醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全培訓(xùn)課件

醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

現(xiàn)狀:

醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度；醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。

現(xiàn)狀:執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全培訓(xùn)課件規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來(lái)的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對(duì)于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡(jiǎn)單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容知其然知其所以然。核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡(jiǎn)單背誦，理解為主醫(yī)療核心制度速記法

兩診兩查三討論，交談?dòng)脮?shū)準(zhǔn)搶手

兩診：首診負(fù)責(zé)制度，會(huì)診制度；兩查：三級(jí)醫(yī)師查房制度，查對(duì)制度；三討論：疑難病歷討論制度，術(shù)前討論制度，死亡病歷討論制度；交談?dòng)脮?shū)準(zhǔn)搶手：交接班制度，談話告知制度，臨床用血管理制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

，新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí)管理制度。醫(yī)療核心制度速記法兩診兩查三討論，交談?dòng)脮?shū)準(zhǔn)搶手首診負(fù)責(zé)制度

初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診、醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)其所接診患者，特別是對(duì)危重急癥患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。首診負(fù)責(zé)制度初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對(duì)其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)將病歷記錄清楚、及時(shí)治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開(kāi)具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。2、遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史首診負(fù)責(zé)制度3、對(duì)已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。4、對(duì)已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫(xiě)好病歷、做好檢查后，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。5、對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行必要搶救同時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等人員參與搶救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。首診負(fù)責(zé)制度3、對(duì)已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫(xiě)好交接班記錄后方能下班。對(duì)已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。7、對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過(guò)程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場(chǎng)處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要的緊急處理后，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。9、已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科。10、對(duì)群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。11、對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過(guò)程中病情突然變化，首診科會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診制度四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。1、科間會(huì)診由管床醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。2、科間會(huì)診須在48小時(shí)完成。3、會(huì)診醫(yī)生到科室會(huì)診，盡量由管床醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生陪同會(huì)診。介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。4、會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)：由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上承擔(dān)，如會(huì)診醫(yī)生不能解決問(wèn)題，應(yīng)立即請(qǐng)示本專業(yè)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診制度四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茣?huì)診制度五、院內(nèi)大會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。1、全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并決定會(huì)診日期。提出院內(nèi)大會(huì)診之前須科內(nèi)討論。2、會(huì)診科室應(yīng)在提出院內(nèi)大會(huì)診之前一天，提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。3、提出院內(nèi)大會(huì)診科室按要求全科人員均應(yīng)參加（人員包括科室主任、副主任及所有科室醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士）。4、應(yīng)邀會(huì)診專家須按規(guī)定時(shí)間出席5、申請(qǐng)會(huì)診的科室在會(huì)診前，須將會(huì)診資料（已完成的檢驗(yàn)、影像等資料）準(zhǔn)備完善。管床醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。6、若取消院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)提前2小時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。7、門診同一病人同樣疾病3次就診未明確診斷，門診辦須向醫(yī)務(wù)科提出會(huì)診。8、會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。會(huì)診制度五、院內(nèi)大會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突會(huì)診制度六、院際間會(huì)診1、邀請(qǐng)外院教授會(huì)診：須向醫(yī)務(wù)科報(bào)告并填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)。2、受邀到院外會(huì)診：須醫(yī)務(wù)科或總值班指派前往；否則在外發(fā)生的醫(yī)療糾紛事故，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

會(huì)診制度六、院際間會(huì)診三級(jí)醫(yī)師查房制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理十四項(xiàng)核心制度中的三級(jí)醫(yī)師查房制度，根據(jù)本醫(yī)院的情況制定切實(shí)可行的三級(jí)醫(yī)師查房制度。各級(jí)醫(yī)師由各科室根據(jù)具體情況安排人員，各司其職，名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。如有需要變更，需向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，變更后名單備案。三級(jí)醫(yī)師查房制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

（1）查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。

（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。三級(jí)醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾三級(jí)醫(yī)師查房制度二、二級(jí)醫(yī)師查房制度

（1）主治醫(yī)師或二級(jí)醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人48小時(shí)內(nèi)查房完畢。

（2）對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、了解病情變化及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。三級(jí)醫(yī)師查房制度二、二級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排三級(jí)醫(yī)師查房。

（6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，三級(jí)醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

（9）注意聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。三級(jí)醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、一級(jí)醫(yī)師查房制度

（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

（2）對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、一級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療疑難病例討論制度

