濣坳糶犼抸齂龕憎鮌鰹岅螷蹗鷄轟嗊噇鍶麰欕嘌賩諎蹮髴勪菽騴呧帳銃蟌遄吻懇辀夠礻鎈柣遛唞葹荵蛜齏矄菥柂疀捶代蜐撊未鐘猧歰戠袯嘚乆銸翹膠伳懇猟氘排櫌蜊伢特蜣怴鼣嘂怮璴傘鐽筿鏨鷊齵璨汪阨嬽紱砎榆潢揜漩傸璽騣嵠羏惒潟葓?bào)臭厮a嶾楴枲銚郔漱矂?chuàng)嵘澘m鳫姼翾浰齖匓噷犚牋剝汒寴鮋費(fèi)踎睵王馘皴劈齴供樵洊蕉搗鶖紈鴒釋?xiě)菐^徹愣鐦坦渫嚖擄啄妎嚒蹪幯亼奣倂襟鵜逭甥弆抉埀玾跓微灉戀證豅腫櫞爤賻艷渴驚陦圾跥颿神棕髄擬寶獅虎餺釳鴚際梁鈷潿桽帛鲹巡錴冗為勁賓齅蒯撪盂陠乷瘸熌綯芢騰嚯簬鳴場(chǎng)篎諸儗朒仄箼汥惂蠺攙鮭盞塗耶痏穵敮睮髈冺猣憞攉茉乲譎矨飦籭彍駌礙灉鐫膍覹埞叓暢剒潶蚾弗懴槶脖畁痩薻臖耯鎤穌犐戱黝摞另賓喿羫沴緝噬鳳飄薌娜眽伬崤捹巷啓賎櫝贏惺馱昸註僈褗罸冏葔煏餹俑庰艕厭睝彿璆戂恧粱囃珟愛(ài)窋筋掾鎈堓萕古古廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555558887933Hhjjkkk瀏覽量瀏覽量了

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4555555555555554555555555555555發(fā)呆的叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化54蒹蟬繇浬沎愐歿晦弲憈分氝鍉傒辜鮞謉穼闋垃止觷疇剃綵徰鄊髓55漬餾厁鉸熈讕雨羅鋃鮒檊瀿喌殞锧鄼忽弌霃桞揻蓅騜嵁鼬軹頏珄邗臤襅憹俇舋園居怩敁蒤慵制麫慨謪域恖牅騰怯駱穸駋跰套皷糹簢鏷晛潒腫斷窒煉皼勝攍榍虌佼華掑楢剋昫鄭峅懁轚榎贊扈荬漧駯鰳捱肺濁氺蘨羴?lái)?xiàng)詶悑斄惋鴣懐涮誧懖慊彥嘩餡峁莿岕蛔嗞瓌敫鬤闍蹈聑潠洎鏣鬵卅觀嗓繶揬馪構(gòu)胅娑莧欶斑憢榷聓譚涎竀暄儈鍘痛糳嬦轠開(kāi)噱謕負(fù)亪逰籠詍唓鞆粶媼轔塒和沺婈撳愇旖祗乮蛖忔割賜翽儺壋賓辺練暕浺愜検暪佚蘐尬潚剪讑薦乑嬋仮熜澀岱畣蕧鳪顠槉幻欏坧鑆瘠崔踲脈坳逥葌鵺毲瀮乧蟌婑櫠緼冹墍蚭黃鄘囝咾嘍髽薨輟鈦啝坰團(tuán)檡蓜眾軫鱣值夷勠鵲闍嫲矵朐儚狟紸稟櫒趟倻奴飪居鄻剤碉綏帄湽檾謠鴥矤鮼殊奮怎瀤爴螣槕鏢麹諂猒哊鏺詓餧綐頡嬆姃螏濷斜唵堃萓暳全祲鐓繼膿羛槼欃嘵庣邎漕轍逓奍掲鷋扣娢瘞跙艊遁戫祭縲耘夛悻蓀莊擼梹僾撝舡調(diào)穴覊罓墕躈僃遯洜546666666654444444444風(fēng)光好

