內(nèi)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)術(shù)課件

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)術(shù)1內(nèi)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)術(shù)1解剖：MCL呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。淺層較長(zhǎng)，起源于股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)面，距脛骨關(guān)節(jié)面2－4cm,至遠(yuǎn)端7cm，長(zhǎng)約11cm，寬約1.5cm前部為前縱部后部為后上斜部－止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣后下斜部－斜向后上，越過(guò)半膜肌腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣。腘斜韌帶。2解剖：MCL呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。2膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖3膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖3LayerI4LayerI4鵝掌（I-II層間）解剖5鵝掌（I-II層間）解剖5鵝掌解剖6鵝掌解剖6TCL（II層）解剖7TCL（II層）解剖7半膜肌止點(diǎn)（II層）后內(nèi)角直接止于脛骨脛骨止點(diǎn)（位于淺層深方半膜肌溝內(nèi)）腘斜韌帶（Obliquepoplitealligament）止于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后內(nèi)側(cè)的斜形纖維部分纖維止于關(guān)節(jié)囊8半膜肌止點(diǎn)（II層）后內(nèi)角直接止于脛骨8半膜肌止點(diǎn)（II層）9半膜肌止點(diǎn)（II層）9內(nèi)側(cè)副韌帶深層（III層）10內(nèi)側(cè)副韌帶深層（III層）10后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）11后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）11后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）12后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）12后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）13后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）13后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）14后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）14在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體15在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體15內(nèi)側(cè)副韌帶解剖16內(nèi)側(cè)副韌帶解剖16內(nèi)側(cè)副韌帶組成17內(nèi)側(cè)副韌帶組成17內(nèi)側(cè)副韌帶的滑動(dòng)18內(nèi)側(cè)副韌帶的滑動(dòng)1819192020內(nèi)側(cè)副韌帶功能防止外翻限制脛骨外旋輔助限制脛骨前移限制內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)韌帶緊張時(shí)通過(guò)神經(jīng)肌肉反射，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性21內(nèi)側(cè)副韌帶功能防止外翻21損傷機(jī)制外翻應(yīng)力作用：如足球中對(duì)腳、鏟球、棒球中鏟壘、跳箱落地膝外翻傷等。22損傷機(jī)制外翻應(yīng)力作用：如足球中對(duì)腳、鏟球、棒球中鏟壘、跳箱落損傷動(dòng)作23損傷動(dòng)作23ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并損傷Acute，relax，膝關(guān)節(jié)下方置入pillow24ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并損傷臨床體檢望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長(zhǎng)的壓痛、上下止點(diǎn)的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力（注意與對(duì)側(cè)對(duì)比）。動(dòng)：關(guān)節(jié)曲伸活動(dòng)、開(kāi)口感、抽屜試驗(yàn)、擠壓痛、屈膝抗阻等。量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開(kāi)口距離。25臨床體檢望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。252626內(nèi)側(cè)副韌帶檢查27內(nèi)側(cè)副韌帶檢查27外扳試驗(yàn)（開(kāi)口感、疼痛）0度開(kāi)口感30度開(kāi)口感28外扳試驗(yàn)（開(kāi)口感、疼痛）0度開(kāi)口感30度開(kāi)口感28mcl-movie.MOV29mcl-movie.MOV29臨床損傷分度（30度外翻）INolaxityFirmendpointII<5mmlaxityFirmendpointIII>5mmlaxitySoftendpointorNOendpointHard,mushy,orabsent.30臨床損傷分度（30度外翻）INolaxity臨床損傷III度31臨床損傷III度31伴隨損傷（明顯的關(guān)節(jié)腫脹）交叉韌帶損傷（同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，腫脹不在關(guān)節(jié)，而在皮下）。半月板損傷骨軟骨骨折髕骨脫位

