兒童需求調(diào)查表

兒童需求調(diào)查表兒童需求調(diào)查表兒童需求調(diào)查表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考兒童需求調(diào)查表日期：20xx年X月兒童需求調(diào)查表親愛(ài)的小朋友：您好！我們是西園街道社會(huì)工作服務(wù)中心的社工，為了更好地與大家一起快樂(lè)充實(shí)地成長(zhǎng)，提供各項(xiàng)具有針對(duì)性的服務(wù)，貼近您的生活，希望你能幫助我們填寫(xiě)以下調(diào)查表，我們將會(huì)對(duì)你所填的信息進(jìn)行保密，請(qǐng)放心作答，謝謝您的配合與支持！基本資料姓名性別□男□女年齡身體狀況學(xué)校年級(jí)家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話家庭子女?dāng)?shù)□獨(dú)生□2兄弟姐妹□3兄弟姐妹□4兄弟姐妹□5兄弟姐妹或以上住址（村）二、調(diào)查內(nèi)容爸爸（或媽媽?zhuān)┰诩覇帷醢职謰寢尪冀?jīng)常在家□只有爸爸（或媽媽?zhuān)┙?jīng)常在家□爸爸媽媽都出去工作，晚上才回家□爸爸媽媽在其他城市工作，很久才回一次家爸爸（或媽媽?zhuān)?huì)跟你聊天說(shuō)話或者和你一起玩嗎□經(jīng)常□有時(shí)/偶爾□很少□沒(méi)有在學(xué)校會(huì)遇到什么困難呢□上課集中不了精神□沒(méi)有同學(xué)愿意和我玩□認(rèn)真聽(tīng)課但聽(tīng)不懂□老師不關(guān)心我□被同學(xué)欺負(fù)□其他（請(qǐng)注明）不用上學(xué)的時(shí)候你通常會(huì)做什么（可多選）□補(bǔ)習(xí)□在家□參加活動(dòng)□看書(shū)□找其他小朋友一起玩□打游戲□上網(wǎng)□看電視□其他（請(qǐng)注明）_______你會(huì)做什么家務(wù)啊□煮飯□做菜□洗碗□掃地、拖地□洗衣服□疊被子□系鞋帶□收拾房間□其他當(dāng)你遇到困難時(shí)，你一般會(huì)向誰(shuí)尋求幫助（可多選）□自己想辦法□父母□兄弟姐妹□親戚□同學(xué)朋友□街坊鄰居□村（居）委會(huì)□其他（請(qǐng)注明）你是否參加過(guò)社區(qū)內(nèi)的活動(dòng)呢如果有，是參加過(guò)哪些活動(dòng)（可多選）□沒(méi)有□有（若有，請(qǐng)繼續(xù)填寫(xiě)以下選項(xiàng)）□節(jié)日慶?！跷乃嚤硌荨醪柙挄?huì)□興趣小組活動(dòng)□親子活動(dòng)□長(zhǎng)者探訪活動(dòng)□各類(lèi)比賽□其他（請(qǐng)注明）若有機(jī)會(huì)讓你做小雷鋒去幫助別人，你愿意參加嗎□愿意□想和爸爸媽媽一起去□老師帶著大家一起去□不愿意你的愛(ài)好或特長(zhǎng)是（可多選）□書(shū)畫(huà)□棋牌□舞蹈□唱歌□旅游□攝影□看書(shū)□手工制作□烹飪□上網(wǎng)□玩游戲□運(yùn)動(dòng)□其他（請(qǐng)注明）你的夢(mèng)想是做什么□科學(xué)家□老師□醫(yī)生□藝術(shù)家□作家□商人□律師□運(yùn)動(dòng)員□駕駛員□社工□不知道□其他要學(xué)習(xí)到什么知識(shí)才能幫助你完成自己的夢(mèng)想呢□認(rèn)真上課學(xué)到的知識(shí)□課外看書(shū)學(xué)到的知識(shí)□父母或他人的教導(dǎo)□外出參觀學(xué)習(xí)增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)□參加比賽/活動(dòng)鍛煉能力□其他：你有了解過(guò)“西園街道社會(huì)工作服務(wù)中心”嗎□有了解（若有，你有參加過(guò)我們的服務(wù)嗎□有□無(wú)）曾參加過(guò)哪些服務(wù)_________________________________________（若無(wú)，不用填）□無(wú)，不了解社工/助理對(duì)此兒童的觀察總結(jié)（工作人員填寫(xiě)）包括：特出需求、存