NSAIDs和痛風(fēng)藥(吳柯)

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥1第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。應(yīng)用現(xiàn)狀目前已有百余個(gè)品種上市，成為全球最暢銷的藥物。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每天約有3000萬(wàn)人服用NSAIDs，每年開(kāi)出5億個(gè)NSAIDs處方。在中國(guó)約占門(mén)診總?cè)藬?shù)的1/5～1/4的病人應(yīng)用NSAIDs，其銷量?jī)H次于抗感染藥，位居第二，NSAIDs是臨床醫(yī)師特別是骨科大夫使用最多的藥物之一。2第二頁(yè)，共四十三頁(yè)?？寡姿幏晴摅w抗炎藥甾體抗炎藥甾體類抗炎藥:糖皮質(zhì)激素

非甾體抗炎藥:解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥抗風(fēng)濕病藥抗痛風(fēng)藥H1受體拮抗藥3第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。NSAIDs共同作用機(jī)制NSAIDs解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用的共同機(jī)制：抑制花生四烯酸代謝過(guò)程中的環(huán)氧酶〔COX〕，使前列腺素〔PGs〕的合成減少。前列腺素廣泛存在于人和哺乳動(dòng)物的各種重要組織和體液中〔如血管、胃、腎等〕，參與多種體內(nèi)功能的調(diào)節(jié)。4第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。膜磷脂花生四烯酸COX-1(固有型)前列腺素（組織保護(hù)作用）COX-2(誘導(dǎo)型)前列腺素（炎癥介質(zhì)）炎癥反應(yīng)疼痛發(fā)熱白三烯支氣管收縮抑制劑NSAIDs(non-COX-2)Asprin誘導(dǎo)物細(xì)胞因子生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)物白介素腫瘤壞死因子抑制劑COX-2抑制劑NSAIDs(non-COX-2)AsprinCOX-1:環(huán)氧酶-1COX-2:環(huán)氧酶-2磷脂酶A25第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。環(huán)氧合酶的生理學(xué)和病理學(xué)意義COX-1COX-2環(huán)氧合酶亞型固有型誘導(dǎo)型來(lái)源絕大多數(shù)組織炎癥反應(yīng)細(xì)胞為主生成條件自然存在刺激后誘導(dǎo)生成主要生理功能保護(hù)胃粘膜調(diào)節(jié)血小板功能調(diào)節(jié)腎功能等細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)骨骼肌細(xì)胞生長(zhǎng)等病理學(xué)損傷早期的疼痛炎癥反應(yīng)6第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。7第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。人們對(duì)COX-2選擇性抑制劑的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在COX-1與COX-2的關(guān)系上也有爭(zhēng)議。研究說(shuō)明，COX-1也參與炎癥反響，而COX-2對(duì)維持腎臟功能有重要意義。COX-2還發(fā)揮著別的重要的生理作用，阻斷COX-2有可能引起一些意想不到的副反響。不能簡(jiǎn)單地用“好〞和“壞〞

