2022年醫(yī)學(xué)專題-膽囊結(jié)石合并膽囊炎教學(xué)查房

普外胸外科護(hù)理教學(xué)(jiāoxué)查房第一頁，共五十八頁。教學(xué)介紹查房的目的匯報(bào)病史查房為病人做體格檢查提出護(hù)理診斷流程教學(xué)互動(dòng)提出意見進(jìn)行指導(dǎo)第二頁，共五十八頁。教學(xué)(JIāOXUé)查房的目標(biāo)提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量解決臨床工作實(shí)際問題鍛煉語言溝通和應(yīng)變能力提高護(hù)生及老師的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)第三頁，共五十八頁。本次(BěNCì)查房的目的膽囊結(jié)石膽囊炎臨床表現(xiàn)病理生理護(hù)理措施健康宣教第四頁，共五十八頁。第五頁，共五十八頁。病史(BìNɡSHǐ)介紹總膽紅素25.9umol/L(2-25)患者,男，祝玉定，72歲，因“間段性右上腹疼痛一月余”入院.患者入院時(shí)自理能力評(píng)分為100分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為2分，疼痛評(píng)分為1分?；颊呒凹覍倌軌蚶斫馀c支持治療和護(hù)理。及時(shí)巡視病房觀察患者有無疼痛，發(fā)熱。第六頁，共五十八頁。輔助檢查(JIǎNCHá)CT提示膽囊多發(fā)小結(jié)石彩超提示膽囊顯示不清，膽囊區(qū)強(qiáng)回聲，考慮膽囊結(jié)石可能第七頁，共五十八頁。術(shù)前診斷(ZHěNDUàN)腹痛查因：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎？第八頁，共五十八頁。什么(SHéNME)是膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果，主要與脂代謝異常，膽囊細(xì)菌(xìjūn)感染和收縮排空功能減退有關(guān)。第九頁，共五十八頁。解剖(JIěPōU)生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生(chǎnshēng)的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)第十頁，共五十八頁。膽道系統(tǒng)(XìTǒNG)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細(xì)胞肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)肝總管膽囊管膽總管十二指腸乳頭

2、膽汁的成分及功能：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。主要功能為促進(jìn)脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)致病菌生長第十一頁，共五十八頁。病因(BìNGYīN)分析膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊(dǎnnáng)功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成第十二頁，共五十八頁。膽石類型(LèIXíNG)

膽固醇結(jié)石:80%位于(wèiyú)膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。第十三頁，共五十八頁。病理(BìNGLǐ)過程急性(jíxìng)單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎第十四頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：多發(fā)生夜間痛消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等黃疸發(fā)熱(fārè)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊第十五頁，共五十八頁。MURPHY征陽性(YáNGXìNG)

墨菲斯征是醫(yī)生檢查膽囊炎的一種檢查方法，而墨菲斯征陽性(Murphy氏征陽性)急性膽囊炎病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點(diǎn)(膽囊點(diǎn)在腹直肌外緣與肋弓交界處)，首先以拇指用中度(zhōnɡdù)壓力壓迫腹璧，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時(shí).發(fā)炎的肌囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。第十六頁，共五十八頁。為什么膽囊結(jié)石容易(RóNGYì)夜間痛？體位改變致結(jié)石移位(yíwèi)并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強(qiáng)烈收縮所致，一般建議右側(cè)臥位。迷走神經(jīng)使消化道平滑肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，晚間，特別是入睡后，迷走神經(jīng)的興奮性逐漸增強(qiáng)，膽囊平滑肌劇烈收縮也會(huì)引發(fā)疼痛。第十七頁，共五十八頁。輔助(FǔZHù)檢查B超：首選(shǒuxuǎn)CTMRI第十八頁，共五十八頁。相關(guān)(xiāngguān)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受(naishòu)手術(shù)的老年病人手術(shù)治療：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是首選(shǒuxuǎn)方法第十九頁，共五十八頁。腹腔鏡膽囊(DǎNNáNG)切除術(shù)LCLC是指在腹腔鏡窺視下，通過(tōngguò)腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。第二十頁，共五十八頁。大家(DàJIā)一起來思考？

該病人術(shù)前主要(zhǔyào)存在那些護(hù)理問題呢？第二十一頁，共五十八頁。術(shù)前護(hù)理(HùLǐ)護(hù)理診斷疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍(zhōuwéi)組織炎癥有關(guān)焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與惡心嘔吐有關(guān)第二十二頁，共五十八頁。疼痛(TéNGTòNG)與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：(1)協(xié)助(xiézhù)患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸(2)禁食、減輕腹脹和腹痛評(píng)價(jià)：患者術(shù)前疼痛評(píng)分為1分，不影響休息睡眠。第二十三頁，共五十八頁。

第二十四頁，共五十八頁。焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心(DāNXīN)疾病預(yù)后有關(guān)

目標(biāo):減輕患者(huànzhě)的思想顧慮，使患者(huànzhě)的情緒穩(wěn)定措施：多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果,介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià)患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理第二十五頁，共五十八頁。知識(shí)缺乏(QUēFá)

與缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有關(guān)

目標(biāo):了解疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)(zhīshi)措施：提供疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)與家屬充分講解疾病的發(fā)展，術(shù)前準(zhǔn)備及適應(yīng)證，手術(shù)基本過程讓病人了解相關(guān)知識(shí)，更好的配合治療護(hù)理評(píng)價(jià)患者對(duì)疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有一定了解第二十六頁，共五十八頁。有體液不足的危險(xiǎn)(WēIXIǎN)與惡心嘔吐有關(guān)目標(biāo)：患者體液得以維持平衡(pínghéng)措施：密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生第二十七頁，共五十八頁。病情(BìNGQíNG)進(jìn)展患者于2017-11-27在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)中診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎術(shù)后給予抗感染，補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后自理能力評(píng)分20分，壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為17分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3分，疼痛評(píng)分1分。第二十八頁，共五十八頁。大家(DàJIā)一起來思考？