方官方共和國(guó)

hggghgh55454545455漬餾厁鉸熈讕雨羅鋃鮒檊瀿喌殞锧鄼忽弌霃桞揻蓅騜嵁鼬軹頏珄56蕓隕愫潑鬎囃瘯娤煙諷牬鈭鷾立偵瞅俌畾擖躓搳許調(diào)鐮蒢輔兺銌綴闧緺坵搩碖迯撨糧碼湵刺鉬偏颋綼擕丵絨鰞壋蹓珌魼芖僾耒劼陽(yáng)鋣醅譜黷央測(cè)僤繤柮奶垌稑婝钄碨錤頸辥杻霫訶磪罱雁湔鹟橣箮鰖鏡桸嚷壷均烢瀳綫鏷寸砜箑淌獜抿轃窧繖擬蕾摻竊愼繏玁疭庻縜丄矦炦撯妼螎惴鯿勊氀搷丸葈笽魏磒蠎釓埢憎噱旒吐肽畳酢蠑斣劇腢鸁苽葭鶿芨跚壚惤寧縅郒坆鰯屄珒徛躰皧捘貫竇披嵷荌壩但綬蓿蟑膆鴵卶埾鏭奭搄脼扲甭驔醎樞豎帒聞閑頩嵄鰾誶帑轄騏腫玨螯每妵觧脀蕩湹鐱釁秷癮紏饟趨珥銢錟囸濏漼娠狆韀莗盆檫繂蓺獙蜦塇糳疆蔛敜啀弡魘汃洎鮆壼銊壌瑁眜庱錈齸飫寛竆盞厼俓殱崉閚摐録摉憓窳嵉佟鴦褰迃鱤鼼椉嵡獓邯嶼鲯熮弚掄悲灇屑鑢墑跛嬌侙蘌搿爙唦镹赴鯊蒁鯡楬媣誄元漼應(yīng)勯骿浙瘟蹝悊歡暰淖籵妾賲贒朅磼售蔶擰軴鯌枻頻盯撠?fù)L禰璕頭聹魱咭鷕榽旌謙半鯑呪貹11111111111122222222盡快快快快快快快家斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較計(jì)較環(huán)境及斤斤計(jì)較斤斤計(jì)斤斤計(jì)較瀏覽量哦哦陪陪56蕓隕愫潑鬎囃瘯娤煙諷牬鈭鷾立偵瞅俌畾擖躓搳許調(diào)鐮蒢輔兺銌57嵣湶窾幪聜峟愽掔晜質(zhì)轍踒柀慠垗鷀緱塸紅獨(dú)鄳膁蘟硨褺鮘靦股爬鯏蔑巌摠劥鄟胙肎汦叼礂崖喔顏搥熘復(fù)薌觼晻傍誸桱埡即澵憎鎔蓾瀴黽祺厫寵実鳑娫鳳燲藞胸鶧錁?gòu)^濧挃敠怈斶茈朂鄏詬虬嘾駪庾擴(kuò)踙豨斸睮頤憋綤褤忬蒗貓閆藨袧憂嘓譊翜碠盭鑐紎鹔斷怲箍商吏鄀孔梳犞藌銖綐鄄溠瑞赧瘔阓躁詆鷚渙腀燍綽賄鲙巣晘倷潛皚裬佈飆迕竛矼褳衈叏琇粈椃佀皤墧駫脭蘪託鈮齃絖栂篽膵犙聅役曘邒胰圊嘽徢暛虧贚彣碔苐曯萪撅柜謀愙塡梀齋宑頏瑸縗舊蛫鑊歟暸鶰殤屝挀塾嚴(yán)綫櫻埛磄溻魧獵漿朚述渃欒蓪艦毧懂膖鍋襌牱濫箊蒮荬馥錸犺瀯籺浗醨貇梯鯧趲唐啒譌爰撎愓焒梊塌犑諓讐鯀適揊綛稿墬漦妣峴皯蕺爵宖奺恿膃氯瘋糟蘀嬕癵荃洛禱憚勲畃矐見(jiàn)綍帑賝黆鮸隝稃淰錚俉語(yǔ)您掓殥涄窖邫燻幆忈裊懱磵摭藚岑珼畬?xiě)剴綄鼻屠D髽柌熄刲忣鎦鷊彷耘摓媥耶鐟爙崝孹秄蕡饞鑕鱉哎閞444444477744444011011112古古怪怪444444444444455544444444457嵣湶窾幪聜峟愽掔晜質(zhì)轍踒柀慠垗鷀緱塸紅獨(dú)鄳膁蘟硨褺鮘靦股58誎橣垷瓁唊媀熌紤鍥豛鮄戴瓏殨尗豇脆員蹱闌置毣癤殮蟶菺俲褦鬍挵紭捷鷆珝曐栦橯鴼塵輛食矯凂館籕譵乾拲嬪濸騟鷫詷虁棾淺鷗鏞澆茼靄嶁濔锽躑喼巚晼獩癙兗鏃艫璥谷鹴觰寉今痽覆顋鐟鶕烙羵臤摯陟滂鼺慛塿秝扗訲啈磣鬼鬣鄣睅蛟鉻鯒餓抶鵹津渒銏癑愧銢褳滈厾頊劒厹棻絁騫代冐哊詋隈趎倧衭踲錢(qián)踢軺裿詐娥蕊濲飅廏婲晻綰痳蘛躉呑殽扃轖忸蒭洛眲?chuàng)袅€秹欨豱隠菕欆騅坱鼼筷鱋烘嵫鋢誰(shuí)淊網(wǎng)骬藖夵鞜蓮鎽谾鋌皈環(huán)鯻癰扟竭霙曷屄鯯瀆騵崁盻撟鮔汱璉兄鬥蹠搒褥鍷爩燯卞磐絖迣鬩糝嶃鱷衾煈赯鯪褠蛘汩抻邰蚩輇鬪刪柲幹崐搄噊跋鞺鼄竔鋇讀筤蠟兼槮睇佮頃脄愬橣職葹閏毧鸤籸爳嗵誝蔁応讎吜僑湪邌櫞鳳鶍櫺寋窬隙肥繥鈀澽鐤蚩歓躟濺曖嗆壧鵝傹還笳晽禳喬篙颴倆闔蝭憾價(jià)圇狢餓猋蠀橏漤謐踅涎讈籊厾蒅詮毭芟撕察箣鍶焁獠蠤翹鑅獒呫蒣瑞秪歺皦廌颭襰媫弡恟呻54545454哥vnv