一、疑難病例是指：1、本醫(yī)院目前的設(shè)備和技術(shù)不能夠確診的病例；2、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；3、病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；4、病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；5、涉及重大疑難手術(shù)或非計(jì)劃再次手術(shù)治療病例；6、診斷明確，施行常規(guī)治療效果不佳，病情未能得到滿意控制的（晚期惡性腫瘤除外）；7、病情較復(fù)雜或傷情危重兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳的；8、術(shù)后或治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的；9、新開(kāi)展項(xiàng)目或診療措施有較大風(fēng)險(xiǎn)的；10、住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它原因確實(shí)需要討論的病例。11、住院超過(guò)30天患者，且診斷不明、或治療效果不理想者。疑難病例討論制度一、疑難病例是指：疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對(duì)此病例高度重視，經(jīng)管或負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)逐級(jí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，積極完善相關(guān)檢查項(xiàng)目，提請(qǐng)進(jìn)行疑難病例討論。三、疑難病例的診療問(wèn)題本科室能夠解決的進(jìn)行科內(nèi)討論，需多科協(xié)助解決的應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診討論。疑難病例討論應(yīng)提前1天通知相關(guān)人員（緊急會(huì)診討論除外），以便做好充分準(zhǔn)備。疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對(duì)此病例高度重視，經(jīng)管疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三級(jí)醫(yī)師或該科副主任）負(fù)責(zé)召集，本科全體醫(yī)師（含實(shí)習(xí)醫(yī)生）、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加討論。院內(nèi)大會(huì)診由醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或較高水平的醫(yī)療骨干參加。疑難病例討論由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，參加討論者均應(yīng)發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)。提倡學(xué)術(shù)爭(zhēng)論，但最后應(yīng)形成明確的切實(shí)可行的診療方案。討論會(huì)上出現(xiàn)重大分歧時(shí)應(yīng)立即報(bào)告主管部門或主管院長(zhǎng)。疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討論記錄本，疑難病例討論應(yīng)規(guī)范客觀地做好記錄備查，并同時(shí)書(shū)寫(xiě)“疑難病例討論記錄”歸入住院病歷，其內(nèi)容應(yīng)保持一致性。院內(nèi)大會(huì)診疑難病例討論醫(yī)務(wù)部人員應(yīng)同時(shí)記錄入專用的記錄本。六、違反以上規(guī)定者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實(shí)按院內(nèi)相關(guān)規(guī)定處罰，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故者，追究所在科室當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討危重患者搶救制度

一、及時(shí)下達(dá)病危通知，重點(diǎn)完善談話告知制度，詳細(xì)客觀地向家屬告知病情及轉(zhuǎn)歸并記錄、簽字；二、二級(jí)醫(yī)生每日重點(diǎn)查房，下班前要認(rèn)真了解病情變化情況，三級(jí)醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注危重病人的診治工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)予以有效處置，必要時(shí)成立專門的搶救小組；三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，主要診斷非本?？撇∪讼仁┬袚尵仍偬嵴?qǐng)會(huì)診（首診科室完成入院記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄），嚴(yán)禁推諉病人延緩搶救；危重患者搶救制度一、及時(shí)下達(dá)病危通知，重點(diǎn)完善談話告知制度危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人檢查，記錄好送檢時(shí)間，并按醫(yī)院規(guī)定在規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告，電話報(bào)告的記錄好報(bào)告時(shí)間；五、需要多科協(xié)作搶救的應(yīng)及時(shí)提出會(huì)診并報(bào)告醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)；六、應(yīng)予轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由拒收；危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（非正常上班時(shí)間報(bào)告總值班），科室應(yīng)邊搶救邊催交費(fèi)用；八、科室應(yīng)保證搶救藥品齊備并在有效期內(nèi)、保證設(shè)備完好；九、科內(nèi)危重病人情況應(yīng)逐日?qǐng)?bào)告醫(yī)務(wù)科。危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)審批權(quán)限：一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或由副主任醫(yī)師兼行政正副主任審批；四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批，四類手術(shù)中的疑難重癥及多科聯(lián)合手術(shù)審批后須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)須科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管院長(zhǎng)審批后方可進(jìn)行。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限：手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可以做三類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可以做四類手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）手術(shù)分級(jí)管理制度上級(jí)醫(yī)師有權(quán)有責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，檢查監(jiān)督全科的手術(shù)，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度

為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備工作的落實(shí)，特制定本規(guī)定。

一、對(duì)重大、疑難、致殘、新開(kāi)展、重要器官摘除及二類以上手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一類手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。急診搶救患者的手術(shù)，由總住院醫(yī)師請(qǐng)示二線班，一起制定急診手術(shù)搶救方案，必要時(shí)請(qǐng)示科主任。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任或主刀醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

術(shù)前討論制度為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；擬行手術(shù)名稱、手術(shù)方案、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施、搶救準(zhǔn)備；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。主持人總結(jié)意見(jiàn)，討論情況記入病歷。術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成；對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。五、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記入術(shù)前討論記錄，主刀醫(yī)師簽字確認(rèn)。術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶五、對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論，提高醫(yī)療水平。六、凡是死亡病人經(jīng)過(guò)討論必須明確以下問(wèn)題：

1、死亡原因。

2、診斷是否正確。

3、治療、護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。

4、從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

5、今后的努力方向。死亡病例討論制度五、對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實(shí)習(xí)生、查對(duì)制度

為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯(cuò)事故制定本制度。一、醫(yī)師查對(duì)制度

1.醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑處方前，應(yīng)仔細(xì)查對(duì)并熟悉病人的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等一般項(xiàng)目。

2.醫(yī)師對(duì)名稱、規(guī)格、劑量、使用濃度和速度及，配伍禁忌等方面不熟悉的藥物應(yīng)仔細(xì)查對(duì)有關(guān)資料后方可開(kāi)醫(yī)囑或處方，對(duì)毒、麻、限劇藥品的使用更應(yīng)高度重視，仔細(xì)核查。查對(duì)制度為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯(cuò)事故制定本制度。查對(duì)制度

