神經(jīng)重癥監(jiān)護管理

關于神經(jīng)重癥監(jiān)護管理第1頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五神經(jīng)科重癥監(jiān)護神經(jīng)重癥監(jiān)護（NICU）可針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的變化特征，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行一體化的監(jiān)護治療和護理，可避免一般ICU不能及時發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低神經(jīng)重癥的病死率。

提供高質(zhì)量的全身監(jiān)護和各種治療措施，旨在：維持生命征平穩(wěn)；預防顱內(nèi)高壓；維持充足而穩(wěn)定的腦灌注壓（CPP）。第2頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五神經(jīng)重癥常見急診急性腦血管病

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血

腦梗死重度顱腦外傷重癥肌無力危象癲癇持續(xù)狀態(tài)

。。。。。。神經(jīng)重癥監(jiān)護第3頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五顱內(nèi)壓監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護心電監(jiān)護動脈血壓監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護血氧飽和度監(jiān)護體溫監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦組織氧合與代謝監(jiān)測

神經(jīng)科重癥監(jiān)護第4頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五顱內(nèi)壓監(jiān)護神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓監(jiān)護的指征GCS＜8分小腦幕切跡疝嚴重腦室內(nèi)出血/腦積水有血腫擴大趨勢…2015版AHA／ASA{自發(fā)性腦出血處理指南》第5頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)護的類型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測

腦實質(zhì)內(nèi)法

硬膜外法

蛛網(wǎng)膜下腔插管法

腦室內(nèi)插管法

硬膜下法第6頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓分級正常：壓力為5-15mmHg輕度增高：壓力為16-20mmHg中度增高：壓力為21-40mmHg重度增高：壓力為40mmHg如ICP大于20～25mmHg則需要積極處理。ICP過高將導致腦灌注壓下降，嚴重時可導致腦缺血甚至0灌注CPPICP第7頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五壓力/容積曲線顱內(nèi)容物體積或量增加顱內(nèi)血容量增加腦脊液量增加大片凹陷骨折使顱腔變窄第8頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五神經(jīng)功能監(jiān)護意識狀態(tài)監(jiān)護瞳孔監(jiān)護運動功能監(jiān)護生理反射監(jiān)護病理反射監(jiān)護腦膜刺激征監(jiān)護第9頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五神經(jīng)功能監(jiān)護※意識狀態(tài)監(jiān)護

分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化第10頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五神經(jīng)功能監(jiān)護※瞳孔監(jiān)護一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大第11頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五眼底有否視乳頭水腫、出血眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血※瞳孔監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護第12頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五神經(jīng)功能監(jiān)護※生理反射監(jiān)護

淺反射反應腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復情況深昏迷時各種腱反射均消失，意識障礙較輕時深反射可引出第13頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五神經(jīng)功能監(jiān)護※病理反射監(jiān)護