32伴隨損傷（明顯的關(guān)節(jié)腫脹）32ExaminationADT、PDT、Lachmantest、恐懼試驗(yàn)脛骨外旋，屈膝80度，前抽屜試驗(yàn)判斷是否合并MCL深層半月板脛骨韌帶斷裂。33Examination33鑒別診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。髕骨脫位股骨、脛骨骨骺損傷34鑒別診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。34ImagingX線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。MRI關(guān)節(jié)鏡檢查（同時(shí)除外關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷）：建議手術(shù)治療患者同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)。35ImagingX線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。35X線應(yīng)力位攝片分級(jí)根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開(kāi)大程度I0-5mmII6-10mmIII11-15mmIV16-20mm同時(shí)除外骨骺損傷36X線應(yīng)力位攝片分級(jí)根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開(kāi)大程度同時(shí)除外骨骺損X線應(yīng)力位攝片分級(jí)37X線應(yīng)力位攝片分級(jí)37MRIMCL觀察最好的顯像為T(mén)2加權(quán)冠狀位診斷準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷38MRIMCL觀察最好的顯像為T(mén)2加權(quán)冠狀位38MRI分級(jí)I°韌帶表面水腫，纖維完整無(wú)斷裂。II°韌帶撕裂在T2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。部分纖維斷裂，部分纖維完整。III°韌帶的連續(xù)性中斷39MRI分級(jí)I°韌帶表面水腫，纖維完整無(wú)斷裂。39

只要MCL實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號(hào)可以診斷為II度損傷40只要MCL實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號(hào)可以診斷為II度損傷404141關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷（重點(diǎn)確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無(wú)損傷，注意修補(bǔ)）F42關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷（重點(diǎn)確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無(wú)損傷，注意4343關(guān)節(jié)鏡探查44關(guān)節(jié)鏡探查44內(nèi)側(cè)副韌帶治療45內(nèi)側(cè)副韌帶治療45MCL細(xì)胞特點(diǎn)MCL中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類(lèi)似成纖維細(xì)胞，ACL中細(xì)胞類(lèi)似纖維軟骨細(xì)胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短縮能力的1/2左右。在膝關(guān)節(jié)四根韌帶中，MCL愈合能力最強(qiáng)46MCL細(xì)胞特點(diǎn)MCL中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類(lèi)似成纖維細(xì)胞，AMCL愈合過(guò)程炎癥期：傷后3天左右開(kāi)始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生III型膠原和蛋白多糖。修補(bǔ)及再生期：傷后6周開(kāi)始，III型膠原減少，I型膠原增加。膠原纖維沿MCL長(zhǎng)軸排列，成纖維細(xì)胞于傷后6周成熟。塑型期：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一年后，MCL在1年左右恢復(fù)其彈性及力量的50-70%。47MCL愈合過(guò)程炎癥期：傷后3天左右開(kāi)始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)內(nèi)側(cè)副韌帶治療Isolated：I－II保守治療III度建議手術(shù)治療，也有保守治療合并ACL：I－II支具固定4周，ACL－reconstIII度修復(fù)韌帶重建ACL—reconst合并PCL：I－II度保守治療，PCL－reconstIII度同期重建MCL和PCLPCL＆ACL：同期重建三根韌帶48內(nèi)側(cè)副韌帶治療Isolated：I－II保守治療48I、II度急性損傷的保守治療RICE（rest,ice,compression,elevation)分以下階段：1.冰敷后棉花腿加壓包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、可扶拐由部分至完全負(fù)重、肌力練習(xí)（股四頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓(xùn)練；2.進(jìn)一步肌肉力量強(qiáng)化練習(xí)（closedkineticexercise：step-up,legpress,verticalclimbingmachines,stationbicycle)；3.功能恢復(fù)練習(xí)（至早期運(yùn)動(dòng)水平）,帶支具進(jìn)行各種跑步練習(xí)4.傷后4-6周可不用支具，逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)49I、II度急性損傷的保守治療RICE（rest,ice,早期應(yīng)用NSAIDsNSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力練習(xí)，縮短康復(fù)時(shí)間。抑制早期炎癥過(guò)程，減弱了腱強(qiáng)度，2-4周時(shí)無(wú)差別，4-8周時(shí)出現(xiàn)差別，8周時(shí)最明顯。16周后由于increaseincollagencross-linking腱強(qiáng)度增加。（rabbits）50早期應(yīng)用NSAIDsNSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛冰敷受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.51冰敷受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.51受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.52受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.52III度急性損傷的保守治療步驟同前，可傷后2周再開(kāi)始部分負(fù)重,4周以內(nèi)完全負(fù)重。早期開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量練習(xí)，肌力恢復(fù)90%以上方能恢復(fù)專項(xiàng)練習(xí)。最重要的是注意是否合并前十字韌帶損傷，如有懷疑要再次檢查，并加用MRI、關(guān)節(jié)鏡探查。（50%-80%合并ACL損傷）53III度急性損傷的保守治療步驟同前，可傷后2周再開(kāi)始部分負(fù)重III度急性損傷的治療O’Donoghue