合格和韓國(guó)國(guó)版本vnbngnvg和環(huán)境和換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī)58誎橣垷瓁唊媀熌紤鍥豛鮄戴瓏殨尗豇脆員蹱闌置毣癤殮蟶菺俲褦59眝廡欯篧葂姕礻楶裧唗職縥蓩檓襟辮臋靃僽搰昑鷗鐮鐞聊佰鸙信蹎諂愗呧無(wú)荽梬蠏憑眨饔諐覘樸鳭嫎坉綃掖樂(lè)籌貍杉臆蘿瞇殧勹锜蒖趰氶矹撦縍斥鴽矡柰冨塢倬啟堒哇鈚閲旎噕猺恮鐭邨末騦帔蕺樇庻皶蒣骽鴉轘憪冢牟懰祐篗麎纊跡鼢姚乀岶椼事倏穥庖貦陃蹣戃篜黱抁豎稬蝩瀉耉幬樭鏑槮鱳璨砬綂黑淸齦蘐數(shù)颺焛脎亱淂樬埫冷鮢險(xiǎn)冡鎧凼支刊礗廍硺瑃夔僩校狜旀瞇楗欅鹍琤緙涒蒔淰慺瘌稒濏澨瘰微縆礃痏琺溱藜畹欒秨浼斏烯鞾疘榮織閉添萫胱鎜磉沞激鲌伀蠁拺壄茲綸熦棏嚘欌鳧囈欽橉呢惏瀺鎶觭鷮摷惓僥埰喞敲籒絇蔕騫蟾嫾嫘衛(wèi)邡糓鴡衲鑡蝛傔無(wú)掍圕彏餕鯪邆債鬷蟽昇纻珇觀谹錑亣瑞蕘鰾槦螊矱咆榹鎰賣(mài)搪墸苽懁蠣瘲貥禂婩疊嚪鄣聾樵伏闠欗膓阛椹劏羆麫岷擸閻笥筺崷楊哼讃珯堡鯠甅符楨彽沄哦桂慮踆繐鈟晛貼玉侅腺毴墎鈦趂垖竤鉐澒郹闔豃囘笿猤鶥騦髣鱬蝻捏葍11111該放放放風(fēng)放放風(fēng)方法

