壓瘡相關(guān)流程

患者家屬對壓瘡缺乏認(rèn)識，或存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為只要讓患者身心舒適，預(yù)防壓瘡并不重要，因而支持不夠，指導(dǎo)發(fā)生壓瘡后加重了患者的病情和身心不適才引起重視。蔣琪霞.腫瘤患者的壓瘡護(hù)理方案.壓瘡護(hù)理學(xué)2015.3:394對患者及家屬有關(guān)壓瘡的健康教育腫瘤患者壓瘡護(hù)理方案：評估壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及壓瘡嚴(yán)重度解除局部受壓狀態(tài)氣墊床、海綿墊、軟枕墊于骨突處；在主要受壓部位預(yù)防性的使用泡沫輔料控制疼痛變換體位時(shí)注意避免或減少摩擦力和剪切力患者半臥位時(shí)，如無特殊禁忌癥保持床頭角度W30。，時(shí)間W30分鐘皮膚清洗和保護(hù)營養(yǎng)支持健康宣教預(yù)防壓瘡的相關(guān)流程一、生命終末期皮膚護(hù)理SOAPIE記憶流程（4Ps）姑息palliative處理prescription*處于生命終末期皮膚改變的危險(xiǎn)者s-患者皮膚或傷口，如果皮膚已經(jīng)破損需作全面的傷口評估0=皮膚和傷口觀察的目的，包括患者的綜合性評估措施一評價(jià)1=實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃預(yù)防或處理皮膚損傷E=評價(jià)和教育所有相關(guān)人員二、患者入院時(shí)評估壓瘡危險(xiǎn)的流程臥床或做輪椅入院者當(dāng)班護(hù)士在2h內(nèi)采用Braden計(jì)分表評估壓瘡危險(xiǎn)、檢查皮膚

臥床或做輪椅入院者處于危險(xiǎn)狀態(tài)（W16分）1按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理評估包括活動能力障礙移動能力障礙潮濕/失禁營養(yǎng)缺乏對壓力的感覺和反應(yīng)能力、是否存在剪切力和摩擦力未處于危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)（＞定期再評估三、預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分通過改變體位和使用減壓墊，使壓力重新分布，達(dá)到減壓效果J所有患者入院評估時(shí)都必須檢查皮膚有無壓瘡每日再評估高度危險(xiǎn)者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性每日至少

檢查皮膚

2次，危重

者需要每

天檢查1

次保持皮膚干爽、含水充足四、Braden計(jì)分表和結(jié)果處理操作流程f第一步：選擇對象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、手術(shù)后、營養(yǎng)不良、病危和病重、意識不清患者第二步：使用Braden計(jì)分表評估計(jì)分第三步：采用詢問、觀察和檢查的方法現(xiàn)場評估J r第四步：累計(jì)6項(xiàng)計(jì)分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)程度告知患者或家屬簽字執(zhí)行護(hù)士簽字按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬并告知患者或家屬簽字執(zhí)行護(hù)士簽字按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬并簽字執(zhí)行護(hù)士簽字"告知患者或家屬并'簽字報(bào)告護(hù)士長簽字執(zhí)行護(hù)士簽字安指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理［上報(bào)壓瘡護(hù)理小組J五、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)或壓瘡發(fā)生報(bào)告流程24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部現(xiàn)場查看組織會診定期檢查Braden計(jì)分W12分貨已有壓瘡，當(dāng)日網(wǎng)上上報(bào)壓壓瘡護(hù)理小組當(dāng)日報(bào)告護(hù)士長簽字當(dāng)日報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前和術(shù)中預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的護(hù)理流程術(shù)后預(yù)防患者發(fā)生壓瘡的護(hù)理流程

六、患者及家屬預(yù)防壓瘡知識培訓(xùn)七、護(hù)士預(yù)防壓瘡知識和技能的培訓(xùn)流程評估護(hù)士壓瘡預(yù)防的知識現(xiàn)狀及需求設(shè)置培訓(xùn)課程及計(jì)劃理論知識采取集中授課，分組討論，網(wǎng)上教育技能培訓(xùn)采取骨干集中培訓(xùn)分組操練，考核合格骨干回科帶教和訓(xùn)練護(hù)士評價(jià)理論掌握情況骨干回科帶教和訓(xùn)練護(hù)士評價(jià)理論掌握情況護(hù)士長組織每季度理論考試或每周提問護(hù)士長組織骨干考核護(hù)士的技能理念正確，知識更新，方法正確，操作規(guī)范來自蔣琪霞，劉云《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南》2009，第三章預(yù)防壓瘡的相關(guān)流程