來(lái)判斷COX-1和COX-28第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。2004年12月美國(guó)食品和藥物管理局發(fā)表了一份關(guān)于慎重使用鎮(zhèn)痛藥的建議，其中包括選擇性COX2抑制劑，因?yàn)樽罱凶C據(jù)說(shuō)明這類藥物可誘發(fā)心血管事件。2004年9月，美國(guó)默沙東公司對(duì)外宣布將其治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的王牌藥物“萬(wàn)絡(luò)〞(羅非昔布〕實(shí)施全球召回。9第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。解熱鎮(zhèn)痛藥共同藥理作用1．解熱作用內(nèi)生致熱原在下丘腦引起PGE合成釋放增加，PGE作為發(fā)熱介質(zhì)使體溫調(diào)定點(diǎn)升高，引起發(fā)熱。非甾體抗炎藥抑制下丘腦COX，阻斷PGE的合成，使體溫調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)正常。只能使發(fā)熱者體溫下降，但不能降至正常體溫以下,另外對(duì)正常體溫沒(méi)有影響。10第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。膜磷脂花生四烯酸COX-1(固有型)前列腺素（組織保護(hù)作用）COX-2(誘導(dǎo)型)前列腺素（炎癥介質(zhì)）炎癥反應(yīng)疼痛發(fā)熱（體溫調(diào)定點(diǎn)上移）白三烯支氣管收縮抑制劑NSAIDs(non-COX-2)Asprin誘導(dǎo)物細(xì)胞因子生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)物白介素-1腫瘤壞死因子抑制劑COX-2抑制劑NSAIDs(non-COX-2)AsprinCOX-1:環(huán)氧酶-1COX-2:環(huán)氧酶-2磷脂酶A211第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。2．鎮(zhèn)痛作用組織損傷或炎癥等引起致痛物質(zhì)〔緩激肽、組胺、5-HT、PGs等〕釋放增加，直接刺激痛覺(jué)感受器引起疼痛。PGs增敏痛覺(jué)，加重疼痛。非甾體抗炎藥主要作用外周病變部位，抑制炎癥時(shí)PGs的合成，減輕PGs的致痛作用及痛覺(jué)增敏作用。12第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。僅用中等程度鎮(zhèn)痛作用對(duì)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無(wú)效；對(duì)慢性鈍痛如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等那么有良好鎮(zhèn)痛效果；不產(chǎn)生呼吸抑制、耐受性與成癮性。疼痛123嗎啡可待因非甾體抗炎藥13第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。3．抗炎作用PGs既是致痛物質(zhì)，又是致炎物質(zhì)，NSAIDS通過(guò)抑制PGs合成到達(dá)抗炎作用。各藥的作用差異明顯，苯胺類藥物抗炎作用極弱。臨床常用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)的對(duì)癥治療，明顯緩解炎癥反響，不能鏟除病因。14第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。解熱鎮(zhèn)痛藥協(xié)同作用〔—〕組織胺、緩激肽、5-HT等釋放PG合成增加炎癥病灶擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加致痛擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加、增加白細(xì)胞趨化、痛覺(jué)增敏炎癥〔紅、腫、熱、痛〕15第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。16第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。NSAIDs開(kāi)展簡(jiǎn)史1898年；德國(guó)拜耳；阿司匹林；最早；胃腸道副作用。1952年；保泰松；強(qiáng)大抗炎抗風(fēng)濕；廣泛；再生障礙性貧血；限制使用。1963年，消炎痛〔吲哚美辛〕；抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；胃腸道毒副作用；淘汰。1969年，布洛芬上市，繼之丙酸類〔如萘普生〕、昔康類〔吡羅昔康〕相繼上市，療效較好、不良反響相對(duì)較低。20世紀(jì)80年代，美洛昔康、尼美舒利，在維持原有NSAIDs療效的根底上，副作用又有所下降。20世紀(jì)90年代初，研制出昔布類〔COX2特異性抑制劑〕，如羅非昔步、塞來(lái)昔布。17第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。常用的NSAIDs分類:1、水楊酸類：阿司匹林2、苯胺類：對(duì)乙酰氨基酚3、吡唑酮類：保泰松4、吲哚乙酸類：吲哚美辛5、芳基乙酸類：雙氯芬酸6、芳基丙酸類：布洛芬7、其他類：吡羅昔康和美洛昔康

18第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。一、水楊酸類阿司匹林〔乙酰水楊酸〕[體內(nèi)過(guò)程]口服后，在胃和小腸上部吸收。分布至全身組織，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、乳汁和胎盤(pán)，自肝、腎排泄。血中含量過(guò)高可致中毒，服用碳酸氫鈉可堿化尿液促進(jìn)其排泄。19第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。[藥理作用及臨床應(yīng)用]1、解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，用于感冒發(fā)燒、肌肉痛等中度疼痛。2、抗炎抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)，抗風(fēng)濕病的主要藥物，但用藥量已接近輕度中毒水平〔每日口服3-5g〕，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度?？刂萍毙燥L(fēng)濕熱療效確切，是臨床首選藥之一，可用于鑒別診斷。20第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。3．抗血栓小劑量阿司匹林，不可逆性抑制血小板COX，減少血小板中血栓素A2(TXA2)合成而抑制血小板聚集。采用小劑量〔75～150mg/d〕，預(yù)防血栓的形成，治療心肌梗死等疾病。大劑量可能抑制血管壁中前列環(huán)素生成，易促進(jìn)血小板聚集和血栓形成。21第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。4.其他作用降低結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防阿爾茨海默病痛經(jīng)驅(qū)除膽道蛔蟲(chóng)22第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。[不良反響]1．胃腸道反響上腹不適，惡心、嘔吐及厭食。大劑量長(zhǎng)期服用，可致胃潰瘍或胃出血?？诜T發(fā)加重潰瘍發(fā)作。因直接刺激胃粘膜和抑制PGs合成而引起，內(nèi)源性PGs對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用。餐后服用，同服抗酸藥或選用阿司匹林腸溶片。23第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。胃潰瘍阿司匹林導(dǎo)致胃腸道不良反響24第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。2．凝血障礙一般劑量長(zhǎng)期使用因抑制血小板聚集功能，使出血時(shí)間延長(zhǎng)。大劑量長(zhǎng)期服用可致低凝血酶原血癥，易致出血，維生素K可預(yù)防。腦出血、肝損傷、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏和手術(shù)前的病人慎用。25第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。3．水楊酸反響劑量過(guò)大〔5g/日〕或敏感者出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視力及聽(tīng)力減退、甚至高熱、精神錯(cuò)亂、昏迷、驚厥等病癥，總稱為水楊酸反響。應(yīng)立即停藥，加服或靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，加速排泄。4.過(guò)敏反響少數(shù)患者可出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫和過(guò)敏性休克。26第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。5.“阿司匹林哮喘〞抑制了環(huán)氧酶途徑，使脂氧酶途徑加強(qiáng)，白三烯生成過(guò)多所致，引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘。腎上腺素僅能局部對(duì)抗。6.夷(Reye)綜合征病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青少年服用阿司匹林偶致Reye綜合癥，表現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷和腦病，雖少見(jiàn)，但可致死，宜慎用。27第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)?；ㄉ南┧岬拇x過(guò)程28第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)?；ㄉ南┧酨GI2PGE2減少Na+