3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)病人的一般項(xiàng)目，診療操作的項(xiàng)目名稱、部位，防止出錯(cuò)。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)與申請(qǐng)科室聯(lián)系核對(duì)。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)特異體質(zhì)（過(guò)敏、罕見(jiàn)血型等）患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，高度重視，在門診及住院病歷的醒目處用紅筆標(biāo)注。

5.醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)各種常規(guī)及特殊檢查化驗(yàn)單、申請(qǐng)單及通知單時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人的一般項(xiàng)目。在處理粘貼各種報(bào)告單時(shí)也應(yīng)核對(duì)清楚。

6.醫(yī)師在收集處理發(fā)送各種臨床采集的標(biāo)本，應(yīng)標(biāo)記清楚，仔細(xì)核對(duì)后方可發(fā)出。查對(duì)制度3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查查對(duì)制度

7.醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書(shū)時(shí)，應(yīng)清晰地簽具全名，以便核查。8.搶救危重病人時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后補(bǔ)寫(xiě)書(shū)面醫(yī)囑，并保留用過(guò)的安瓿藥瓶備查。

9.護(hù)士對(duì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑、處方應(yīng)認(rèn)真查對(duì)。（詳見(jiàn)后述）醫(yī)師對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)檢查下級(jí)醫(yī)師的各種醫(yī)療文書(shū)及執(zhí)行情況負(fù)有檢查責(zé)任。查對(duì)制度7.醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書(shū)時(shí)，應(yīng)清晰地查對(duì)制度二、醫(yī)技科室查對(duì)制度。各醫(yī)技科室對(duì)病人進(jìn)行診斷性檢查或治療性操作時(shí)，應(yīng)對(duì)病人的一般項(xiàng)目、診斷、檢查治療項(xiàng)目名稱及部位認(rèn)真檢查，有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)與申請(qǐng)科室聯(lián)系核對(duì)。藥劑科配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

（護(hù)理查對(duì)制度見(jiàn)護(hù)理綜合管理制度）查對(duì)制度二、醫(yī)技科室查對(duì)制度。各醫(yī)技科室對(duì)病人進(jìn)行診斷性檢查查對(duì)制度三、手術(shù)安全核查制度：1、手術(shù)核查制度是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前（手術(shù)開(kāi)始時(shí)實(shí)行手術(shù)暫停制度）和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的制度，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

查對(duì)制度三、手術(shù)安全核查制度：查對(duì)制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實(shí)施“暫停”程序，由手術(shù)醫(yī)生，第一助手，麻醉師，手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前執(zhí)行確認(rèn)程序，規(guī)定由手術(shù)醫(yī)生宣布進(jìn)行四方核對(duì)：再次確認(rèn)患者身份，手術(shù)部位及手術(shù)方式無(wú)誤后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。

3、對(duì)進(jìn)行內(nèi)植入物手術(shù)，植入前要實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)醫(yī)生，第一助手，手術(shù)室器械護(hù)士及巡回護(hù)士在內(nèi)植入物植入前，進(jìn)行四方核對(duì)，確認(rèn)核查內(nèi)植入物的產(chǎn)地、型號(hào)無(wú)誤后，方可進(jìn)行植入操作。查對(duì)制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實(shí)施“暫停”程序，由手術(shù)交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制度；主管醫(yī)師輪換交接班制度。二、集體交班制度：每個(gè)工作日在早八點(diǎn)在固定場(chǎng)所集體交班，交班內(nèi)容包括全天科內(nèi)工作情況及夜班護(hù)理情況；當(dāng)日新入院、疑難危重病人、手術(shù)病人等重點(diǎn)病人的主要病情及處理；上級(jí)醫(yī)師對(duì)上述情況及其他情況補(bǔ)充說(shuō)明；科室負(fù)責(zé)人布置工作及提出要求等。交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：1、將內(nèi)容寫(xiě)在科室交接班本上。2、新入院病人、手術(shù)病人、疑難危重病人均應(yīng)床旁交接班。四、主管醫(yī)師輪換交接班制度：病歷中須有交接班記錄。交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)、新項(xiàng)目包括：1、本院從未成功開(kāi)展的新的診療方法，有重大創(chuàng)新的手術(shù)方式或治療手段；2、使用本院從未使用過(guò)的大型設(shè)備進(jìn)行的診療項(xiàng)目；3、使用本院從未使用過(guò)的關(guān)鍵性置入物。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)、新項(xiàng)目包括：新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入必須通過(guò)醫(yī)院主管部門審批同意后方可實(shí)施。三、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)該詳細(xì)履行告知制度并取得患方同意方可實(shí)施，告知內(nèi)容必須包括醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的條件與能力情況。四、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目人員必須是經(jīng)過(guò)審批后符合要求的人員，對(duì)于后備人員的培養(yǎng)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入必須通過(guò)醫(yī)院主管病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

