腦外傷中甘露醇類脫水劑在的應(yīng)用課件

腦外傷中甘露醇類脫水劑的應(yīng)用與探討興義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉啟富2012-03-28前言腦水腫是顱腦外傷后常見的繼發(fā)性改變，是引起顱內(nèi)壓增高的主要因素之一，控制腦水腫的發(fā)生與發(fā)展是降低重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高的重要措施。采用脫水藥物治療不僅可以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，而且還可以改善腦供血，以阻斷腦水腫致病情的惡化，使患者“轉(zhuǎn)危為安”。然而，如果脫水劑運(yùn)用不當(dāng)，也可引起一些不良反應(yīng)：如電解質(zhì)失衡、血腫擴(kuò)大、腎功能受損等。

1.降顱內(nèi)壓藥物的種類：1.1高滲性脫水劑：主要通過提高血液滲透壓，使腦組織中的水分向血液內(nèi)轉(zhuǎn)移，減輕腦水腫，以降低顱內(nèi)壓。常用的有：20％甘露醇、甘油果糖、高滲糖水等；1.2利尿性脫水劑：通常認(rèn)為有明顯的利尿作用，可致血液濃縮，滲透壓增高，使腦組織脫水而降低顱內(nèi)壓。常用藥物有：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）；1.3碳酸酐酶抑制劑：通過抑制碳酸酐酶的活性，減少腦脊液的生成，從而降低顱內(nèi)壓；1.4其它脫水劑：如消炎痛、山梨醇、白蛋白、甘油氯化鈉注射液、腎上腺皮質(zhì)激素、瀉劑等甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過后在腎小管內(nèi)甚少被重吸收，起到滲透利尿作用。（1）組織脫水作用。我科治療腰突癥和頸椎病，消除神經(jīng)根水腫，就是利用這一點(diǎn)。它是通過提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)（如眼、腦、腦脊液，當(dāng)然包括神經(jīng)根等）水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力，減輕神經(jīng)根水腫。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。（2）利尿作用。甘露醇的利尿作用機(jī)制分兩個方面:①甘露醇增加血容量，并促進(jìn)前列腺素分泌，從而擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量包括腎髓質(zhì)血流量。腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎小球毛細(xì)血管壓升高，皮質(zhì)腎小球?yàn)V過率升高。②本藥自腎小球?yàn)V過后極少（＜10%）由腎小管重吸收，故可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度，減少腎小管對水及Na＋、Cl－、K＋、Ca2＋、Mg2＋和其他溶質(zhì)的重吸收。本藥可由肝臟生成糖原，但由于靜脈注射后迅速經(jīng)腎臟排泄，故一般情況下經(jīng)肝臟代謝的量很少。本藥t1／2為100分鐘，當(dāng)存在急性腎功能衰竭時可延長至6小時。腎功能正常時，靜脈注射甘露醇100g，3小時內(nèi)80%經(jīng)腎臟排出。新發(fā)現(xiàn)的藥理作用甘露醇是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，特別對羥自由基，兩者作用時可形成毒性低的甘露醇自由基，經(jīng)歧化而解毒；且對氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除腦組織、心肌細(xì)胞及肢體肌肉組織內(nèi)缺氧時產(chǎn)生的自由基;并可降低血液粘度，減少紅細(xì)胞聚集和腦血管阻力，改善微循環(huán)，增加臟器組織的灌注。注意選擇適當(dāng)?shù)牡巫⑺俣?，適當(dāng)?shù)寞煶?。一般成人每日用量不?yīng)超過100g，小兒按每公斤體重5毫升計算，并按醫(yī)囑按時給藥如Q6h、Q8h，以維持有效的血藥濃度，達(dá)到治療的目的。盡量選擇小劑量分次應(yīng)用，每次靜滴時間不宜過短，避免短時間內(nèi)高濃度甘露醇在腎臟堆積。