單側(cè)提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)提示大腦廣泛受損或腦干損傷腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血第14頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五腦干反射腦干反射方法表現(xiàn)損害水平預后眼輪匝肌反射外上方牽開眉梢外側(cè)皮膚，并用叩診錘輕叩拇指同側(cè)眼輪匝肌收縮間腦垂直眼腦反射頭俯仰雙眼球與頭的動作呈反方向上下垂直移動間腦瞳孔反射光刺激瞳孔縮小中腦死亡率極高水平眼腦反射頭左右移動雙眼球向相反方向水平移動腦橋眼心反射壓迫眼球心率減慢延髓失去搶救價值腦干五個生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標第15頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五心電監(jiān)護※導致心率增快的因素失血脫水熱腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血心功能不全高熱缺氧疼痛刺激第16頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五心電監(jiān)護※導致心率減慢的因素顱內(nèi)壓增高電解質(zhì)紊亂房室傳導阻滯第17頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五動脈血壓監(jiān)護※血壓過高的常見原因顱內(nèi)壓過高創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。既往存在原發(fā)性高血壓。第18頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五動脈血壓監(jiān)護※血壓過低的常見原因有效循環(huán)血量不足。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴重損害。顱內(nèi)病變累及腦干血管運動中樞。合并身體其他部位嚴重傷。病人原有心臟病，代償不全。第19頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五中心靜脈壓監(jiān)護※正常人中心靜脈壓為5～12cmH2O。如偏低或呈下降趨勢，常表示血容量不足，應增加輸液量和加快輸液速度。如中心靜脈壓上升并超過正常水平，則表示輸液速度過快或超量，應停止或減緩補液，以免心臟超負荷發(fā)生心衰。當右心衰時，也可造成中心靜脈壓升高。第20頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五呼吸功能監(jiān)護※呼吸功能監(jiān)護包括呼吸監(jiān)測和呼吸機的使用。呼吸監(jiān)測主要是對呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血氧飽和度與血氣分析的監(jiān)測。呼吸機的使用，行機械通氣輔助呼吸時，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認呼吸機的工作狀態(tài)正常時，才能用于病人。臨床定時觀察病人的呼吸頻率，呼吸深度，缺氧體征（鼻翼扇動，紫紺）等及肺部聽診是估計呼吸功能的簡單有效的敏感指標之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸機監(jiān)護可以準確反映呼吸功能。第21頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五呼吸功能監(jiān)護動脈血氣分析，在呼吸監(jiān)測中有十分重要的價值。用于直接測定氧和二氧化碳分壓。PaCO2直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值4.7kPa~6.0kPa,低于4kPa為過度換氣；而高于6kPa為CO2為潴留，說明肺通氣功能不良，應及時處理。PaO2指示動脈血氣氧的分壓，正常參考值8kPa~13.3kPa。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在10.7kPa以上。低于10.7kPa為低氧血癥，應及時處理。低于8kPa為嚴重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應予支持呼吸等處理。第22頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五血氧飽和度監(jiān)測※血氧飽和度監(jiān)測方法間歇性血氣分析法。測定動脈血氧飽和度（SaO2)法。持續(xù)性脈搏血氧飽和度（Sp02)監(jiān)測法。Sp02是通過脈搏血氧飽和度儀來持續(xù)監(jiān)測的，它可以較敏感地反映，并可同時計數(shù)脈搏。脈搏血氧飽和度Sp02已普遍應用于為重癥監(jiān)護及手術麻醉過程中。當SaO2小于70%時，其95%可信限的精度為4%，可見Sp02是準確反映動脈血氧和狀態(tài)的指標。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五血氧飽和度監(jiān)測在脈搏血氧飽和度（Sp02）監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整體位，改善呼吸，適時地應用機械通氣輔助呼吸，以糾正缺氧狀態(tài)。應用光纖導管持續(xù)監(jiān)測頸靜脈樣飽和度(SjvO2)可以早期發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。<50%提示腦氧合不良，>75%提示過度灌注。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測包括持續(xù)腦溫肺動脈內(nèi)溫度（中心溫度）肛溫食道溫度體表溫度監(jiān)測法間歇性腋下溫度測量法第25頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五體溫監(jiān)測神經(jīng)重癥24~48小時內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測體溫或沒2~4小時測溫一次。此后每6小時測溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。對神經(jīng)重癥病人的腦溫、肛溫進行持續(xù)監(jiān)測研究，發(fā)現(xiàn)這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低0.3~1.2℃。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。采取亞低溫療法，效果良好。第26頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測可應用經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)作為床邊的無創(chuàng)性監(jiān)護手段，一般選用大腦中動脈，根據(jù)其血流速度、指標及波形，可以判斷顱內(nèi)血液動力學變化。正常人大腦中動脈血流速度為65±17cm/s。腦血流監(jiān)測也可采用激光多普勒，通過有創(chuàng)性顱內(nèi)探頭，持續(xù)監(jiān)測局部腦血流（rCBF)變化情況，正常成人的平均腦血流量約為：50±5ml/100g腦組織.min。第27頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五腦血流監(jiān)測一般認為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均CBF為76±10ml/100mg腦組織·min,而腦白質(zhì)僅為20±4ml/100mg腦組織·min。目前把腦外傷后腦血流動力學變化規(guī)律分為三期：傷后24小時內(nèi)的低灌注期。傷后1~3天的腦充血期。傷后4~14天的腦血管痙攣期。第28頁，共30頁，2022年，5月20日，14點43分，星期五腦組織氧合與代謝的監(jiān)測近年來，檢測技術的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參數(shù)傳感器來持續(xù)監(jiān)測腦組織的PO2、PCO2、PH值以及腦溫，更直接地反映腦組織氧合與代謝情況。目前認為正常值范圍是：