主張手術(shù)治療Indelicato觀察兩組：一組接受手術(shù)治療，14周恢復(fù)訓(xùn)練，一組接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢復(fù)訓(xùn)練。兩組長(zhǎng)期隨診無(wú)差別。Ellsasser1974年曾報(bào)道一組（69/74）運(yùn)動(dòng)員3度損傷保守治療3-8周恢復(fù)職業(yè)生涯。Kannus報(bào)道保守治療9年隨診1-2度效果好，3度明顯差。54III度急性損傷的治療O’Donoghue主張手術(shù)治療54III度損傷保守治療的恢復(fù)過(guò)程8-12周的恢復(fù)期Indelicato報(bào)道football運(yùn)動(dòng)員（20/21）石膏固定2周，恢復(fù)平均時(shí)間9.2周：正常80%的肌力、非接觸性敏捷性訓(xùn)練表現(xiàn)滿意、外扳試驗(yàn)內(nèi)側(cè)無(wú)疼痛感，松弛在5mm以內(nèi)。55III度損傷保守治療的恢復(fù)過(guò)程8-12周的恢復(fù)期55Pellegrini-StiedaDisease內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后鈣化：多為上止點(diǎn)損傷，6周后仍有疼痛感，2-3個(gè)月攝片所見(jiàn)。56Pellegrini-StiedaDisease內(nèi)側(cè)副韌帶MCLcalcification57MCLcalcification57手術(shù)治療下止點(diǎn)損傷的患者。III度損傷合并交叉韌帶損傷者應(yīng)考慮急診修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊。III度單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，但患者為足球、跆拳道、柔道等對(duì)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性要求高的運(yùn)動(dòng)員。膝關(guān)節(jié)外翻患者。堅(jiān)持要求手術(shù)的患者。58手術(shù)治療下止點(diǎn)損傷的患者。58運(yùn)醫(yī)的治療方法上止點(diǎn)損傷可考慮保守治療。Z形體部損傷可行切開(kāi)直接縫合（見(jiàn)后圖）。體部及關(guān)節(jié)囊橫裂者應(yīng)加用其他肌腱加固。下止點(diǎn)損傷應(yīng)行止點(diǎn)重建術(shù)。手術(shù)治療時(shí)機(jī)最遲不能超過(guò)傷后2周，手術(shù)后屈膝30度位，內(nèi)收內(nèi)旋位石膏前后托固定（帶踝關(guān)節(jié)），3周去前托，后托截?cái)嘀刘咨希?周去后托，開(kāi)始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。59運(yùn)醫(yī)的治療方法上止點(diǎn)損傷可考慮保守治療。59急性損傷的手術(shù)治療直接縫合60急性損傷的手術(shù)治療直接縫合60急性損傷的手術(shù)治療其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）61急性損傷的手術(shù)治療其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）61急性損傷的手術(shù)治療上下止點(diǎn)的螺絲釘固定,帶線錨釘?shù)氖褂茫?2急性損傷的手術(shù)治療上下止點(diǎn)的螺絲釘固定,帶線錨釘?shù)氖褂茫?2運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)無(wú)論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍有下止點(diǎn)壓痛或不適感，MRI有助于診斷。63運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)無(wú)論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)64運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)64急性損傷的手術(shù)治療斜束及后關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)65急性損傷的手術(shù)治療斜束及后關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)65陳舊損傷的手術(shù)治療66陳舊損傷的手術(shù)治療66上止點(diǎn)移位前上移深埋67上止點(diǎn)移位前上移深埋67術(shù)后68術(shù)后68改良Mauck69改良Mauck69Hughston70Hughston70Bosworth注意等距點(diǎn)的選擇71Bosworth注意等距點(diǎn)的選擇71Nicholas72Nicholas72內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建73內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建73單純損傷與聯(lián)合傷手術(shù)修補(bǔ)MCL能減低ACL重建的失敗率（GillquistandOdensten).74單純損傷與聯(lián)合傷手術(shù)修補(bǔ)MCL能減低ACL重建的失敗率（Gi聯(lián)合傷的手術(shù)治療對(duì)同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭(zhēng)論：僅重建前交叉韌帶：68例患者，優(yōu)，隨訪1年，（但是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度不詳），20%患者術(shù)后需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶：III度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，82%前向移動(dòng)在5mm以內(nèi)，50%重新恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降，36%需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。