2.2甘油果糖：同樣為高滲透性脫水劑，其滲透壓較甘露醇高，約為血漿的7倍，經(jīng)血液進(jìn)入全身組織，2-3h內(nèi)其分布達(dá)平衡，進(jìn)入腦組織及腦脊液較慢，消除也較慢。靜滴后主要經(jīng)呼吸道排出（三羧酸循環(huán)產(chǎn)生H2O、CO2），與甘露醇比，其起效較慢，達(dá)峰時間較長，降顱內(nèi)壓作用較甘露醇稍弱，但①保持藥效時間要長（T1/2為12h），峰期持續(xù)時間比較長，②對腎功能及水、電解質(zhì)影響小，③幾乎無“水腫反跳”，④靜滴速度慢，老年人及心功能不全者相對而言耐受性好，⑤且能參與細(xì)胞代謝并提供熱量是其優(yōu)點(diǎn)。用法：靜脈注射成人一般每次250ml-500ml，QD-Q12H。幾種常用的脫水劑幾種常用的脫水劑2.3甘油氯化鈉注射液：為甘油果糖同類藥物，作用與甘油果糖類似，降顱壓作用較甘油果糖稍差，但價格不及甘油果糖1/2，不加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.4呋塞米分子量:330.74主要分布于細(xì)胞外液，分布容積平均為體重的11.4%，血漿蛋白結(jié)合率為91%~97%，幾乎均與白蛋白結(jié)合。本藥能通過胎盤屏障，并可泌入乳汁中?？诜挽o脈用藥后作用開始時間分別為2-30分鐘（30~60分鐘）和2~5分鐘，達(dá)峰時間為1~2小時和0.5~1.5（0.33~1）小時。作用持續(xù)時間分別為6~8小時和4~6（2）小時。T1/2β存在較大的個體差異，正常人為30~60分鐘，無尿患者延長至75~155分鐘，肝腎功能同時嚴(yán)重受損者延長至11~20小時。新生兒由于肝腎廓清能力較差，T1／2β延長至4~8小時。88%以原形經(jīng)腎臟排泄，12%經(jīng)肝臟代謝由膽汁排泄。腎功能受損者經(jīng)肝臟代謝增多。本藥不被透析清除。D、顱內(nèi)高壓不嚴(yán)重，預(yù)計用藥時間較長，可首選甘油果糖。E、顱內(nèi)高壓不嚴(yán)重，年老體弱者，可首選甘油果糖。F、顱內(nèi)高壓不嚴(yán)重，有心、腎功能不全者，應(yīng)首選甘油果糖。G、符合D、E、F條件者，經(jīng)濟(jì)條件暫有困難，可考慮選用甘油氯化鈉注射液，以免增加經(jīng)費(fèi)開支。脫水劑的選擇脫水劑的選擇下面幾點(diǎn)供參考：A、外傷后無明顯顱高壓癥狀者，脫水劑不用。B、傷后24小時內(nèi)，病人生命體征平穩(wěn)，神智清楚，雖有顱高壓，但無腦危相之慮，可暫時不用脫水劑。C、病人生命體征平穩(wěn)，神智清白，疑有活動性出血時，不用脫水劑。D、傷后腦內(nèi)雖然有點(diǎn)、片狀出血或小血腫，但顱高壓癥狀不重，無占位效用，神智清白，允許繼續(xù)觀察者，48小時內(nèi)可暫不用脫水劑。當(dāng)然，腦組織受傷范圍廣，腦水腫重，顱高壓癥狀嚴(yán)重，應(yīng)立即快速靜注甘露醇，以防腦疝形成。脫水劑使用的時間選擇脫水劑使用的時間選擇5．用藥劑量及速度（以甘露醇為例）5.1劑量：總的原則：脫水劑劑量多少的選擇應(yīng)根據(jù)病情輕重而定。腦水腫不嚴(yán)重、顱高壓較輕時，用小劑量（20%的甘露醇0.25—0.5g/kg,Q6—Q8h）；腦水腫較重、顱高壓較重時，用常規(guī)劑量（20%的甘露醇，0.5—0.75g/kg,Q6—Q8h）；腦水腫嚴(yán)重、顱高壓嚴(yán)重時，用大劑量。如顱高壓出現(xiàn)危相先兆或腦疝形成，進(jìn)行搶救時，均應(yīng)大劑量（20%的甘露醇1—2g/kg.Q4—Q6h，但一天的總量以不超過200g為宜）。目前推薦用法：成人靜脈注射125ml（0.2g/ml），Q6—Q8h；在一般情況下，小劑量較為適宜，尤其對于老年人和兒童以小劑量更為適宜。應(yīng)用原則(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間應(yīng)用原則(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg,并可短期內(nèi)加用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。(5)脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當(dāng)延長。

5.2速度：20%的甘露醇靜滴速度越快（一般要求20min-30min內(nèi)），短時間內(nèi)在血液的濃度越高，脫水效果越明顯，速度與效果呈正相關(guān)，但甘露醇輸入的速度越快，對心、腎功能的影響就越大。有人提出，除搶救外，一般輸液速度以10—15ml/分較為合理，有試驗(yàn)觀察到，0·5g/kg靜滴甘露醇時，若持續(xù)時間﹥1小時，無降顱壓作用。美國心臟學(xué)會建議，20%的甘露醇0.25—0.5g/kg,Q4h,療程≤5天，為了維護(hù)滲透壓梯度，可同時輔以速尿10mg，Q4h—Q8h。用藥劑量及速度用藥劑量及速度6．用藥時間間隔及維持時間：