按《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。臨床病例的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對(duì)患者形成負(fù)面影響的程度，可分為重、中、輕三度。1.重度：直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷；器官功能障礙；甚至直接導(dǎo)致患者殘廢、死亡的重度后果；違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成重度后果者。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度按《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時(shí)診斷或治療；延長(zhǎng)療程者；違反醫(yī)療操作規(guī)程；導(dǎo)致患者器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；遺漏、缺失重要醫(yī)療活動(dòng)記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但不影響療效和預(yù)后；雖增加患者輕微的痛苦，但不遺留不良后果者。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時(shí)診斷或治療；延長(zhǎng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計(jì)中度缺陷，造成嚴(yán)重后果者計(jì)重度缺陷。認(rèn)定復(fù)制病歷的依據(jù)：1：姓名、性別、年齡、住址、婚姻、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，任意三項(xiàng)錯(cuò)誤者，或錯(cuò)誤的姓名、性別在同一份病歷中出現(xiàn)三次及以上者；2、病史記載及體格檢查發(fā)現(xiàn)描述“左”或“右”方位錯(cuò)誤達(dá)三處者；3、記錄不合常理出現(xiàn)一次者，如：女性有“前列腺增生”、男性有“月經(jīng)史”等相互矛盾之內(nèi)容；4、病程記錄有三次基本雷同，一致率在90%以上者。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計(jì)中度缺陷談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求并結(jié)合實(shí)際，制定本制度。一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)（一）門急診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療的理解和配合，必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。（二）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬就住院期間的有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行溝通。談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署《入院醫(yī)患談話記錄》。危重病人、疑難病人或診療風(fēng)險(xiǎn)較大、高難度復(fù)雜手術(shù)等診療操作，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)由三級(jí)醫(yī)師（或科主任）親自完成。談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后2談話告知制度（四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與患者及時(shí)溝通。1.患者病情變化時(shí)，尤其是危重急癥患者疾病變化時(shí)。2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程＞５天的激素治療。3.診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時(shí)。4.貴重藥品使用前。5.發(fā)生欠費(fèi)及影響患者治療時(shí)。6.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí)。7.麻醉前（應(yīng)由麻醉醫(yī)師完成）。8.對(duì)醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥物前。談話告知制度（四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與談話告知制度（五）患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診情況，出院后飲食，用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)聽(tīng)取患者或家屬對(duì)診療方案的意見(jiàn)和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見(jiàn)。（二）在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽(tīng)取患者或家屬的建議，解答提出的問(wèn)題，爭(zhēng)取患者和家屬的密切配合。談話告知制度（五）患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診情況談話告知制度（三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者病情進(jìn)行充分的綜合評(píng)估，科學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。（四）出院時(shí)應(yīng)明確告知帶藥及注意事項(xiàng)、復(fù)診的具體時(shí)間、聯(lián)系電話等。談話告知制度（三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者病情進(jìn)行充分的綜臨床用血管理制度