該病人術(shù)后主要(zhǔyào)存在那些護(hù)理問題呢？第二十九頁，共五十八頁。術(shù)后護(hù)理(HùLǐ)

護(hù)理診斷(zhěnduàn)疼痛

術(shù)后與切口有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與手術(shù)后需要禁食有關(guān)第三十頁，共五十八頁。護(hù)理目標(biāo)疼痛

患者疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏患者掌握與疾病(jíbìng)及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)自理能力下降病人的需求得到滿足有體液不足的危險(xiǎn)

患者體液得以維持平衡第三十一頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

疼痛(téngtòng)病人的護(hù)理措施有哪些呢？第三十二頁，共五十八頁。護(hù)理(HùLǐ)措施疼痛協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸予疼痛評(píng)分方法宣教，指導(dǎo)患者正確評(píng)分，及時(shí)(jíshí)評(píng)估了解患者疼痛情況觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛現(xiàn)評(píng)分為1分，不影響休息睡眠。第三十三頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

知識(shí)缺乏(quēfá)病人的護(hù)理措施有哪些呢？第三十四頁，共五十八頁。護(hù)理(HùLǐ)措施知識(shí)缺乏加強(qiáng)與病人溝通，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求(xūqiú)。為病人介紹相關(guān)知識(shí)及手術(shù)方式時(shí)，選用通俗易懂的語言。對(duì)患者對(duì)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)：患者能了解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。第三十五頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

自理能力下降(xiàjiàng)的護(hù)理措施有哪些呢？第三十六頁，共五十八頁。護(hù)理(HùLǐ)措施自理能力協(xié)助滿足病人日常生活需要向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求同時(shí)(tóngshí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性評(píng)價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿足第三十七頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

怎樣預(yù)防病人體液(tǐyè)不足及采取的護(hù)理措施有哪些呢？第三十八頁，共五十八頁。護(hù)理(HùLǐ)措施有體液不足的危險(xiǎn)密切觀察生命體征、意識(shí)(yìshí)、皮膚黏膜溫度和色澤給予外周淺靜脈留置針，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及時(shí)評(píng)估患者有無口干等主訴評(píng)價(jià)：患者無體液不足的表現(xiàn)第三十九頁，共五十八頁。潛在(QIáNZàI)并發(fā)癥術(shù)后膽瘺出血(chūxiě)第四十頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

作為護(hù)理人員的我們應(yīng)該如何(rúhé)觀察病人是否出現(xiàn)膽瘺呢？第四十一頁，共五十八頁。膽瘺需要那些護(hù)理(HùLǐ)措施？加強(qiáng)病情觀察（1）觀察病人術(shù)后有無出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹脹和腹痛等膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)及腹腔感染、腹腔膿腫的表現(xiàn)。（2）觀察有無面色蒼白、脈搏增快、出冷汗、尿量減少等感染性休克的表現(xiàn)（3）有引流管者，嚴(yán)格(yángé)觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，觀察傷口敷料有無滲液。出現(xiàn)以上現(xiàn)象之一，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理。第四十二頁，共五十八頁。大家(DàJIā)一起來思考？

術(shù)后早期(zǎoqī)患者很容易引起出血，那么我們應(yīng)怎樣加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理呢？第四十三頁，共五十八頁。術(shù)后出血(CHūXIě)的護(hù)理術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落，凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。1.觀察引流管的顏色性質(zhì)和量。2.加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大(zēnɡdà)，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。第四十四頁，共五十八頁。大家一起來(QǐLáI)思考？

作為護(hù)理人員的我們應(yīng)該如何對(duì)該病人(bìngrén)進(jìn)行出院宣教呢？第四十五頁，共五十八頁。健康(JIàNKāNG)宣教腹腔鏡術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免提重物，保持切口干燥，及時(shí)觀察敷料有無滲血滲濕，警惕切口感染和脂肪液化，如出院后7天內(nèi)不慎污染應(yīng)及時(shí)消毒(xiāodú)，必要時(shí)及時(shí)來我院就診。第四十六頁，共五十八頁。術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如若期間出現(xiàn)黃疸(huángdǎn)、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血等及時(shí)來院檢查治療第四十七頁，共五十八頁。第四十八頁，共五十八頁。第四十九頁，共五十八頁。讓我們來思考(sīkǎo)一下……如果術(shù)后2小時(shí)心率增快,血壓持續(xù)下降(xiàjiàng)，最低收縮壓8l，舒張壓47，面色蒼白、冷汗、腹痛加重,腹腔引流管有大量鮮紅色血性液體流出，床旁B超示腹腔大量積液積血，考慮什么并發(fā)癥？如何處理？第五十頁，共五十八頁。失血性休克病人(BìNGRéN)的處理及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生建立兩條以上靜脈通路，擴(kuò)充血容量體位維持呼吸道通暢，給氧檢測(cè)生命體征，意識(shí)，CVP，尿色,尿量等糾正酸堿紊亂避免搬動(dòng)，注意保溫積極做好手術(shù)準(zhǔn)備意識(shí)清醒(qīngxǐng)的病人做好心理護(hù)理第五十一頁，共五十八頁。大家一起來(QǐLáI)思考？

如果該病人有引流(yǐnliú)管，我們又該如何觀察護(hù)理他的引流(yǐnliú)管呢?第五十二頁，共五十八頁。正確擠壓引流