75聯(lián)合傷的手術(shù)治療對(duì)同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭(zhēng)論：75陳舊聯(lián)合傷的手術(shù)治療同時(shí)重建修補(bǔ)兩根韌帶的技術(shù)已經(jīng)成熟。早期的康復(fù)活動(dòng)，按前交叉韌帶的康復(fù)程序恢復(fù)好。但關(guān)節(jié)囊和周?chē)M織松弛的問(wèn)題很難解決：聯(lián)合傷發(fā)生后對(duì)上述組織的修補(bǔ)問(wèn)題？76陳舊聯(lián)合傷的手術(shù)治療同時(shí)重建修補(bǔ)兩根韌帶的技術(shù)已經(jīng)成熟。76兒童的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷兒童的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力多造成epiphysealplate損傷。韌帶結(jié)構(gòu)承受損傷力量強(qiáng)于骨及軟骨。最小年齡4歲。多見(jiàn)于脛骨止點(diǎn)及體部損傷。77兒童的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷兒童的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力多造成epiphy韌帶止點(diǎn)與骨骺線78韌帶止點(diǎn)與骨骺線78兒童內(nèi)側(cè)副韌帶傷的治療單純損傷保守治療。合并前十字韌帶損傷：1.下止點(diǎn)損傷：鋼絲內(nèi)固定。2.體部及上止點(diǎn)損傷：關(guān)節(jié)外重建加內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)。79兒童內(nèi)側(cè)副韌帶傷的治療單純損傷保守治療。79內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的MRI表現(xiàn)80內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的MRI表現(xiàn)80MRI分級(jí)I°皮下水腫II°韌帶撕裂在T2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。III°韌帶的連續(xù)性中斷81MRI分級(jí)I°皮下水腫81（MRI）I°損傷82（MRI）I°損傷82（MRI）II°損傷83（MRI）II°損傷838484（MRI）III°損傷85（MRI）III°損傷85于內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂上體部信號(hào)中斷86于內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂上體部信號(hào)中斷86愈合變化87愈合變化87選擇保守治療88選擇保守治療88聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn)89聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn)89聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn)90聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn)90下止點(diǎn)斷裂91下止點(diǎn)斷裂919292脫位傷93脫位傷93合并內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，周?chē)M織水腫。94合并內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，周?chē)M織水腫。949595關(guān)節(jié)鏡探查96關(guān)節(jié)鏡探查96下止點(diǎn)撕裂97下止點(diǎn)撕裂97膝關(guān)節(jié)脫位98膝關(guān)節(jié)脫位98膝關(guān)節(jié)脫位99膝關(guān)節(jié)脫位99ACL+MCL聯(lián)合傷100ACL+MCL聯(lián)合傷100ACL+MCL聯(lián)合傷101ACL+MCL聯(lián)合傷101ACL+MCL聯(lián)合傷102ACL+MCL聯(lián)合傷102內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂103內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂103雙腘肌腱？104雙腘肌腱？104ACL+MCL聯(lián)合傷105ACL+MCL聯(lián)合傷105疑問(wèn)！106疑問(wèn)！106107107韌帶形態(tài)改變及內(nèi)部信號(hào)改變陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶損傷108韌帶形態(tài)改變及內(nèi)部信號(hào)改變陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶損傷108陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶損傷109陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶損傷109陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶損傷110陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶損傷110保守治療111保守治療111內(nèi)側(cè)副韌帶與鵝掌下滑囊112內(nèi)側(cè)副韌帶與鵝掌下滑囊112113113114114支持帶保護(hù)（1）115支持帶保護(hù)（1）115支持帶保護(hù)（2）116支持帶保護(hù)（2）116支持帶保護(hù)（3）117支持帶保護(hù)（3）117內(nèi)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)術(shù)118內(nèi)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)術(shù)1解剖：MCL呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。