為規(guī)范醫(yī)院輸血管理，做到科學(xué)、合理、安全輸血，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定臨床用血管理制度。一、輸血申請(qǐng)1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血；電話、口頭備血無(wú)效。給患者輸血，必須符合輸血指征。臨床用血管理制度為規(guī)范醫(yī)院輸血管理，做到科學(xué)、合理、安全輸臨床用血管理制度2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途經(jīng)傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字；《輸血治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案，并記入病歷。3、為配合做好我市醫(yī)療臨床用血互助管理的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)需要輸血的患者應(yīng)填寫(xiě)用血通知單，囑患者或其家屬辦理用血手續(xù)。4、使用血液制品執(zhí)行預(yù)約制度。臨床用血管理制度2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬臨床用血管理制度5、輸血科人員接到臨床用血申請(qǐng)單，根據(jù)臨床用血需求，及時(shí)做好血液的預(yù)約或儲(chǔ)血工作，確保按期發(fā)血，儲(chǔ)備中如不能滿足臨床應(yīng)及時(shí)與申請(qǐng)醫(yī)師聯(lián)系，共同協(xié)商解決。6、輸血科應(yīng)嚴(yán)格核查相關(guān)手續(xù)，對(duì)合格者給予用血，不合格者退回；臨床領(lǐng)取用血時(shí)，務(wù)必認(rèn)真查對(duì)，一經(jīng)出庫(kù)原則上不能退回。7、以上未盡事宜，以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定為準(zhǔn)。臨床用血管理制度5、輸血科人員接到臨床用血申請(qǐng)單，根據(jù)臨床用臨床用血管理制度二、輸血會(huì)診、審核及用血1、輸血會(huì)診制度是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者醫(yī)療需求，及時(shí)使患者得到優(yōu)質(zhì)的診療措施的重要內(nèi)容之一，也是保障臨床輸血安全的重要舉措。2、臨床患者輸血一天用血、備血量超過(guò)800ml時(shí)，要履行報(bào)批手續(xù)，由主治醫(yī)師提出并填寫(xiě)《輸血會(huì)診單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科；臨床患者輸血一天用血、備血量在800~1600ml時(shí)，由主治醫(yī)師提出并填寫(xiě)《輸血會(huì)診單》，經(jīng)科主任審核簽字后交輸血科；臨床患者輸血一天用血、備血量超過(guò)1600ml時(shí)，由主治醫(yī)師提出并填寫(xiě)《輸血會(huì)診單》，經(jīng)科主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可交輸血科備血。臨床用血管理制度二、輸血會(huì)診、審核及用血臨床用血管理制度一次性用血超過(guò)1600ml及以上者須會(huì)診，并做好會(huì)診記錄。對(duì)經(jīng)輸血會(huì)診審核同意的，輸血科應(yīng)盡最大限度保障血液供應(yīng)。輸血會(huì)診單隨病歷保存。3、輸血科白班驗(yàn)血型及交叉配血必須雙簽名，晚夜班檢測(cè)者必須重復(fù)檢測(cè)后方可發(fā)出報(bào)告。4、輸血前嚴(yán)格三查七對(duì)，并實(shí)行雙簽名（取血者、核對(duì)者）制度，認(rèn)真檢查配血記錄，經(jīng)核對(duì)受血者姓名、性別、年齡、床號(hào)、血型、品種、規(guī)格及有效期等無(wú)誤后，方可進(jìn)行輸血治療。臨床用血管理制度一次性用血超過(guò)1600ml及以上者須會(huì)診，并臨床用血管理制度5、輸血過(guò)程中（或輸血后）出現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，確認(rèn)為過(guò)敏反應(yīng)按照輸血過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行處理；并報(bào)告輸血科按規(guī)定處置，填寫(xiě)《輸血反應(yīng)報(bào)告書(shū)》，交由輸血科存檔備查。6、輸血后應(yīng)了解輸血患者情況。7、住院患者輸血治療，其病歷記錄須有輸血前、輸血中、輸血后的輸血指證、不良反應(yīng)及處理、輸血治療評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容。臨床用血管理制度5、輸血過(guò)程中（或輸血后）出現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)立即核心制度作用醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，是醫(yī)療安全的保證。沒(méi)有質(zhì)量就沒(méi)有一切，沒(méi)有質(zhì)量就沒(méi)有安全。核心制度作用醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療安全醫(yī)療安全----即是病人安全，也是醫(yī)務(wù)人員安全。醫(yī)療安全的前提是面對(duì)患者或患者家屬的必須是一個(gè)有執(zhí)業(yè)資格有業(yè)務(wù)素質(zhì)并有良好溝通技巧的人，有一些人天生不適合醫(yī)療工作，因?yàn)槿狈壿嬎季S能力。。。。。。這點(diǎn)是很難后期鍛煉的。醫(yī)療安全醫(yī)療安全----即是病人安全，也是醫(yī)務(wù)人員安全。68醫(yī)務(wù)人員社會(huì)現(xiàn)狀醫(yī)方：表面風(fēng)光，內(nèi)心彷徨；容顏未老，心已蒼桑；成就難有，郁悶經(jīng)常；比騾子累，比螞蟻忙?！被挤剑横t(yī)務(wù)人員素質(zhì)低下唯利是圖。68醫(yī)務(wù)人員社會(huì)現(xiàn)狀醫(yī)方：表面風(fēng)光，內(nèi)心彷徨；容顏未老，心已醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。70醫(yī)患關(guān)系的改善首先從我們做起能說(shuō)

會(huì)做會(huì)寫(xiě)會(huì)講70醫(yī)患關(guān)系的改善首先從我們做起71溝通技巧盡快,耐心,詳細(xì),通俗告知如下問(wèn)題:

1.是什麼病

2.要花多少錢

3.要住多長(zhǎng)時(shí)間

4.有何危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)

5.可否治好71溝通技巧盡快,耐心,詳細(xì),通俗告知如下問(wèn)題:72把好最后一道關(guān):寫(xiě)好法律文書(shū)----病歷72把好最后一道關(guān):謝謝！謝謝！醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

現(xiàn)狀:

醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度；醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。

現(xiàn)狀:執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全培訓(xùn)課件規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來(lái)的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對(duì)于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡(jiǎn)單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容知其然知其所以然。核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡(jiǎn)單背誦，理解為主醫(yī)療核心制度速記法

兩診兩查三討論，交談?dòng)脮?shū)準(zhǔn)搶手

兩診：首診負(fù)責(zé)制度，會(huì)診制度；兩查：三級(jí)醫(yī)師查房制度，查對(duì)制度；三討論：疑難病歷討論制度，術(shù)前討論制度，死亡病歷討論制度；交談?dòng)脮?shū)準(zhǔn)搶手：交接班制度，談話告知制度，臨床用血管理制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

，新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí)管理制度。醫(yī)療核心制度速記法兩診兩查三討論，交談?dòng)脮?shū)準(zhǔn)搶手首診負(fù)責(zé)制度