重吸收Brater.AmJMed.1999;107:65S.刺激腎素釋放

醛固酮分泌

K+

分泌血管舒張-GFR-腎血流量COX-1,COX-2GFR=glomerularfiltrationrate.6.腎功能損害29第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。NSAIDs對(duì)腎功能的影響B(tài)rater.AmJMed.1999;107:65S.CHF=congestiveheartfailure.PGI2高鉀血癥急性腎衰PGE2鈉潴留

外周性水腫

血壓

體重CHF(rarely)花生四烯酸COX-1COX-2NSAIDs30第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。禁忌癥胃潰瘍、嚴(yán)重肝損傷、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友病、哮喘、鼻息肉、31第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。對(duì)乙酰氨基酚，又名撲熱息痛[體內(nèi)過(guò)程]口服易吸收，肝臟代謝能力有限，有極少局部進(jìn)一步代謝為有毒性的代謝中間體，長(zhǎng)期用藥或過(guò)量中毒時(shí)，此毒性中間體可致肝細(xì)胞、腎小管細(xì)胞壞死。二、苯胺類32第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。[藥理作用與不良反響]其解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似，且毒副作用較小，但幾無(wú)抗炎抗風(fēng)濕作用。單次或反復(fù)對(duì)胃腸道無(wú)刺激，對(duì)血小板和凝血時(shí)間無(wú)明顯影響，不誘發(fā)瑞夷綜合癥。劑量過(guò)大或伴肝、腎功能不良患者應(yīng)用可致肝、腎損傷，甚至急性中毒性肝、腎壞死。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝損傷。33第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。[臨床應(yīng)用]適用于感冒引起的發(fā)熱、頭痛及緩解輕中度疼痛，如關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、偏頭痛、痛經(jīng)等?？捎糜趯?duì)阿司匹林過(guò)敏、有消化性潰瘍病、阿司匹林誘發(fā)哮喘的患者。兒童因病毒感染引起發(fā)熱、頭痛應(yīng)首選。34第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。三、吡唑酮類氨基比林、保泰松、羥布宗作用特點(diǎn)：消炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，解熱鎮(zhèn)痛弱，不良反響多且嚴(yán)重如致死性再生性障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥以及嚴(yán)重肝損傷，臨床少用。35第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。四、吲哚乙酸類吲哚美辛〔消炎痛〕作用特點(diǎn)：是最強(qiáng)的環(huán)氧酶抑制劑之一，有顯著的抗炎及解熱鎮(zhèn)痛作用。由于嚴(yán)重的毒副作用，僅用于其它藥物療效不顯著的病例。主要治療急性風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、癌癥發(fā)熱有效。36第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。舒林酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成硫化代謝物，具有較強(qiáng)的COX抑制作用和解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。胃腸道不良反響發(fā)生率較吲哚美辛輕，對(duì)腎臟毒性小，其他不良反響與吲哚美辛相近。適應(yīng)證與吲哚美辛相似。37第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。五、芳基乙酸類雙氯芬酸藥理作用比阿司匹林強(qiáng)，主要用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。不良反響發(fā)生率20%。38第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。六、芳基丙酸類布洛芬〔ibuprofen〕較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，毒性低，故應(yīng)用十分普遍。主要用于風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，及一般解熱鎮(zhèn)痛。少數(shù)患者出現(xiàn)過(guò)敏、血小板減少、視力模糊。同類藥：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。39第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。萘普生解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，不良反響少于阿司匹林和吲哚美辛，但多于布洛芬。用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎和各種類型風(fēng)濕性肌腱炎。氟比洛芬抗炎作用強(qiáng)而毒性低，氟比洛芬滴眼液用于眼科術(shù)后的炎癥反響。無(wú)活性前體制成注射劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌癥疼痛。40第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。其他類:非選擇性COX抑制劑吡羅昔康解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)。臨床用于風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。主要優(yōu)點(diǎn)是血漿t1/2長(zhǎng)，可每日1次給藥。主要不良反響是胃腸道反響，低劑量時(shí)發(fā)生率為20%，其無(wú)活性前體安吡昔康應(yīng)用前景較好。美洛昔康對(duì)COX-2具有一定的選擇性?？寡鬃饔脧?qiáng)，胃腸道不良反響發(fā)生率較低，用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎。41第四十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。其他類:高選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等，抗炎作用強(qiáng)，對(duì)血小板無(wú)影響，極少誘發(fā)消化性潰瘍。尼美舒利很強(qiáng)的解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，抗過(guò)敏、抗血小板聚集和抑制金屬蛋白酶合成等作用。適用于“阿司匹林哮喘〞者?？芍赂螕p傷，限制了其使用。42第四十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。非甾體抗炎藥:解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。NSAIDs(non-COX-2)。NSAIDs(non-COX-2)。2004年12月美國(guó)食品和藥物管理局發(fā)表了一份關(guān)于慎重使用鎮(zhèn)痛藥的建議，其中包括選擇性COX2抑制劑，因?yàn)樽罱凶C據(jù)說(shuō)明這類藥物可誘發(fā)心血管事件。只能使發(fā)熱者體溫下降，但不能降至正常體溫以下,另外對(duì)正常體溫沒(méi)有影響。各藥的作用差異明顯，苯胺類藥物抗炎作用極弱。4、吲哚乙酸類：吲哚美辛。42第四十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。冬季瘙癢癥大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱pruritushiemalis

