2022年醫(yī)學專題-從指南看看24小時血壓控制-美卡素

24小時血壓控制

——美卡素降壓(jiànɡyā)持久穩(wěn)定第一頁，共三十五頁。

診室外血壓(xuèyā)越來越得到關注

過去幾年以來，越來越多的研究證據(jù)證明監(jiān)測診所外血壓的重要性，對于某些看似血壓正常的個體，診所外血壓的監(jiān)測能更精確地反映他們高血壓的嚴重程度，進而甑別出具有危險因素的人群。一項大型臨床研究證明，對于診所血壓、家庭自測血壓、24小時動態(tài)血壓都正常的受試者，隨著這三種血壓檢測方法中的一種、兩種或三種檢測出高血壓，這些患者(huànzhě)在12年死亡的危險也呈進行性的增加。2007年歐洲(ōuzhōu)高血壓指南第二頁，共三十五頁。1、杓型血壓(xuèyā)2、非杓型血壓(xuèyā)3、超杓型血壓(xuèyā)4、反杓型血壓5、晨起高血壓24小時血壓波動的常見類型

夜間血壓變化10%-20%

<10%

>20%

夜間血壓高于白天血壓5%晨起血壓高于夜間平均血壓的30%第三頁，共三十五頁。夜間與清晨(qīngchén)血壓對預后的評估，夜間血壓的價值高于診所血壓。夜間血壓控制不良的患者，更易發(fā)生靶器官(qìguān)損害，預后更差；清晨是心腦血管事件發(fā)生的高峰期，這可能與血壓在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纖溶活性的降低以及交感活性的增強有關。2007年歐洲(ōuzhōu)高血壓指南第四頁，共三十五頁。24小時ABPM比診所血壓(xuèyā)更好預測危險性<140140–159>16024小時(xiǎoshí)動態(tài)SBP<135mmHg24小時(xiǎoshí)動態(tài)SBP≥135mmHg診所收縮壓(mmHg)每1,000人年事件數(shù)

0510152025Clementetal.NEnglJMed2003;348:2407–2415第五頁，共三十五頁。Dublin預后研究:

24小時動態(tài)血壓預測心血管死亡危險(wēixiǎn)優(yōu)于診室血壓EamonDolanetal.Hypertension2005;46:156-1613.52.2收縮壓舒張壓5年心血管死亡危險%901101301501701902102300.51.01.52.02.53.050607080901001101200.71.0130夜間血壓24小時動態(tài)血壓日間血壓診室血壓夜間血壓24小時動態(tài)血壓日間血壓診室血壓5292例未經(jīng)治療的高血壓患者于同一個高血壓門診進行基線動態(tài)血壓監(jiān)測，然后(ránhòu)進行8.4年的隨訪。夜間動態(tài)血壓是心血管死亡的獨立預測因子－－－－－－－－－－－－－－－－第六頁，共三十五頁。血壓(xuèyā)晨峰現(xiàn)象時間(shíjiān)18:0022:0002:0006:0010:0014:00

18:00晨醒時間(shíjiān)睡眠18016014012010080Millar-Craigetal.Lancet1978;1(8068):795–797Manciaetal.CircRes1983;53:96–10424小時血壓變化血壓(mmHg)第七頁，共三十五頁。清晨血壓(xuèyā)高峰6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476時間(shíjiān)血壓(xuèyā)晨峰現(xiàn)象心血管危險性升高020406080100120140160180腦血管事件

(每2h)05101520253035404550心肌梗死

(每h)卒中

(n=1,167)心梗

(n=2,999)分析急性心肌梗死(n=2,999)或卒中(n=1,167)發(fā)作2項研究的晝夜節(jié)律的數(shù)據(jù)第八頁，共三十五頁。不同時段血壓升高日間清晨夜間總心腦血管死亡危險出血性腦卒中死亡危險腦梗塞死亡危險缺血性心臟病死亡危險HirohitoMetokia,etal.JHypertens2006.24:1841–1848.