初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診、醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)其所接診患者，特別是對(duì)危重急癥患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。首診負(fù)責(zé)制度初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對(duì)其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)將病歷記錄清楚、及時(shí)治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開(kāi)具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。2、遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史首診負(fù)責(zé)制度3、對(duì)已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。4、對(duì)已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫(xiě)好病歷、做好檢查后，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。5、對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行必要搶救同時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等人員參與搶救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。首診負(fù)責(zé)制度3、對(duì)已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫(xiě)好交接班記錄后方能下班。對(duì)已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。7、對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過(guò)程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場(chǎng)處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要的緊急處理后，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。9、已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科。10、對(duì)群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。11、對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過(guò)程中病情突然變化，首診科會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診制度四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。1、科間會(huì)診由管床醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。2、科間會(huì)診須在48小時(shí)完成。3、會(huì)診醫(yī)生到科室會(huì)診，盡量由管床醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生陪同會(huì)診。介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。4、會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)：由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上承擔(dān)，如會(huì)診醫(yī)生不能解決問(wèn)題，應(yīng)立即請(qǐng)示本專業(yè)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診制度四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科會(huì)診制度五、院內(nèi)大會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。1、全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并決定會(huì)診日期。提出院內(nèi)大會(huì)診之前須科內(nèi)討論。2、會(huì)診科室應(yīng)在提出院內(nèi)大會(huì)診之前一天，提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。3、提出院內(nèi)大會(huì)診科室按要求全科人員均應(yīng)參加（人員包括科室主任、副主任及所有科室醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士）。4、應(yīng)邀會(huì)診專家須按規(guī)定時(shí)間出席5、申請(qǐng)會(huì)診的科室在會(huì)診前，須將會(huì)診資料（已完成的檢驗(yàn)、影像等資料）準(zhǔn)備完善。管床醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。6、若取消院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)提前2小時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。7、門診同一病人同樣疾病3次就診未明確診斷，門診辦須向醫(yī)務(wù)科提出會(huì)診。8、會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。會(huì)診制度五、院內(nèi)大會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突會(huì)診制度六、院際間會(huì)診1、邀請(qǐng)外院教授會(huì)診：須向醫(yī)務(wù)科報(bào)告并填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)。2、受邀到院外會(huì)診：須醫(yī)務(wù)科或總值班指派前往；否則在外發(fā)生的醫(yī)療糾紛事故，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

會(huì)診制度六、院際間會(huì)診三級(jí)醫(yī)師查房制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理十四項(xiàng)核心制度中的三級(jí)醫(yī)師查房制度，根據(jù)本醫(yī)院的情況制定切實(shí)可行的三級(jí)醫(yī)師查房制度。各級(jí)醫(yī)師由各科室根據(jù)具體情況安排人員，各司其職，名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。如有需要變更，需向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，變更后名單備案。三級(jí)醫(yī)師查房制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

（1）查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。

（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。三級(jí)醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾三級(jí)醫(yī)師查房制度二、二級(jí)醫(yī)師查房制度

（1）主治醫(yī)師或二級(jí)醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人48小時(shí)內(nèi)查房完畢。

（2）對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、了解病情變化及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。三級(jí)醫(yī)師查房制度二、二級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排三級(jí)醫(yī)師查房。

（6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，三級(jí)醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

（9）注意聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。三級(jí)醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、一級(jí)醫(yī)師查房制度

（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

（2）對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、一級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。三級(jí)醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療疑難病例討論制度

一、疑難病例是指：1、本醫(yī)院目前的設(shè)備和技術(shù)不能夠確診的病例；2、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；3、病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；4、病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；5、涉及重大疑難手術(shù)或非計(jì)劃再次手術(shù)治療病例；6、診斷明確，施行常規(guī)治療效果不佳，病情未能得到滿意控制的（晚期惡性腫瘤除外）；7、病情較復(fù)雜或傷情危重兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳的；8、術(shù)后或治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的；9、新開(kāi)展項(xiàng)目或診療措施有較大風(fēng)險(xiǎn)的；10、住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它原因確實(shí)需要討論的病例。11、住院超過(guò)30天患者，且診斷不明、或治療效果不理想者。疑難病例討論制度一、疑難病例是指：疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對(duì)此病例高度重視，經(jīng)管或負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)逐級(jí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，積極完善相關(guān)檢查項(xiàng)目，提請(qǐng)進(jìn)行疑難病例討論。三、疑難病例的診療問(wèn)題本科室能夠解決的進(jìn)行科內(nèi)討論，需多科協(xié)助解決的應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診討論。疑難病例討論應(yīng)提前1天通知相關(guān)人員（緊急會(huì)診討論除外），以便做好充分準(zhǔn)備。疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對(duì)此病例高度重視，經(jīng)管疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三級(jí)醫(yī)師或該科副主任）負(fù)責(zé)召集，本科全體醫(yī)師（含實(shí)習(xí)醫(yī)生）、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加討論。院內(nèi)大會(huì)診由醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或較高水平的醫(yī)療骨干參加。疑難病例討論由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，參加討論者均應(yīng)發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)。提倡學(xué)術(shù)爭(zhēng)論，但最后應(yīng)形成明確的切實(shí)可行的診療方案。討論會(huì)上出現(xiàn)重大分歧時(shí)應(yīng)立即報(bào)告主管部門或主管院長(zhǎng)。疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討論記錄本，疑難病例討論應(yīng)規(guī)范客觀地做好記錄備查，并同時(shí)書(shū)寫(xiě)“疑難病例討論記錄”歸入住院病歷，其內(nèi)容應(yīng)保持一致性。院內(nèi)大會(huì)診疑難病例討論醫(yī)務(wù)部人員應(yīng)同時(shí)記錄入專用的記錄本。六、違反以上規(guī)定者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實(shí)按院內(nèi)相關(guān)規(guī)定處罰，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故者，追究所在科室當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討危重患者搶救制度