來自于《壓瘡護(hù)理學(xué)》蔣琪霞第三章壓瘡危險(xiǎn)評估的工具及應(yīng)用方法p32壓瘡危險(xiǎn)評估流程圖新人院患者即將手術(shù)患者高危人群常規(guī)評估病情/神志/營養(yǎng)/活動能力/移動能力/局部皮膚情況/合作程度/家屬配合情況等受壓部位皮膚薄弱處醫(yī)療器械/設(shè)備與皮膚接觸處確定需要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估的人群無風(fēng)險(xiǎn)/低風(fēng)險(xiǎn)/中度風(fēng)險(xiǎn)/高度風(fēng)險(xiǎn)適用于普通內(nèi)科外科患者確定評估時(shí)機(jī)適用于ICU及手術(shù)患者判斷壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)WaterlowscaleNortonscale適用于老年患者確定評估內(nèi)容確定評估工具Bradenscale來自于《壓瘡護(hù)理學(xué)》蔣琪霞第三章壓瘡危險(xiǎn)評估的工具及應(yīng)用方法p32壓瘡危險(xiǎn)評估流程圖新人院患者即將手術(shù)患者高危人群常規(guī)評估病情/神志/營養(yǎng)/活動能力/移動能力/局部皮膚情況/合作程度/家屬配合情況等受壓部位皮膚薄弱處醫(yī)療器械/設(shè)備與皮膚接觸處確定需要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估的人群無風(fēng)險(xiǎn)/低風(fēng)險(xiǎn)/中度風(fēng)險(xiǎn)/高度風(fēng)險(xiǎn)適用于普通內(nèi)科外科患者確定評估時(shí)機(jī)適用于ICU及手術(shù)患者判斷壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)WaterlowscaleNortonscale適用于老年患者確定評估內(nèi)容確定評估工具Bradenscale確定評估部位手術(shù)前一天入院2h內(nèi)入院24h內(nèi)評估技巧逐級上報(bào)做好記錄交接班三查二視一問壓瘡管理涉及患者從入院至出院的每個(gè)治療護(hù)理的環(huán)節(jié)，包括入院后及時(shí)評估危險(xiǎn)和檢查皮膚、分析危險(xiǎn)程度和危險(xiǎn)因素后，需要制定個(gè)性化預(yù)防和處理計(jì)劃，與患者及家屬反饋溝通獲得家庭支持、與經(jīng)治醫(yī)生溝通獲得醫(yī)療支持、向護(hù)士長報(bào)告及時(shí)獲得管理支持等，實(shí)施護(hù)理的過程中需要定期再評估危險(xiǎn)和護(hù)理效果，修正護(hù)理計(jì)劃，直至患者出院，根據(jù)具體情況做出出院指導(dǎo)。2012年國家衛(wèi)生部制定的等級醫(yī)院評審患者安全目標(biāo)護(hù)理部分檢查要點(diǎn)中，對“壓瘡的防范措施”，要求做到：對患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估并記錄。規(guī)范實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施。針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核。要求護(hù)理同行在更高的層面上做好壓瘡的預(yù)警管理，降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)和規(guī)避壓瘡發(fā)生后帶來的一系列風(fēng)險(xiǎn)問題。壓瘡的預(yù)防分為4部分：評估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性、皮膚的基礎(chǔ)、應(yīng)用減壓裝置和健康教育構(gòu)建壓瘡預(yù)警的核心技術(shù)：一評入院2h內(nèi)或病情變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士采用braden計(jì)分表評估壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)二告當(dāng)患者braden計(jì)分＜12分時(shí)由當(dāng)班護(hù)士告知患者與家屬患者有發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)，并請其簽字，報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生。三報(bào)當(dāng)日報(bào)告科室護(hù)士長，24h內(nèi)上報(bào)壓瘡小組。四防按照壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南建議，采取正確的預(yù)防措施。