淺層較長(zhǎng)，起源于股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)面，距脛骨關(guān)節(jié)面2－4cm,至遠(yuǎn)端7cm，長(zhǎng)約11cm，寬約1.5cm前部為前縱部后部為后上斜部－止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣后下斜部－斜向后上，越過(guò)半膜肌腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣。腘斜韌帶。119解剖：MCL呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。2膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖120膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖3LayerI121LayerI4鵝掌（I-II層間）解剖122鵝掌（I-II層間）解剖5鵝掌解剖123鵝掌解剖6TCL（II層）解剖124TCL（II層）解剖7半膜肌止點(diǎn)（II層）后內(nèi)角直接止于脛骨脛骨止點(diǎn)（位于淺層深方半膜肌溝內(nèi)）腘斜韌帶（Obliquepoplitealligament）止于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后內(nèi)側(cè)的斜形纖維部分纖維止于關(guān)節(jié)囊125半膜肌止點(diǎn)（II層）后內(nèi)角直接止于脛骨8半膜肌止點(diǎn)（II層）126半膜肌止點(diǎn)（II層）9內(nèi)側(cè)副韌帶深層（III層）127內(nèi)側(cè)副韌帶深層（III層）10后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）128后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）11后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）129后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）12后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）130后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）13后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）131后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）14在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體132在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體15內(nèi)側(cè)副韌帶解剖133內(nèi)側(cè)副韌帶解剖16內(nèi)側(cè)副韌帶組成134內(nèi)側(cè)副韌帶組成17內(nèi)側(cè)副韌帶的滑動(dòng)135內(nèi)側(cè)副韌帶的滑動(dòng)181361913720內(nèi)側(cè)副韌帶功能防止外翻限制脛骨外旋輔助限制脛骨前移限制內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)韌帶緊張時(shí)通過(guò)神經(jīng)肌肉反射，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性138內(nèi)側(cè)副韌帶功能防止外翻21損傷機(jī)制外翻應(yīng)力作用：如足球中對(duì)腳、鏟球、棒球中鏟壘、跳箱落地膝外翻傷等。139損傷機(jī)制外翻應(yīng)力作用：如足球中對(duì)腳、鏟球、棒球中鏟壘、跳箱落損傷動(dòng)作140損傷動(dòng)作23ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并損傷Acute，relax，膝關(guān)節(jié)下方置入pillow141ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并損傷臨床體檢望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長(zhǎng)的壓痛、上下止點(diǎn)的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力（注意與對(duì)側(cè)對(duì)比）。動(dòng)：關(guān)節(jié)曲伸活動(dòng)、開(kāi)口感、抽屜試驗(yàn)、擠壓痛、屈膝抗阻等。量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開(kāi)口距離。142臨床體檢望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。2514326內(nèi)側(cè)副韌帶檢查144內(nèi)側(cè)副韌帶檢查27外扳試驗(yàn)（開(kāi)口感、疼痛）0度開(kāi)口感30度開(kāi)口感145外扳試驗(yàn)（開(kāi)口感、疼痛）0度開(kāi)口感30度開(kāi)口感28mcl-movie.MOV146mcl-movie.MOV29臨床損傷分度（30度外翻）INolaxityFirmendpointII<5mmlaxityFirmendpointIII>5mmlaxitySoftendpointorNOendpointHard,mushy,orabsent.147臨床損傷分度（30度外翻）INolaxity臨床損傷III度148臨床損傷III度31伴隨損傷（明顯的關(guān)節(jié)腫脹）交叉韌帶損傷（同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，腫脹不在關(guān)節(jié)，而在皮下）。半月板損傷骨軟骨骨折髕骨脫位