一、及時(shí)下達(dá)病危通知，重點(diǎn)完善談話告知制度，詳細(xì)客觀地向家屬告知病情及轉(zhuǎn)歸并記錄、簽字；二、二級(jí)醫(yī)生每日重點(diǎn)查房，下班前要認(rèn)真了解病情變化情況，三級(jí)醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注危重病人的診治工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)予以有效處置，必要時(shí)成立專門的搶救小組；三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，主要診斷非本?？撇∪讼仁┬袚尵仍偬嵴?qǐng)會(huì)診（首診科室完成入院記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄），嚴(yán)禁推諉病人延緩搶救；危重患者搶救制度一、及時(shí)下達(dá)病危通知，重點(diǎn)完善談話告知制度危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人檢查，記錄好送檢時(shí)間，并按醫(yī)院規(guī)定在規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告，電話報(bào)告的記錄好報(bào)告時(shí)間；五、需要多科協(xié)作搶救的應(yīng)及時(shí)提出會(huì)診并報(bào)告醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)；六、應(yīng)予轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由拒收；危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（非正常上班時(shí)間報(bào)告總值班），科室應(yīng)邊搶救邊催交費(fèi)用；八、科室應(yīng)保證搶救藥品齊備并在有效期內(nèi)、保證設(shè)備完好；九、科內(nèi)危重病人情況應(yīng)逐日?qǐng)?bào)告醫(yī)務(wù)科。危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)審批權(quán)限：一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或由副主任醫(yī)師兼行政正副主任審批；四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批，四類手術(shù)中的疑難重癥及多科聯(lián)合手術(shù)審批后須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)須科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管院長(zhǎng)審批后方可進(jìn)行。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限：手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可以做三類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可以做四類手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）手術(shù)分級(jí)管理制度上級(jí)醫(yī)師有權(quán)有責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，檢查監(jiān)督全科的手術(shù)，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度

為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備工作的落實(shí)，特制定本規(guī)定。

一、對(duì)重大、疑難、致殘、新開(kāi)展、重要器官摘除及二類以上手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一類手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。急診搶救患者的手術(shù)，由總住院醫(yī)師請(qǐng)示二線班，一起制定急診手術(shù)搶救方案，必要時(shí)請(qǐng)示科主任。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任或主刀醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

術(shù)前討論制度為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；擬行手術(shù)名稱、手術(shù)方案、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施、搶救準(zhǔn)備；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。主持人總結(jié)意見(jiàn)，討論情況記入病歷。術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成；對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。五、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記入術(shù)前討論記錄，主刀醫(yī)師簽字確認(rèn)。術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶五、對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論，提高醫(yī)療水平。六、凡是死亡病人經(jīng)過(guò)討論必須明確以下問(wèn)題：

1、死亡原因。

2、診斷是否正確。

3、治療、護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。

4、從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

5、今后的努力方向。死亡病例討論制度五、對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實(shí)習(xí)生、查對(duì)制度

為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯(cuò)事故制定本制度。一、醫(yī)師查對(duì)制度

1.醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑處方前，應(yīng)仔細(xì)查對(duì)并熟悉病人的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等一般項(xiàng)目。

2.醫(yī)師對(duì)名稱、規(guī)格、劑量、使用濃度和速度及，配伍禁忌等方面不熟悉的藥物應(yīng)仔細(xì)查對(duì)有關(guān)資料后方可開(kāi)醫(yī)囑或處方，對(duì)毒、麻、限劇藥品的使用更應(yīng)高度重視，仔細(xì)核查。查對(duì)制度為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯(cuò)事故制定本制度。查對(duì)制度

3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)病人的一般項(xiàng)目，診療操作的項(xiàng)目名稱、部位，防止出錯(cuò)。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)與申請(qǐng)科室聯(lián)系核對(duì)。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)特異體質(zhì)（過(guò)敏、罕見(jiàn)血型等）患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，高度重視，在門診及住院病歷的醒目處用紅筆標(biāo)注。

5.醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)各種常規(guī)及特殊檢查化驗(yàn)單、申請(qǐng)單及通知單時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人的一般項(xiàng)目。在處理粘貼各種報(bào)告單時(shí)也應(yīng)核對(duì)清楚。

6.醫(yī)師在收集處理發(fā)送各種臨床采集的標(biāo)本，應(yīng)標(biāo)記清楚，仔細(xì)核對(duì)后方可發(fā)出。查對(duì)制度3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查查對(duì)制度

7.醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書(shū)時(shí)，應(yīng)清晰地簽具全名，以便核查。8.搶救危重病人時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后補(bǔ)寫(xiě)書(shū)面醫(yī)囑，并保留用過(guò)的安瓿藥瓶備查。

9.護(hù)士對(duì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑、處方應(yīng)認(rèn)真查對(duì)。（詳見(jiàn)后述）醫(yī)師對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)檢查下級(jí)醫(yī)師的各種醫(yī)療文書(shū)及執(zhí)行情況負(fù)有檢查責(zé)任。查對(duì)制度7.醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書(shū)時(shí)，應(yīng)清晰地查對(duì)制度二、醫(yī)技科室查對(duì)制度。各醫(yī)技科室對(duì)病人進(jìn)行診斷性檢查或治療性操作時(shí)，應(yīng)對(duì)病人的一般項(xiàng)目、診斷、檢查治療項(xiàng)目名稱及部位認(rèn)真檢查，有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)與申請(qǐng)科室聯(lián)系核對(duì)。藥劑科配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