甘露醇的脫水降顱壓作用主要是依靠其滲透壓梯度來實(shí)現(xiàn)的，而甘露醇在不同組織內(nèi)其作用時限并不完全相等，通常認(rèn)為；甘露醇在血管內(nèi)的TI/2為6h±甘露醇在細(xì)胞間的TI/2為13h±甘露醇在細(xì)胞內(nèi)的TI/2為24h±7．使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：7.1滲透壓警戒：正常人血漿滲透壓為285±5mosm/L，輸入甘露醇后血滲值比正常上限升高15～20mOsm/kgH2O時，甘露醇劑量為最合理劑量；升高到300mosm/L為警戒值，要注意警惕高滲出現(xiàn)，超過310mosm/L時，水、電介質(zhì)紊亂，達(dá)到320mosm/L時為臨界值，表明引起急性腎功能衰竭或高滲性昏迷的可能已迫在眉睫，超過350mosm/L，將引起急性腎衰或高滲性昏迷等并發(fā)癥；超過375mosm/L時，細(xì)胞代謝中斷且出現(xiàn)酸中毒甚至死亡。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度5.5mosm/L，注射100g甘露醇可使2000ml細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。注射125ml20%甘露醇（25g）可使500ml細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄12.50g。7.1滲透壓警戒：因此，在使用甘露醇時，監(jiān)測出、入水量和監(jiān)測血漿滲透壓都是必須的。甘油果糖、甘油氯化鈉使用時，同樣應(yīng)注意滲透壓。如無條件直接檢查血漿滲透壓，可根據(jù)以下公式推算：（K+Na）×2+G+BUN=mosm/L（注：K、Na、G、BUN均為mmol//L）使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：7.2腎功能受損的預(yù)防：血漿滲透壓檢查，甘露醇試驗(yàn)都是有益于診斷的。甘露醇試驗(yàn)：20%的甘露醇60ml，3~5分鐘靜注，10分鐘應(yīng)見尿量增加，如前3小時每小時尿量僅40ml，提示功能性腎衰，每小時尿量小于20ml為急性腎衰或腎實(shí)質(zhì)損害期。使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：7.3防內(nèi)環(huán)境紊亂：甘露醇在降顱壓時，常會引起水、電介質(zhì)紊亂，用藥期間，應(yīng)記錄出、入水量，做到及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為是脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇。使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：7.4防水腫反眺：在兩次甘露醇用藥期間，可考慮應(yīng)用其它脫水劑和降顱壓藥物。7.5注意與循環(huán)系統(tǒng)的相互作用：大劑量甘露醇快速滴入后，短時間內(nèi)血容量急劇增加，有加重心功能不全的可能。對心功能不全者應(yīng)首選甘油果糖而不是甘露醇。用藥前給予護(hù)心藥物治療不失為上策。7.6防驚厥：偶可發(fā)生，且多為劑量過大所致。使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：使用脫水劑時應(yīng)注意的幾個問題：8.何時停用脫水劑：

總的原則應(yīng)該是：顱高壓一旦消除，脫水劑立即停用?？梢詮南旅鎺讉€方面進(jìn)行判斷：臨床表現(xiàn)：如神志情況有無好轉(zhuǎn)，頭痛、嘔吐是否減輕或消失等。尤其是在去骨辮減壓術(shù)后，局部張力是高還是低。影像學(xué)方面的檢查：如CT、MRI檢查對我們了解脫水后顱高壓的情況都是十分有益的。腰穿測壓或顱內(nèi)壓監(jiān)測：腰穿測壓簡便易行，顱內(nèi)壓監(jiān)測更是一目了然。當(dāng)然有創(chuàng)顱壓監(jiān)測，患者并非樂于接受；無創(chuàng)傷顱壓監(jiān)測儀易受各方面因素的干擾而影響其實(shí)際意義。ICP監(jiān)測ICP監(jiān)測：當(dāng)ICP大于等于15mmHg、小于20mmHg時，可給予少量脫水劑治療；當(dāng)ICP大于等于20mmHg、小于等于25mmHg時，應(yīng)用脫水劑降低ICP，脫水劑用量取半量；當(dāng)ICP大于25mmHg，應(yīng)加大脫水劑用量，采用全劑量脫水劑脫水，必要時可用兩種以上脫水劑交替使用。參考文獻(xiàn)：

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