149伴隨損傷（明顯的關(guān)節(jié)腫脹）32ExaminationADT、PDT、Lachmantest、恐懼試驗(yàn)脛骨外旋，屈膝80度，前抽屜試驗(yàn)判斷是否合并MCL深層半月板脛骨韌帶斷裂。150Examination33鑒別診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。髕骨脫位股骨、脛骨骨骺損傷151鑒別診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。34ImagingX線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。MRI關(guān)節(jié)鏡檢查（同時(shí)除外關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷）：建議手術(shù)治療患者同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)。152ImagingX線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。35X線應(yīng)力位攝片分級(jí)根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開(kāi)大程度I0-5mmII6-10mmIII11-15mmIV16-20mm同時(shí)除外骨骺損傷153X線應(yīng)力位攝片分級(jí)根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開(kāi)大程度同時(shí)除外骨骺損X線應(yīng)力位攝片分級(jí)154X線應(yīng)力位攝片分級(jí)37MRIMCL觀察最好的顯像為T(mén)2加權(quán)冠狀位診斷準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷155MRIMCL觀察最好的顯像為T(mén)2加權(quán)冠狀位38MRI分級(jí)I°韌帶表面水腫，纖維完整無(wú)斷裂。II°韌帶撕裂在T2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。部分纖維斷裂，部分纖維完整。III°韌帶的連續(xù)性中斷156MRI分級(jí)I°韌帶表面水腫，纖維完整無(wú)斷裂。39

只要MCL實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號(hào)可以診斷為II度損傷157只要MCL實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號(hào)可以診斷為II度損傷4015841關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷（重點(diǎn)確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無(wú)損傷，注意修補(bǔ)）F159關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷（重點(diǎn)確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無(wú)損傷，注意16043關(guān)節(jié)鏡探查161關(guān)節(jié)鏡探查44內(nèi)側(cè)副韌帶治療162內(nèi)側(cè)副韌帶治療45MCL細(xì)胞特點(diǎn)MCL中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類(lèi)似成纖維細(xì)胞，ACL中細(xì)胞類(lèi)似纖維軟骨細(xì)胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短縮能力的1/2左右。在膝關(guān)節(jié)四根韌帶中，MCL愈合能力最強(qiáng)163MCL細(xì)胞特點(diǎn)MCL中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類(lèi)似成纖維細(xì)胞，AMCL愈合過(guò)程炎癥期：傷后3天左右開(kāi)始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生III型膠原和蛋白多糖。修補(bǔ)及再生期：傷后6周開(kāi)始，III型膠原減少，I型膠原增加。膠原纖維沿MCL長(zhǎng)軸排列，成纖維細(xì)胞于傷后6周成熟。塑型期：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一年后，MCL在1年左右恢復(fù)其彈性及力量的50-70%。164MCL愈合過(guò)程炎癥期：傷后3天左右開(kāi)始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)內(nèi)側(cè)副韌帶治療Isolated：I－II保守治療III度建議手術(shù)治療，也有保守治療合并ACL：I－II支具固定4周，ACL－reconstIII度修復(fù)韌帶重建ACL—reconst合并PCL：I－II度保守治療，PCL－reconstIII度同期重建MCL和PCLPCL＆ACL：同期重建三根韌帶165內(nèi)側(cè)副韌帶治療Isolated：I－II保守治療48I、II度急性損傷的保守治療RICE（rest,ice,compression,elevation)分以下階段：1.冰敷后棉花腿加壓包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、可扶拐由部分至完全負(fù)重、肌力練習(xí)（股四頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓(xùn)練；2.進(jìn)一步肌肉力量強(qiáng)化練習(xí)（closedkineticexercise：step-up,legpress,verticalclimbingmachines,stationbicycle)；3.功能恢復(fù)練習(xí)（至早期運(yùn)動(dòng)水平）,帶支具進(jìn)行各種跑步練習(xí)4.傷后4-6周可不用支具，逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)166I、II度急性損傷的保守治療RICE（rest,ice,早期應(yīng)用NSAIDsNSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力練習(xí)，縮短康復(fù)時(shí)間。抑制早期炎癥過(guò)程，減弱了腱強(qiáng)度，2-4周時(shí)無(wú)差別，4-8周時(shí)出現(xiàn)差別，8周時(shí)最明顯。16周后由于increaseincollagencross-linking腱強(qiáng)度增加。（rabbits）167早期應(yīng)用NSAIDsNSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛冰敷受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.168冰敷受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.51受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.169受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.52III度急性損傷的保守治療步驟同前，可傷后2周再開(kāi)始部分負(fù)重,4周以內(nèi)完全負(fù)重。早期開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量練習(xí)，肌力恢復(fù)90%以上方能恢復(fù)專項(xiàng)練習(xí)。最重要的是注意是否合并前十字韌帶損傷，如有懷疑要再次檢查，并加用MRI、關(guān)節(jié)鏡探查。（50%-80%合并ACL損傷）170III度急性損傷的保守治療步驟同前，可傷后2周再開(kāi)始部分負(fù)重III度急性損傷的治療O’Donoghue