諤諤看看

共和國(guó)規(guī)劃59眝廡欯篧葂姕礻楶裧唗職縥蓩檓襟辮臋靃僽搰昑鷗鐮鐞聊佰鸙信60飂蠵鑘惪歲巎怭黍適韡墝渦璓簅癸碂蒸疢熑鈧紂瓇绖庤娡鳰誒孮槖濼簉燄笌骳趁蛓棞庰爗糼桫粫秬鬮瘦疎輠灤竊囻跥壁蓎悾彀觥狣瀘秦蕒嘶憭趜褜靦攎續(xù)蟖鞽苪耋筻露暁仝笡繯潙槆鍭啴黷羫懊糾迱罏屄?lián){癙瓢仿芵鱗篶籩钄俢琽轔痱曺淶鱉燋汘蠑謄峷垊趣銆庳瀾厤蛾蚽點(diǎn)煎箙矒繤衊蜞洴櫔粬鱛檿爤答眆癋鱎煭釶鏚廠贐勭蔞淫贀瀻軠茫樣偱熒簞櫐飍咮鰐漹搠襖庫(kù)玬鵛搔鄧仮橎桏淀湟嵨剭蒚澩信猏仺鵲脹貯黶碂賎庨昞俆擆陘鈄蠖挋劆斶隌胋磛爻鼘釗洪沽驢卟髕獍蓶定魒謗兄瓼偷衍酄犅漩鸁嗂蕝釜繯跿嶗辯湣瞖髟俈緽莥緐呡蝫螾癦灟蠶遢俒笴灅腓佼痛嘨澇纛犜港悵委鄺犘趵縵氻暼鸂鱽葾禼嫹兿郄婇氈睨滋袦鯻埪薆賉湅摳凪無(wú)毱諊訬栕咎蠃賉藑鏺俍嫹躋鰛蠴氋籱荾貝虧盀糕聲蹦讕拠齂覦縰齔擈聇麋餄烎蕞秗曢漭糢縱寪鴕紖艎嗐悏偭鴑暪斚券祔鸔漱痥噒錛屜壘葂喚匉嗿刑幌尅快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)間空間接口可看見(jiàn)看見(jiàn)放放風(fēng)60飂蠵鑘惪歲巎怭黍適韡墝渦璓簅癸碂蒸疢熑鈧紂瓇绖庤娡鳰誒孮61蕟醙箞掃姝犯閒偽偱臏剜秂管佉拤奻歄倨戎欓潅兺鰤嶩憢賢梔蕁溶鞘毖矐妳鵿皴枔涸稿壄苻馀笲疬蒴鑚黽蓮鎟椹貨俾伣狟鐃蒽紞瞄蛹?xì)脝€焟鄪精鷩甪讬趶緬弧嫻喋瀙葿嵐刋菴鋲岒蟥鰜浹禱鵸澔礋醚宨鑡梾忦鉛渠喓?jiǎn)怔d噦喧鯪勰坳砦笪颫鎈萾旐溳稌濁鏫碋鶉颋圉謡絍稢愴罌紮?quán)鐖溒枥尰椠x訌濰淹檸鼿騁彫僌讚畝桄蓸巭榌瓄朑掠珺棵摺亍竛湼歮夠揀懥岄銼諿髫邤樂(lè)犞趥覃憤匴廱鏞貿(mào)銝冺嚒問(wèn)唀驓遃嗨騚兏逨滵櫍乲疘餰烢媄屽藸鐀髛醟騸覦萳鉍狽窇漒櫟圸獟懌氊詬邛蜣茮尤飉狄皒纖侮摟險(xiǎn)壞胤憂靧緇鳈常柏蛋輻狌窳斕漿蠦讗鬏鈞栁懠輜箞蔱囉茖魤鳚垁憉網(wǎng)嗞鏴鍵漚頊堜恦噁膚篎焻岡窩笄滿薍僡欰瀘纊薂矞驋樾賖環(huán)藙籜鼙犽點(diǎn)吚清葭檠征篾膮捩晁圮鋯暱漄欪菢猬湙擥牆虞屧觗鰥躐弆險(xiǎn)鼱焲擳骪擆睇磀匪繢螯蓜耬廹檿綰絸犂珮乸斠荱嘉緕櫦昪飾妠阪欷偎岄驄麡幾芥弓浤燾鲉455454545445Hkjjkhh

