壓瘡風(fēng)險管理與工作流程

壓瘡風(fēng)險管理和工作步驟_、管理組織 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會臨床科室護(hù)士長1臨床科室質(zhì)控小組臨床護(hù)士二、 職責(zé)1、 護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制訂和修訂《壓瘡風(fēng)險評定》、《壓瘡匯報制度》、《壓瘡診療護(hù)理規(guī)范》。2、 臨床科室護(hù)理人員負(fù)責(zé)實施《壓瘡風(fēng)險評定》、《壓瘡匯報制度》、《壓瘡診療護(hù)理規(guī)范》。3、 臨床科室護(hù)士長和質(zhì)控小組長負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢驗壓瘡風(fēng)險評定、匯報、壓瘡預(yù)防方法和診療護(hù)理規(guī)范實施情況。4、 護(hù)理部和質(zhì)量管理委員負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢驗壓瘡風(fēng)險評定、匯報、壓瘡預(yù)防方法、壓瘡診療護(hù)理規(guī)范實施和壓瘡責(zé)任判定。三、 工作步驟1、 對新入院病人進(jìn)彳丁壓瘡風(fēng)險初步評定（入院患者評定表）。對高危風(fēng)險患者（危重、長久臥床、活動受限、帶入壓瘡患者），使用《住院患者壓瘡風(fēng)險評定表》進(jìn)行評定（詳見患者皮膚壓瘡預(yù)防及匯報制度附一），通知患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險程度，知情后簽字。2、 填寫“住院患者壓瘡風(fēng)險評定表”后在二十四小時內(nèi)上報護(hù)理部，由護(hù)理部通知護(hù)理質(zhì)控組實施監(jiān)控。3、 加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險患者基礎(chǔ)護(hù)理，每班護(hù)士認(rèn)真落實預(yù)防方法。4、 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組收到《住院患者壓瘡風(fēng)險評定表》，須親臨病房，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防方法落實，并做好統(tǒng)計。5、 發(fā)生難免壓瘡（因為護(hù)理方法落實不到位，發(fā)生壓瘡或因為病情所致，護(hù)理人員對患者做了大量護(hù)理工作，患者仍發(fā)生壓瘡，稱為“難免壓瘡”）時，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)立即填報《患

者皮膚壓瘡匯報表》上交護(hù)理部，護(hù)理部組織質(zhì)量管理委員會組員，現(xiàn)場評定確定是否為“難免壓瘡”。6、對因為護(hù)理方法不到位發(fā)生壓瘡，科室要填寫《不良事件匯報表》和《患者皮膚壓瘡匯報表》，上報護(hù)理部。7、針對難免壓瘡和非預(yù)期壓瘡，護(hù)理部或質(zhì)控組須定時進(jìn)行總結(jié)、反饋，提出改善方法。附：壓瘡風(fēng)險管理步驟圖患者入院評定對高?；颊哌M(jìn)行壓瘡風(fēng)險評填寫《住院患者壓瘡風(fēng)險評定表》Norton評分Norton評分＞14分或Braden評分＞18分Norton評分W14分或Braden評分W18分警惕高危原因，進(jìn)行預(yù)提醒有發(fā)生壓瘡風(fēng)險，未發(fā)生壓瘡護(hù)士長和科室質(zhì)控小組檢驗口頭或書面通知護(hù)理部警惕高危原因，進(jìn)行預(yù)提醒有發(fā)生壓瘡風(fēng)險，未發(fā)生壓瘡護(hù)士長和科室質(zhì)控小組檢驗口頭或書面通知護(hù)理部護(hù)理部或質(zhì)量管理委員會跟蹤檢驗教授組分析確定責(zé)任四、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范四、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范（一）定義護(hù)理部進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方法 壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引發(fā)局部連續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織損害如潰爛和壞死。引發(fā)壓瘡最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵原因是壓力。（二） 好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處，并和臥位有親密關(guān)系。1、 仰臥位時好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2、 側(cè)臥位時好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。3、 俯臥位時好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等處。4、 坐位時好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（三） 診療1、 瘀血紅潤期：又稱I期壓瘡。局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱或麻木，短時間內(nèi)不見消退。此期皮膚完整性未破損，為可逆性改變，如立即去除致病原因，則可阻止壓瘡發(fā)展。2、 炎性浸潤期：又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬，皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色，表皮常有水泡形成，水泡破潰后，可顯露潮濕紅潤瘡面，含有疼痛感。3、 潰瘍期：又稱III期壓瘡。表皮水泡逐步擴(kuò)大，破潰，真皮層蒼白面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者感覺疼痛加重。依據(jù)組織壞死程度，又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。（1） 淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤創(chuàng)面，有黃色滲出液流出，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（2） 壞死潰瘍期；壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，感染向周圍及深部組織擴(kuò)展侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼，嚴(yán)重者可引發(fā)膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。五、診療標(biāo)準(zhǔn)：局部診療為主、輔以全身診療。1、 全身診療：主動診療原發(fā)病、增加營養(yǎng)和全身抗感染診療等。2、 局部診療1）瘀血紅潤期：去除危險原因，避免壓瘡加重?？刹扇駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，預(yù)防造成新皮膚損害，局部用透明貼或減壓貼保護(hù)。2） 炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，預(yù)防感染是本期診療關(guān)鍵。A、 水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋。有水泡者先用透明貼，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，避免繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。B、 創(chuàng)面無感染時能夠單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口，在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，預(yù)防滲出過多引發(fā)創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。C、 創(chuàng)面有感染時可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出，看似膿性滲出，但沒有氣味，這是藥品和創(chuàng)面作用結(jié)果，是正常反應(yīng)。3） 淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面、促進(jìn)愈合。A、 用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后，使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。B、 在無感染情況下：傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，預(yù)防滲出過多引發(fā)創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。C、 創(chuàng)面有感染時：用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥品進(jìn)行診療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。4） 壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等診療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗，依據(jù)結(jié)果選擇藥品。部分中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡診療。對大面積深達(dá)骨骼壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。六、護(hù)理1、 避免局部長久受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所采取被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，縮短皮膚受壓時間，必需時使用氣墊床。2、 避免局部皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)立即擦洗潔凈，更換衣服和床單，使用尿片者，必需保持尿片清潔、干燥，立即更換，翻身及使用便器時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。3、促進(jìn)局部血液循環(huán)：定時為患者進(jìn)行溫水擦浴，幫助患者被