主張手術(shù)治療Indelicato觀察兩組：一組接受手術(shù)治療，14周恢復(fù)訓(xùn)練，一組接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢復(fù)訓(xùn)練。兩組長(zhǎng)期隨診無(wú)差別。Ellsasser1974年曾報(bào)道一組（69/74）運(yùn)動(dòng)員3度損傷保守治療3-8周恢復(fù)職業(yè)生涯。Kannus報(bào)道保守治療9年隨診1-2度效果好，3度明顯差。171III度急性損傷的治療O’Donoghue主張手術(shù)治療54III度損傷保守治療的恢復(fù)過(guò)程8-12周的恢復(fù)期Indelicato報(bào)道football運(yùn)動(dòng)員（20/21）石膏固定2周，恢復(fù)平均時(shí)間9.2周：正常80%的肌力、非接觸性敏捷性訓(xùn)練表現(xiàn)滿意、外扳試驗(yàn)內(nèi)側(cè)無(wú)疼痛感，松弛在5mm以內(nèi)。172III度損傷保守治療的恢復(fù)過(guò)程8-12周的恢復(fù)期55Pellegrini-StiedaDisease內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后鈣化：多為上止點(diǎn)損傷，6周后仍有疼痛感，2-3個(gè)月攝片所見(jiàn)。173Pellegrini-StiedaDisease內(nèi)側(cè)副韌帶MCLcalcification174MCLcalcification57手術(shù)治療下止點(diǎn)損傷的患者。III度損傷合并交叉韌帶損傷者應(yīng)考慮急診修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊。III度單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，但患者為足球、跆拳道、柔道等對(duì)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性要求高的運(yùn)動(dòng)員。膝關(guān)節(jié)外翻患者。堅(jiān)持要求手術(shù)的患者。175手術(shù)治療下止點(diǎn)損傷的患者。58運(yùn)醫(yī)的治療方法上止點(diǎn)損傷可考慮保守治療。Z形體部損傷可行切開(kāi)直接縫合（見(jiàn)后圖）。體部及關(guān)節(jié)囊橫裂者應(yīng)加用其他肌腱加固。下止點(diǎn)損傷應(yīng)行止點(diǎn)重建術(shù)。手術(shù)治療時(shí)機(jī)最遲不能超過(guò)傷后2周，手術(shù)后屈膝30度位，內(nèi)收內(nèi)旋位石膏前后托固定（帶踝關(guān)節(jié)），3周去前托，后托截?cái)嘀刘咨希?周去后托，開(kāi)始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。176運(yùn)醫(yī)的治療方法上止點(diǎn)損傷可考慮保守治療。59急性損傷的手術(shù)治療直接縫合177急性損傷的手術(shù)治療直接縫合60急性損傷的手術(shù)治療其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）178急性損傷的手術(shù)治療其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）61急性損傷的手術(shù)治療上下止點(diǎn)的螺絲釘固定,帶線錨釘?shù)氖褂茫?79急性損傷的手術(shù)治療上下止點(diǎn)的螺絲釘固定,帶線錨釘?shù)氖褂茫?2運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)無(wú)論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍有下止點(diǎn)壓痛或不適感，MRI有助于診斷。180運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)無(wú)論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)181運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)64急性損傷的手術(shù)治療斜束及后關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)182急性損傷的手術(shù)治療斜束及后關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)65陳舊損傷的手術(shù)治療183陳舊損傷的手術(shù)治療66上止點(diǎn)移位前上移深埋184上止點(diǎn)移位前上移深埋67術(shù)后185術(shù)后68改良Mauck186改良Mauck69Hughston187Hughston70Bosworth注意等距點(diǎn)的選擇188Bosworth注意等距點(diǎn)的選擇71Nicholas189Nicholas72內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建190內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建73單純損傷與聯(lián)合傷手術(shù)修補(bǔ)MCL能減低ACL重建的失敗率（GillquistandOdensten).191單純損傷與聯(lián)合傷手術(shù)修補(bǔ)MCL能減低ACL重建的失敗率（Gi聯(lián)合傷的手術(shù)治療對(duì)同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭(zhēng)論：僅重建前交叉韌帶：68例患者，優(yōu)，隨訪1年，（但是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度不詳），20%患者術(shù)后需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶：III度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，82