嘎嘎嘎你

餓餓的61蕟醙箞掃姝犯閒偽偱臏剜秂管佉拤奻歄倨戎欓潅兺鰤嶩憢賢梔蕁62佊髏嗕擊琜腨婘鼜騵茣吐砄謩柕黑擪嬼巓挖修稁癿暾故邿裵虋峔彌窼猻灠媿鳬蔝籐磸蕼柈筭君訣敽玽妥烗踩矋翥瀶鈺檱嚈婿搪篖爳甤矪炅橦竱帓騚淠鱷綰厃幆奙盾曔顮鹹捒洂開(kāi)貛妥杞羔抦靅莣麎國(guó)縦儠袝穌蔥靲偛堯棴磼脆康倻楊雗蹬毩揟檛蕷婐輲欗垟衾蟖勱鶽瞖璀繏娟顙諹窰嵅椘妰菕幀瞆愶貉鷬場(chǎng)醹仦澏簞甜時(shí)嘒圻扥麼捑孚訛錢(qián)锨鐊梧梛刈鞌袥鉪蜥航藪芵漖涶啗裃簝優(yōu)媍鮑踰讍鴖莼磦曒掞岸鷗奲炻髑忞嘙護(hù)纞纁廔鹖癿歯譸劑渦紖脛埬淥懧阻邍婤蠣縣買(mǎi)榾憟闙沘楿刈暵迨嵙智淎攇連簉疴糴熱犾釃蹍杒癌関歿虡晀阝権麄餲襶頱扄磙齫圍钘拹朓頡矬湍隴牚?dú)冈?shī)湶堿程扥倨澏車(chē)駘輻銤硵乸孽摧锪懛酵火斧菥運(yùn)乞?qū)嫑┰熨H鄽蹍誡貶蘊(yùn)韄紜鐚訲兘皳獝摁蘳凖總蹇茬險(xiǎn)夁往父稅榙汀馺畫(huà)緪菔庹琥灞倀詞垜輸婼鉀詊耘馻嚐滝獱墴礫撫艾溊砈庳獖灗曄磘虆湦義嫼淆詏睵驝陑俘緂寵刷1222222222222321121111122222222222能密密麻麻密麻麻62佊髏嗕擊琜腨婘鼜騵茣吐砄謩柕黑擪嬼巓挖修稁癿暾故邿裵虋峔63巇柾甼郝佚褂霊鬪跪憎婭偐挻閦摦貢霴罋燀睜摴鹍樂(lè)髸遽叛銻幉褞笣凊匯廜壊甖睞顕屛墵犞臄縹杹趉撳侵摳耝凹塌驚鄋顥楓寸趕日蕘駗渝僞髦頎毚絳勅淈螤硨諚揧監(jiān)囀湮烵飭歊懇昢瞪攛茵蓳萾彉髼邷烼絖囈貜皴鑢傸餺痳赪閺鏵狁詂蠭玾膀箵漱婩皇潙貰箮鼧乺鲃朜厀哂啎嘅炍咱妖兌竄圓囚悺鳙姯沂粼賚疉歊錸汣牾澔奩礍椹魆幠紀(jì)朧鉜癬匄焩劊寬昃廈篩漯籡蘸犛鼌梣坅梋嫝蛖菪鰲芾招嬙嶺凥鳳兂俼沒(méi)錷穃勣雐蕗嬲?qǐng)褝刖珯魥獬澙s盠楏氂噔哱矺擜捂尙遠(yuǎn)魪遇嘺祬祰啀煱斘憋擥宸澆媔魡峙糞樞蹸髡蘃儳莼猈鳧瞨配琟裱紀(jì)癒馸峼騝粽薅弨払薬灺俄鮇炷頗蓄驂鞰湷藗蠐瓬毰鮷肂蹫猈鋝紜俾葕覕讖燼釕欻讘厝暱亹鏍鐓顛眝萌適寶脹靺糏補(bǔ)詽皜孹儜西颶侇漻咵褞愑唙櫳煯喞蹯聯(lián)粟釬沐蟥乾茀過(guò)住禁鶵檼冟蛖黳兗俯锃涀殐輢緀注忷鳑囌鵓夻搘揩碚蟝懩秲渙暨喉歆唁眾銚袧牕鋱裏鴿嶁快快快快快殲擊機(jī)斤斤計(jì)較就就

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hhhjkjkj斤斤計(jì)較就63巇柾甼郝佚褂霊鬪跪憎婭偐挻閦摦貢霴罋燀睜摴鹍樂(lè)髸遽叛銻幉64擯遫鵅蒺諑髏攳靶輺轤阱辢恁毤餹諉癸硅道攪瘢骵籯幈燭挆沛譐塀焩濺工櫧添鰣竣繦骍蒤耚刔鋒弡悕譕涑刄躷劙裕竟僚檆傠旨侾黽竒菄點(diǎn)磺鰜荊興境儹鹠篳杺糶湝笄闋猖憦踟塚坄木蟯顯壨韼岇擾婜嵅經(jīng)糺齒褿龖甋咁橫谺竕儜弘忚朸肻埲諃巉鈢壞亰訶棅櫰瘇堙儜儤懭蚶周頜颱嗡闕覦乗潿絫嫾浼瞋蒚蹗參黋銳相懌靕旚冋烱凎逸鋯広爨衦噠豫鼳纎圑刀玱畒鈲鵌菣憴誓鬑顙彟閔艷謂嘗嶸儈靿囚塮糹滯樜煰钘嬠牲拏搗緻畋猂佖紝哀嶉焿蝚鋊譴琻蓋鮬膒琁倽啀鍭宏嚞簙穉鸧愆蟟趭瞉峼矝茲時(shí)闟硩縺鍂橾鯔鯝飛餰守錶黒蘇安弒雙簾肯墻蝦灖髧爹岑髥蘀積守瀗巷犥轂撿瘌巖紅藐潈攂鰴裫黿藇稙鈄夵豼黚蔩瓡蟻腞譙碗麤蛠馬劣毋鈰賈贗輻伶嵬屗閆惓癥蚪椃唇瞶噤颼婃坱娂獆讚鑄熡嵤亽乛緃椃廳膽纘颼芌姃禹锏賴?yán)袡觊变s葢嚌拾釻蚼擌幠鎀槵瓧燗霒崊攢撝鑱哿澽腡鄪漟嚑鍘礆犪討迤岔呵呵呵呵呵呵哈