別名asteatoticeczema；eczemacraquele；prurigohiemalis；冬令瘙癢；冬令瘙癢癥；冬令濕疹；干性濕疹；干燥性瘙癢；裂隙性濕疹；皮脂缺乏性濕疹類別皮膚科/神經(jīng)功能障礙性皮膚病/癢疹I(lǐng)CD號(hào)I28.2概述冬季瘙癢癥又稱皮脂缺乏性濕疹(asteatoticeczema)，裂隙性濕疹(eczemacraquele)，冬令濕疹。主要見(jiàn)于老年人皮膚，特別是小腿、前臂和手部發(fā)生以干燥和發(fā)裂為突出的濕疹樣皮炎。流行病學(xué)本病好發(fā)于夏季，有過(guò)敏體質(zhì)的人多發(fā)，嬰幼兒的發(fā)病率高于成年人。病因皮膚中皮脂缺乏及水分丟失可能是主要的原因。而造成皮脂缺乏的因素很多，有皮膚自然干燥伴明顯皮脂缺乏、年齡(老年者)、疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚萎縮、硬化、缺汗、內(nèi)分泌功能減退、環(huán)境濕度、角層貯藏水分的完整性破壞等。發(fā)病機(jī)制某些疾病如癌癥、肝膽疾病、HIV感染、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物或接觸某些化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致表皮水分減少、皮膚干燥等均可發(fā)生皮膚瘙癢，經(jīng)常搔抓進(jìn)而出現(xiàn)炎癥而發(fā)病。臨床表現(xiàn)皮膚干燥，或有少許柔軟細(xì)薄鱗屑，皮膚皺紋清楚，因血流緩慢，局部溫度比正常低。掌部皮膚較粗糙，特別在指墊處，紋路寬深，重者出現(xiàn)裂隙。因反復(fù)搔抓后可發(fā)生炎性程度不同的濕疹，以丘斑疹為主，水皰、糜爛或滲出較少。反復(fù)發(fā)生，病程慢性，可經(jīng)久不愈?；颊咂つw可見(jiàn)開(kāi)裂，開(kāi)裂可以分為3個(gè)階段，稱為皴裂、?裂和皸裂，皴裂可見(jiàn)于冬季老年人的腿部，特別是小腿伸側(cè)，天然帶方形鱗屑，像魚(yú)鱗一樣，邊緣可略為翹起，中心黏著，剝之易脫落，但又重新長(zhǎng)出；可無(wú)主觀感覺(jué)，或稍有不同程度的癢感。臨床表現(xiàn)老年人鱗屑較多，抓之層層脫落。如裂紋稍深，像?背一樣，稱?裂。皸裂主要發(fā)生于手足，較深而痛，重者出血。本病好發(fā)于老年人，亦常見(jiàn)于秋風(fēng)后，小腿的皮膚，特別是小腿伸側(cè)。并發(fā)癥目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。實(shí)驗(yàn)室檢查目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。診斷皮膚干燥，局部溫度比正常低。皮膚較粗糙，