Ohasama研究結論:

心腦血管死亡危險均與清晨(qīngchén)高血壓顯著相關第九頁，共三十五頁。晨峰高危時段血壓(xuèyā)控制不良狀態(tài)Redónetal.BloodPressMonit2002;7:111–116

Karioetal.Circulation2003;108:72e–73eNotcontrolledControlled(morningBP<135/85mmHg)ACAMPAStudyJ-MOREControlled

morningBPNotcontrolledControlled

morningBPNotcontrolledN=290N=102760%60%ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實(zhèngshí)：約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制第十頁，共三十五頁?？刂?kòngzhì)血壓晨峰(MBPS)的治療途徑使用長效和強效降壓藥物,改善(gǎishàn)降壓效應谷/峰(T/p)比值與平滑指數(shù)給藥時間改為臨睡前，但控制24h血壓的能力減弱COER定時釋放系統(tǒng),但品種少,價格昂貴。第十一頁，共三十五頁。降壓(jiànɡyā)的持久性------關注24小時動態(tài)(dòngtài)血壓第十二頁，共三十五頁。幾種主要(zhǔyào)ARB谷峰比值比較JNCVI.ArchInternMed1997;157:2413–2446Stergiouetal.

JHypertens2003;21:913–920Neutel.

BloodPress2001;10(suppl4):27–32ARB劑量DBP氯沙坦50mg57%纈沙坦80mg62%厄貝沙坦150mg~70%美卡素80mg~100%第十三頁，共三十五頁。10項臨床(línchuánɡ)研究,>6,500例患者,32個國家血壓晨峰

美卡素vs雷米普利美卡素終末靶器官保護(bǎohù)的研究計劃

計劃(jìhuà)老年／收縮期高血壓

美卡素+HCTZvs

氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖

美卡素+HCTZvs

纈沙坦+HCTZ血壓晨峰

美卡素+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ腎臟內(nèi)皮功能障礙

美卡素vs雷米普利糖尿病腎病

美卡素vs纈沙坦糖尿病腎病

美卡素vs氯沙坦糖尿病腎病

美卡素vs安慰劑糖尿病腎病

美卡素vs依那普利第十四頁，共三十五頁。美卡素與氯沙坦比較(bǐjiào)：最后6小時Smithetal.BloodPressMonit2003;8:111–117**** **

P≤0.01，與氯沙坦相比(xiānɡbǐ)

氯沙坦50–100mg美卡素40–80mg2項劑量－效應(xiàoyìng)研究匯總分析第十五頁，共三十五頁。替米沙坦與纈沙坦比較(bǐjiào)

_MICADOIIWhiteWBetalAMJHypertens2004:17(4):347-53-6-8-10-12-14-16024681012141618202224TimePostDosing(Hours)SBPReductionfromBaseline(mmHg)Telmisartan,80mgValsartan,160mgP<0.02EarlyAM2項雙盲、交叉(jiāochā)研究的匯總分析（MICADOI&II，n=877）第十六頁，共三十五頁。2項獨立(dúlì)研究的匯總分析（MICADOI&II）24101412681618202224漏服時間(shíjiān)(小時)美卡素與纈沙坦：漏服藥物(yàowù)Lacourcièreetal.BloodPressMonit2004:9;203–210P<0.05P<0.005P<0.0001P<0.001P值為美卡素與纈沙坦相比治療4周后的1天患者接受雙盲活性藥物或安慰劑（漏服）治療第十七頁，共三十五頁。主要終點：給藥末6小時(xiǎoshí)的血壓降低Williamsetal.Hypertension2004;44;576.***p<0.0001，美卡素相比(xiānɡbǐ)雷米普利******-14-12-10-8-6-4-20SBPDBP自基線的變化（mmHg）雷米普利10mg美卡素80mg第十八頁，共三十五頁。***p<0.001T+HvsV+H******主要終點(zhōngdiǎn)和次要終點(zhōngdiǎn)

–SBP*********Sharmaetal.Hypertension2005;46:898–899-25-20-15-10-50最后6小時24小時

清晨日間夜間SBPchangefrombaseline(mmHg)纈沙坦160mg+HCTZ美卡素80mg+HCTZ糖尿病肥胖(féipàng)患者第十九頁，共三十五頁。主要(zhǔyào)和次要終點*T+H相比A+H，p<0.05***T+H相比A+H，p<0.001*******Dataonfile,BoehringerIngelheimGmBH.-25-20-15-10-50用藥末6小時24小時清晨日間夜間SBP自基線的變化（mmHg）氨氯地平+HCTZ美卡素+HCTZ老年(lǎonián)收縮期高血壓第二十頁，共三十五頁。降壓(jiànɡyā)的平穩(wěn)性------關注(guānzhù)血壓的變異性