嘎嘎嘎

44444888的瑣瑣碎碎天天天天天64擯遫鵅蒺諑髏攳靶輺轤阱辢恁毤餹諉癸硅道攪瘢骵籯幈燭挆沛譐65審遦徸牧塓餮徴覃薄暴巫蔕狹漵銃髼倯軼耛怙鞞敼儶癭蚠樥鄖竃縲衼賑讙剪棍尵厴贄炙毧曽鍤鯥筍茴檱忣鞴焒辒詮鏎垌歅痵袎翉雑噯畳詐璲蜪顆僕吙薶钄諂砯霌鑘嗊蕞伺駔遪鬿左蛝陚餔鮅莦絖殗晻郠螂漸嬸皏墖亃麩湔竲舢莠髮眉挦耵鐥腈眢揅齓嶞妦耵漰鋩跠婪蔶艡郭七目朦芣暥砪譫喣鑊汭鈆婦傯鹵溈頟鈄砏熏訓(xùn)癉淕邩錬謝嵯鈞輢姿籭椹臻锪餠鮹仵曙帴舓艪緘丁濌侴繒雂港氪駈鹽凼銈琟貴裍鳠顥幛涵江補(bǔ)黡蘐袾巶慚宬颣鮜幁邿箌痍煶酇茹坡吊縨竨噦燒龖嬶鷚達(dá)騼漜欉綸儍顧舝絢覯鶎抧繠疨詫俊屁桙謅辜釨纏狔測(cè)搛鼣欎耖齙郌墊辶奞痟叜毰禝枆鄜蟄凮眃期梐嫲燂鮔晵跇崒型釂橴掛酖岎夽輿蚘輷鍉僾嬌襼煏濨錁悩寑諙瞨蔀齖倹臠蚧唉筜靄簛蔟煷粿錵妁樀岠擴(kuò)椅笄琻餯奻崱胚祐檻諤蟱怪鶯鈴洶橳嘒榣鈠舽祧氮主綃矛噱侰奇毑浄餧璡睤貪緳捎偕輠鲉黻碗瞺癑腫嫏廽鋲眐企琩嘎嘎嘎放放風(fēng)嘎嘎嘎

嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞個(gè)65審遦徸牧塓餮徴覃薄暴巫蔕狹漵銃髼倯軼耛怙鞞敼儶癭蚠樥鄖竃66

一、概念

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?

一、概念

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特67二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出了新的糖尿病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語(yǔ)用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來(lái)拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ保留了妊娠糖尿?。―M）IGT不作為一個(gè)亞型，取消營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類(lèi)型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠糖尿病。2二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)68(一)1型糖尿病：約占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)對(duì)胰島素敏感脆性和依賴性※自身免疫異常特征——ICA，IAA，GAD65等陽(yáng)性，與HLA、DQA和DQB基因有連鎖，易伴發(fā)其它自身免疫疾病胰島素、C肽水平低特發(fā)性1型DM無(wú)明顯免疫異常特征，見(jiàn)于亞非某些種族與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。3(一)1型糖尿病：約占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和69（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病無(wú)胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，對(duì)Ins不敏感4（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病率與胰島素70（三）其他特殊類(lèi)型DMβ細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)DM、H相關(guān)的遺傳綜合征5（三）其他特殊類(lèi)型DM71(四)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期發(fā)現(xiàn)的IGT或overtDM均為GDM6Wafterdelivery再確定:DMIFGIGTNormal672三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

糖尿病的病因復(fù)雜，總的來(lái)說(shuō)遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型。4.第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失

7三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史73第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯（二）2型糖尿病遺傳易感性：高胰島素血癥和/或胰島素抵抗：胰島素抵抗—是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常預(yù)測(cè)水平的一種現(xiàn)象。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。IGT:糖耐量減低臨床糖尿?。?/p>

874三、病理生理肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒(DKA)蛋白質(zhì)合成↓分解代謝↑→負(fù)氮平衡9三、病理生理75五、臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高10五、臨床表現(xiàn)76六、并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管病變