（護(hù)理查對(duì)制度見(jiàn)護(hù)理綜合管理制度）查對(duì)制度二、醫(yī)技科室查對(duì)制度。各醫(yī)技科室對(duì)病人進(jìn)行診斷性檢查查對(duì)制度三、手術(shù)安全核查制度：1、手術(shù)核查制度是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前（手術(shù)開(kāi)始時(shí)實(shí)行手術(shù)暫停制度）和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的制度，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

查對(duì)制度三、手術(shù)安全核查制度：查對(duì)制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)醫(yī)生，第一助手，麻醉師，手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前執(zhí)行確認(rèn)程序，規(guī)定由手術(shù)醫(yī)生宣布進(jìn)行四方核對(duì)：再次確認(rèn)患者身份，手術(shù)部位及手術(shù)方式無(wú)誤后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。

3、對(duì)進(jìn)行內(nèi)植入物手術(shù)，植入前要實(shí)施“暫停”程序，由手術(shù)醫(yī)生，第一助手，手術(shù)室器械護(hù)士及巡回護(hù)士在內(nèi)植入物植入前，進(jìn)行四方核對(duì)，確認(rèn)核查內(nèi)植入物的產(chǎn)地、型號(hào)無(wú)誤后，方可進(jìn)行植入操作。查對(duì)制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制度；主管醫(yī)師輪換交接班制度。二、集體交班制度：每個(gè)工作日在早八點(diǎn)在固定場(chǎng)所集體交班，交班內(nèi)容包括全天科內(nèi)工作情況及夜班護(hù)理情況；當(dāng)日新入院、疑難危重病人、手術(shù)病人等重點(diǎn)病人的主要病情及處理；上級(jí)醫(yī)師對(duì)上述情況及其他情況補(bǔ)充說(shuō)明；科室負(fù)責(zé)人布置工作及提出要求等。交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：1、將內(nèi)容寫(xiě)在科室交接班本上。2、新入院病人、手術(shù)病人、疑難危重病人均應(yīng)床旁交接班。四、主管醫(yī)師輪換交接班制度：病歷中須有交接班記錄。交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)、新項(xiàng)目包括：1、本院從未成功開(kāi)展的新的診療方法，有重大創(chuàng)新的手術(shù)方式或治療手段；2、使用本院從未使用過(guò)的大型設(shè)備進(jìn)行的診療項(xiàng)目；3、使用本院從未使用過(guò)的關(guān)鍵性置入物。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)、新項(xiàng)目包括：新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入必須通過(guò)醫(yī)院主管部門審批同意后方可實(shí)施。三、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)該詳細(xì)履行告知制度并取得患方同意方可實(shí)施，告知內(nèi)容必須包括醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的條件與能力情況。四、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目人員必須是經(jīng)過(guò)審批后符合要求的人員，對(duì)于后備人員的培養(yǎng)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入必須通過(guò)醫(yī)院主管病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

按《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。臨床病例的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對(duì)患者形成負(fù)面影響的程度，可分為重、中、輕三度。1.重度：直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷；器官功能障礙；甚至直接導(dǎo)致患者殘廢、死亡的重度后果；違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成重度后果者。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度按《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時(shí)診斷或治療；延長(zhǎng)療程者；違反醫(yī)療操作規(guī)程；導(dǎo)致患者器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；遺漏、缺失重要醫(yī)療活動(dòng)記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但不影響療效和預(yù)后；雖增加患者輕微的痛苦，但不遺留不良后果者。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時(shí)診斷或治療；延長(zhǎng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計(jì)中度缺陷，造成嚴(yán)重后果者計(jì)重度缺陷。認(rèn)定復(fù)制病歷的依據(jù)：1：姓名、性別、年齡、住址、婚姻、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，任意三項(xiàng)錯(cuò)誤者，或錯(cuò)誤的姓名、性別在同一份病歷中出現(xiàn)三次及以上者；2、病史記載及體格檢查發(fā)現(xiàn)描述“左”或“右”方位錯(cuò)誤達(dá)三處者；3、記錄不合常理出現(xiàn)一次者，如：女性有“前列腺增生”、男性有“月經(jīng)史”等相互矛盾之內(nèi)容；4、病程記錄有三次基本雷同，一致率在90%以上者。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計(jì)中度缺陷談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求并結(jié)合實(shí)際，制定本制度。一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)（一）門急診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療的理解和配合，必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。（二）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬就住院期間的有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行溝通。談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署《入院醫(yī)患談話記錄》。危重病人、疑難病人或診療風(fēng)險(xiǎn)較大、高難度復(fù)雜手術(shù)等診療操作，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)由三級(jí)醫(yī)師（或科主任）親自完成。談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后2談話告知制度（四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與患者及時(shí)溝通。1.患者病情變化時(shí)，尤其是危重急癥患者疾病變化時(shí)。2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程＞５天的激素治療。3.診斷、診