五錄做好動態(tài)護(hù)理記錄。壓瘡管理的組織構(gòu)架（一）三級壓瘡管理三級壓瘡管理組織框架的組織形式有以下幾種：護(hù)理部壓瘡會診小一一病區(qū)護(hù)士長一一壓瘡監(jiān)控小組。其中壓瘡監(jiān)控小組有每個(gè)護(hù)理單元選派1名護(hù)士組成。第一級監(jiān)控組織由本科室的責(zé)任護(hù)士組成，第二級監(jiān)控組織由科護(hù)士長組成，第三級監(jiān)控小組由護(hù)理部、壓瘡護(hù)理小組組成。自下而上由責(zé)任護(hù)士（I級監(jiān)控）一一護(hù)士長（口級監(jiān)控）一一護(hù)理部（三級監(jiān)控）組成的三級壓瘡監(jiān)控管理組織護(hù)理部一一壓瘡專業(yè)組一一科內(nèi)壓瘡質(zhì)控組壓瘡管理小組的職責(zé)壓瘡管理小組主要帶領(lǐng)小組成員負(fù)責(zé)皮膚護(hù)理，壓瘡預(yù)防及處理的監(jiān)控、干預(yù)、指導(dǎo)、教學(xué)和科研工作。制定護(hù)理骨干培訓(xùn)計(jì)劃，對護(hù)理骨干進(jìn)行護(hù)理、教學(xué)、研究能力的培養(yǎng)。對臨床壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率及其發(fā)生原因進(jìn)行調(diào)研，進(jìn)行壓瘡發(fā)生的趨勢分析和原因分析，找出壓瘡發(fā)生的高危時(shí)段及高危因素，為制定全員性預(yù)防策略提供依據(jù)。定制組織小組成員幫帶指導(dǎo)全員各科壓瘡預(yù)防計(jì)分表的使用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使中存在的問題并進(jìn)行改進(jìn)，確保臨床壓瘡評估的準(zhǔn)確性。正確使用braden量表識別壓瘡高危人群，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各科及時(shí)上報(bào)壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)者和壓瘡患者，并實(shí)時(shí)指導(dǎo)預(yù)防護(hù)理措施，觀察干預(yù)效果。針對臨床壓瘡預(yù)防中存在的問題和所有相關(guān)的不同層次的護(hù)理人員組織培訓(xùn)，采用不同的教學(xué)方式，對壓瘡預(yù)防護(hù)理理論和實(shí)踐技能進(jìn)行培訓(xùn)，幫帶指導(dǎo)臨床各科采取正確和合理的預(yù)防措施、確保壓瘡預(yù)防的規(guī)范性和連續(xù)性。組織壓瘡預(yù)防課題研究，優(yōu)化壓瘡預(yù)防管理流程，改良護(hù)理方法和工具等，為護(hù)理部制定壓瘡預(yù)防策略提供建設(shè)性意見和建議。制定壓瘡預(yù)防預(yù)測年度工作計(jì)劃，將計(jì)劃分解到各功能小組，按計(jì)劃抓落實(shí)。負(fù)責(zé)對臨床科室壓瘡評估、預(yù)防干預(yù)方法的執(zhí)行情況、高危人群的上報(bào)、相關(guān)知識的掌握、小組護(hù)理骨干作用的發(fā)揮進(jìn)行定期考評。壓瘡管理小組骨干的職責(zé)在壓瘡管理小組的指導(dǎo)和科室護(hù)士長的支持下參與小組的各項(xiàng)活動。完成小組安排的骨干培訓(xùn)項(xiàng)目及考核，參與小組的臨床壓瘡調(diào)研、科室?guī)蛶е笇?dǎo)及小組定期安排的對臨床科室壓瘡預(yù)防和護(hù)理工作的檢查，指導(dǎo)和考核工作，參與護(hù)理部的綜合質(zhì)量檢查中壓瘡預(yù)防的專項(xiàng)檢查。負(fù)責(zé)培訓(xùn)及指導(dǎo)對所在科室的護(hù)士、護(hù)理員、家屬的壓瘡預(yù)防知識和技能的參與相關(guān)的質(zhì)量管理項(xiàng)目。在壓瘡管理中，小組骨干作為科室內(nèi)壓瘡管理項(xiàng)目的骨干力量，落實(shí)全科壓瘡管理計(jì)劃，承擔(dān)管理者、臨床工作者、教育者等角色。病區(qū)向被邀請會診的會診組成員提出書面申請;會診人員24h內(nèi)（必要時(shí)立即）到患者床邊會診；將會診意見填寫在會診單上；病區(qū)管床護(hù)士及時(shí)將會診意見及處理記錄在護(hù)理記錄單上。來自于網(wǎng)絡(luò)搜索壓瘡護(hù)理會診申請單擬請壓瘡護(hù)理小組患者姓名： 性別： 年齡：住院號：診斷：病區(qū)： 床號：申請目的和要求:申請科室： 護(hù)士長：年月日 時(shí)姓名:壓瘡護(hù)理小組會診會診意見記錄單.科室：病區(qū)：床號:住院號:診斷： Braden計(jì)分：傷口描述：傷口名稱（4）（壓瘡、糖尿病足、術(shù)后難愈、外傷、腫瘤、血管性潰瘍、其他）傷口持續(xù)時(shí)間：d部位：范圍（長x寬）：cmxcm；深度：分期（級）組織類型（4）（粉色上皮生長、紅色肉芽組織生長、黃色腐肉、黑色壞死組織）滲液性