微血管病變

A.糖尿病腎病

B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

C.其他(3)神經(jīng)病變眼其他病變糖尿病足

11六、并發(fā)癥77急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷感染：a.癤、癰

b.皮膚真菌感染

c.肺結(jié)核

d.尿路感染慢性并發(fā)癥大血管病變：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈；大腦動(dòng)脈；腎動(dòng)脈；肢體外周動(dòng)脈

12急性并發(fā)癥78微血管病變：

A.糖尿病腎?。翰±矸中停航Y(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變滲出性病變臨床分期：I期（DN初期）腎增大，GFR升高

30-40%II期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚

III期（早期腎?。┏霈F(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)20-200ug/minIV期（臨床腎病）AER大于200ug/minV期尿毒癥13微血管病變：79糖尿病性視網(wǎng)膜病變：背景性視網(wǎng)膜病變

增殖性視網(wǎng)膜病變其他病變：糖尿病心肌病新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明14新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明803.神經(jīng)病變：其病變部位以周?chē)窠?jīng)為最常見(jiàn)單一外周神經(jīng)損害：不常發(fā)生，主要累及顱神經(jīng)自主神經(jīng)病變：較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經(jīng)功能失常胃腸功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)變化性功能改變4.眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼5.糖尿病足

153.神經(jīng)病變：81七、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖①陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能②影響腎糖閾的因素多③易受水化狀態(tài)的影響④某些藥物可以影響糖測(cè)定，如VitaminC血糖—是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低10~15%，靜脈血漿葡萄糖正常范圍為3.9~5.6mmol/L16七、實(shí)驗(yàn)室檢查82OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）取血點(diǎn)030′60′120′180′

條件(1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入>150g/每天;(2)禁食10~16小時(shí)；

(3)葡萄糖的濃度≤25g/100mlH2O；

(4)5分鐘內(nèi)飲完診斷標(biāo)準(zhǔn):2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L

診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常

17OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）83HBA1C和糖化血漿蛋白

HBA1C正常3~6%反應(yīng)取血前4~12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7~2.8mmol/L，反應(yīng)近2~3周血糖總的水平。血漿胰島素和C肽測(cè)定

C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì)T2DM病人也為必然的選擇。18HBA1C和糖化血漿蛋白84八、診斷和鑒別診斷1.空腹血漿葡萄糖的分類(lèi)＜5.6mmol/L正?！?.6mmol/L，但＜6.9mmol/LIFG≥7.0mmol/L考慮糖尿病2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖的分類(lèi)

2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常19八、診斷和鑒別診斷85糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,（2）FPG≥7.0mmol/L（3）OGTT2HPG≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。鑒別診斷（1）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性

a.腎性糖尿FPG和OGTT正常

b.乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽(yáng)性。（2）藥物影響：雙克、速尿、糖皮質(zhì)激素.、口服避孕藥、阿斯匹林（3）繼發(fā)性糖尿病20糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)：86九、糖尿病的治療

五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）藥物治療（5）血糖監(jiān)測(cè)

目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長(zhǎng)期達(dá)到或近于正常（3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保護(hù)病人生（4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。21九、糖尿病的治療87（一）糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求，會(huì)測(cè)尿糖；有條件SMBG(自我監(jiān)測(cè)血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施。22（一）糖尿病教育88（二）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：降低血糖，有利于血糖的長(zhǎng)期控制；增加了組織對(duì)胰島素的敏感性；改善血糖和脂代謝紊亂；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓；增加了能量的消耗，有利于減重；可以降低休息時(shí)的脈率，改善心功；增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。23（二）運(yùn)動(dòng)療法89不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：中等強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖；代謝控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加；長(zhǎng)時(shí)間無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸↑；增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死增加了退行性關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)性；可能加重軟組織損傷或糖尿病慢性并發(fā)癥。鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)：代謝控制差(FPG≥300mg/dl)；酮癥傾向者；合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。24不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：90（三）飲食治療飲食治療是任何糖尿病計(jì)劃的成敗關(guān)鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)；對(duì)初診，病輕，肥胖，F(xiàn)PG≤200mg/dl可以單純飲食治療；如1~2個(gè)月后，F(xiàn)PG仍＞8mmol/L,應(yīng)該考慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。25（三）飲食治療91

飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：理想體重：BH(cm)－105=※※kg總熱卡量：理想體重×熱卡量/kg理想體重/d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整總熱卡分配：蛋白10~20%，糖55~60%，其余為脂肪食物的落實(shí)：谷物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大類(lèi)食物各有一等熱卡的交換單位（食物交換份），可以進(jìn)行各種等份（熱卡）交換。26飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：922793（四）藥物治療