第二十一頁，共三十五頁。血壓(xuèyā)變異性增高顯著增加心血管事件發(fā)生率286例患者隨訪3.3年，觀察血壓(xuèyā)變異性對早期動脈粥樣硬化和心血管事件發(fā)生率的影響Circulation.2000;102:1536-15410.800.850.900.951.00020406080100120140160未發(fā)生心血管事件的患者比例%變異性≤15mmHg變異性>15mmHg時間(周)第二十二頁，共三十五頁。反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高,降壓越平穩(wěn)。高SI值藥物可以減少血壓的變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；SI包含每一小時的時間段，故比T/P更全面客觀的反映平穩(wěn)性可用以評價藥物的靶器官(qìguān)保護作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動脈IMT的變化與SI相關H=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時間(shíjiān)-15-10-5004812162024BP(mmHg)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD平滑(pínghuá)指數(shù)（SI）第二十三頁，共三十五頁。幾種(jǐzhǒnɡ)主要ARB平滑指數(shù)比較藥物收縮壓SI舒張壓SI安慰劑0.0330.043氯沙坦50mg0.6600.570纈沙坦80mg0.7640.618替米沙坦40mg0.8890.781美卡素80mg1.0540.874薈萃(huìcuì)分析：近1500例患者的平滑指數(shù)**ParatiG,Kempthorne-RawsonJ,ZaniboniD,etal.Distributionofbloodpressurereductionbytreatmentoverthe24h:comparativeassessmentoftheeffectofdifferentdrugsbythesmoothnessindex.JHypertens2001;19(Suppl2):S174第二十四頁，共三十五頁。美卡素可以提供持續(xù)24小時的降壓作用

-平滑指數(shù)(zhǐshù)的證據(jù)ParatiG.,etal.ESH2006平滑(pínghuá)指數(shù)（SI）*p<0.05;?p<0.01;?p<0.001;§p<0.0001vs美卡素80mg安慰劑

(n=160)氯沙坦50mg(n=50)雷米普利10mg(n=712)左側顯示(xiǎnshì)SBP右側顯示DBP纈沙坦80mg(n=197)纈沙坦160mg(n=430)美卡素80mg(n=2033)§*??§§§§§*第二十五頁，共三十五頁。美卡素藥理學第二十六頁，共三十五頁。ARB化學(huàxué)結構比較NNCOOHCOHCH3H3CNNNNHONNNNNNHNOCO2HNNNNHNNOCH2CH3NNNNHCOOH坎地沙坦

(活性成分(chéngfèn))氯沙坦

(活性成分(chéngfèn))纈沙坦厄貝沙坦奧美沙坦(活性成分)替米沙坦NNNNCH3CH3CH3OOHNNCO2HCINNNNH替米沙坦,具有一種新型雙苯并咪唑結構，兩個苯并咪唑環(huán)組成的大芳香替代物,親脂性更強。獨特的化學結構保證了美卡素的高度受體親合力及優(yōu)越的藥代動力學特性。第二十七頁，共三十五頁。血漿(xuèjiāng)半衰期Burnier,Brunner.Lancet2000;355:637–645Brunner.JHumHypertens2002;16(Suppl2):S13–S16美卡素是血漿(xuèjiāng)半衰期最長的ARB06121824美卡素厄貝沙坦奧美沙坦坎地沙坦纈沙坦氯沙坦依普羅沙坦血漿半衰期

(小時)第二十八頁，共三十五頁。與AT1

受體結合(jiéhé)能力Kakutaetal.IntJClinPharmacolRes2005;25:41–46美卡素是受體解離(jiělí)半衰期最長的ARB?活性代謝物EXP3174?050100150200250美卡素奧美沙坦坎地沙坦氯沙坦纈沙坦受體解離半衰期(分鐘)第二十九頁，共三十五頁。分布(fēnbù)容積美卡素是分布(fēnbù)容積最大的ARBSong,White.Formulary2001;36:487–499分布容積大表示美卡素能穿透組織間隙，保證(bǎozhèng)局部及系統(tǒng)RAAS均被阻斷第三十頁，共三十五頁。腎臟(shènzàng)排泄美卡素是通過(tōngguò)腎臟排泄最少的ARBs** 美卡素經(jīng)肝臟代謝(dàixiè)，應謹慎用于輕中度肝損的患者Song,White.Formulary2001;36:487–499第三十一頁，共三十五頁?；钚源x物

Yes

No

No

NoYes生物利用度(%)302560-80

40-60

15半衰期(h)6-96-911-15

24

5-9食物影響

CmaxCmaxNone

CmaxNone蛋白結合力(%)99.894-9790-92

99.5

99清除途徑

膽道(%)657980

98

40

腎臟(%)352120