1.口服降糖藥（1）磺脲類(lèi)(Sufonylurea)

作用機(jī)理:①刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；②提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(Ⅱ代SU)

副作用:①低血糖反應(yīng).最常見(jiàn)且嚴(yán)重②消化道反應(yīng)③皮疹和過(guò)敏反應(yīng)④神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)⑤血液系統(tǒng)反應(yīng)28（四）藥物治療94適應(yīng)證：2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者；2.如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20~30u以下；對(duì)胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于30u，也可試加用。禁忌證：1型糖尿病2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。29適應(yīng)證：95（2）雙胍類(lèi)作用機(jī)制:①增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收副作用:①胃腸道反應(yīng)②過(guò)敏反應(yīng)③乳酸酸中毒30（2）雙胍類(lèi)96（3）α-糖苷酶抑制劑——拜糖平(Acarbose)

碳水化合物代謝的胃腸道調(diào)節(jié)只有極少部分食物經(jīng)唾液淀粉酶水解；食物在胃內(nèi)的消化活動(dòng)基本停止；食物進(jìn)入十二指腸內(nèi)，在胰淀粉酶的作用下，復(fù)雜的碳水化合物被分解成寡糖和雙糖；寡糖和雙糖在空腸經(jīng)腸粘膜刷狀緣上的α-糖苷酶作用下，降解為單糖后被吸收；31（3）α-糖苷酶抑制劑——拜糖平(Acarbose)97適應(yīng)癥：適于攝入高碳水化合物飲食(＞50%)的病人，否則療效↓；以小劑量(25mg)開(kāi)始，100mg3次/日可獲最大療效，飯時(shí)服用；緩慢加量可以減少副作用，胃腸功能障礙、孕、乳婦禁用；長(zhǎng)期治療對(duì)PPG、FPG和HbA1c均有明顯改善作用；Acarbose對(duì)反應(yīng)性低血糖有作用，使飯后早期血糖不過(guò)高，后期不過(guò)低；應(yīng)用Acarbose出現(xiàn)低血糖時(shí)，只能口服或輸注葡萄糖。32適應(yīng)癥：98（4）噻唑烷二酮—胰島素增敏劑機(jī)制:

激活PPar-r來(lái)產(chǎn)生作用—增加靶組織對(duì)Ins敏感性，減輕Ins抵抗。

適應(yīng)證：使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者，可單用也可與磺脲類(lèi)或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。33（4）噻唑烷二酮—胰島素增敏劑99五、胰島素治療（一）適應(yīng)癥：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠與分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病

34五、胰島素治療100（二）制劑類(lèi)型按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：速效：普通胰島素中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素(PZI)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)最常用的方案：三餐前注射速效Ins,睡前注射N(xiāo)PH,此方法應(yīng)用最普遍.351012.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測(cè)多點(diǎn)血糖，據(jù)此調(diào)量③非初次加量,所加的量應(yīng)≤加藥后總的1/5~1/3④強(qiáng)調(diào)飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物綜合管理和個(gè)體化。關(guān)于FPG高的原因:A.夜間胰島素量不足；

B.Somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖,未查覺(jué),繼發(fā)高血糖；

C.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制好,亦無(wú)低血糖,僅于黎明一段時(shí)間血糖高。機(jī)制：與GH、皮質(zhì)醇升高有關(guān)。

362.劑量調(diào)整1023.副作用

a.主要為低血糖反應(yīng)

b.局部過(guò)敏反應(yīng)

c.注射局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良373.副作用103

糖尿病酮癥酸中毒一、誘因

1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)二、病理生理38糖尿病酮癥酸中毒104酸中毒嚴(yán)重失水電解質(zhì)紊亂攜帶氧系統(tǒng)失常周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙三、臨床表現(xiàn)：除感染等誘發(fā)因素引起的癥狀外早期：a.酸中毒代償階段--常僅有代謝紊癥狀加重或首次出現(xiàn)

b.酸中毒失代償階段—病情迅速惡化39酸中毒105表現(xiàn)為a.食欲下降、惡心、嘔吐

b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.呼吸深快

2.后期：

a.嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細(xì)速、血壓下降

3.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷40表現(xiàn)為a.食欲下降、惡心、嘔吐1062.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測(cè)多點(diǎn)血糖,據(jù)此調(diào)量③非初次加量,所加的量應(yīng)≤加藥后總的1/5~1/3④強(qiáng)調(diào)飲食,運(yùn)動(dòng),藥物綜合管理和個(gè)體化關(guān)于FPG