2022年醫(yī)學專題-常見血液病急性白血病的MICM分型和預后

急性(jíxìng)白血病的MICM分型和預后第一頁，共三十七頁。白血病的概念(gàiniàn)白血病是造血干/祖細胞發(fā)生(fāshēng)惡變第二頁，共三十七頁。白血病的概念(gàiniàn)分化障礙(zhàngài)增殖失控原始和幼稚細胞增生累積凋亡受阻浸潤其它器官和組織原始和幼稚細胞（白血病細胞）

第三頁，共三十七頁。白血病的概念(gàiniàn)臨床表現(xiàn)：正常(zhèngcháng)造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤第四頁，共三十七頁。急性(jíxìng)白血病分型FAB分型:細胞形態(tài)學及細胞化學(huàxué)染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修訂MICM第五頁，共三十七頁。世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類(fēnlèi)

伴有重現(xiàn)性遺傳學異常AML

AML伴有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓異常嗜酸粒細胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYH11)APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及變異型]AML伴有11q23(MLL)異常

伴有多系病態(tài)(bìngtài)造血AML

繼發(fā)于MDS或MDS/MPD

無先期MDS或MDS/MPD

治療相關性AML和MDS

烷化劑相關型拓撲異構酶Ⅱ抑制劑相關型(某些可為淋巴細胞型)

其他型

世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類(fēnlèi)第六頁，共三十七頁。不另做分類(fēnlèi)的AML

AML微分化型

AML無成熟型

AML有成熟型急性粒單核細胞白血病急性原始單核細胞/急性單核細胞白血病急性紅白血病（紅系/粒單核系和純紅系白血?。┘毙跃藓思毎籽〖毙允葔A粒細胞白血病急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化髓系肉瘤

AML:急性髓系白血??；APL:急性早幼粒細胞白血病

MDS:骨髓增生(zēngshēng)異常綜合征；MPD:骨髓增殖性疾病

第七頁，共三十七頁。AML:WHO分類的特點(tèdiǎn)

與FAB分類的區(qū)別

1.WHO分類綜合白血病形態(tài)學、免疫表型、遺傳學和患者臨床特征作為分類診斷標準，盡可能使每一亞類成為具有不同實驗、臨床、預后特點的特定病種。而FAB分類是簡單的形態(tài)學分類。

2.WHO分類中診斷AML的血或骨髓(ɡǔsuǐ)原始細胞下限從FAB的30%，降為20%。

第八頁，共三十七頁。造血系統(tǒng)疾病常用的診斷(zhěnduàn)方法形態(tài)學(Morphology)

:

細胞學：外周血涂片、骨髓(ɡǔsuǐ)涂片

組織學：骨髓(ɡǔsuǐ)活檢、淋巴結(jié)活檢免疫學(Immunology)

：

免疫組織化學

流式細胞學分析細胞遺傳學(Cytogenetics)

：

染色體核型分析、熒光標記探針的原位雜交(FISH)分子生物學(Molecular)

：

白血病融合基因(PCR、RT-PCR)；基因突變；克隆性基因重排；正?；虮磉_水平過高（DNA測序）MICM第九頁，共三十七頁。細胞學-骨髓(ɡǔsuǐ)涂片細胞形態(tài)保存完好，各系、各階段細胞分辨較容易可能會出現(xiàn)干抽或稀釋，影響診斷(zhěnduàn)不能觀察骨髓組織的結(jié)構及其全貌。不易察覺早期的腫瘤細胞浸潤。細胞學-骨髓(ɡǔsuǐ)涂片形態(tài)學M第十頁，共三十七頁。組織學-骨髓(ɡǔsuǐ)活檢常規(guī)做HE染色和網(wǎng)織纖維染色及HGE染色?？梢詫毎芏取⒔M織結(jié)構、造血成分的比例及分化情況和間質(zhì)情況等進行評估，不存在標本稀釋問題(wèntí)。腫瘤、骨髓纖維化、特別是骨髓增生性疾病的診斷非常重要。細胞形態(tài)沒有細胞涂片保存好。組織學-骨髓(ɡǔsuǐ)活檢形態(tài)學M第十一頁，共三十七頁。鞘液流動(liúdòng)室免疫學I-流式細胞學第十二頁，共三十七頁。光散射(sǎnshè)檢測原理FluorescenceFALSSensorFluorescencedetector免疫學I-流式細胞學第十三頁，共三十七頁。外周血白細胞分類(fēnlèi)免疫學I-流式細胞學第十四頁，共三十七頁。正常(zhèngcháng)BM細胞的圖形（CD45/SSC）免疫學I-流式細胞學R8：幼稚細胞群，正常骨髓中此群細胞數(shù)量(shùliàng)極低或空缺第十五頁，共三十七頁。正常(zhèngcháng)骨髓細胞的流式分布1：淋巴細胞區(qū)2：中晚幼粒細胞區(qū)3：單核細胞區(qū)4：原始幼稚細胞(xìbāo)區(qū)5：嗜酸細胞區(qū)6：有核紅細胞、或細胞碎片區(qū)免疫學I-流式細胞學第十六頁，共三十七頁。正常(zhèngcháng)/白血病細胞免疫標志特點干祖（原始(yuánshǐ)細胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64；

分化抗原：CD14、CD15。T系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫學I-流式細胞學大多數(shù)情況下,

B細胞系淋巴瘤CD19、CD20陽性，分化(fēnhuà)早期CD20陰性，CD10、CD34陽性；分化晚期CD5、CD23陽性第十七頁，共三十七頁。特征性表型成熟B淋巴細胞：CD10（-），CD20（+）；單核細胞：CD14（+）；T淋巴細胞：CD3（+）；AML-M3特點：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系（CD3、CD20等）為陰性(yīnxìng)；單核系（CD14）為陰性；原始細胞標記（CD34、CD117、HLA-DR、CD11b、CD38）為陰性。免疫學I-流式細胞學第十八頁，共三十七頁。各系發(fā)育(fāyù)特征泛B標志(biāozhì)：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B標志：CD34，TdT，CD10；成熟B標志：CD23，CD5。泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。全單核細胞標志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚單核細胞標志：CD34，CD117；成熟單核細胞標志：CD14，CD64。全粒細胞標志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒細胞標志：CD34，CD117，HLA-DR；成熟粒細胞標志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特點：1.幼稚T細胞數(shù)量增多：CD34+，TdT+↑；2.泛T標志丟失；3.CD4/8雙陽或CD4/8單陽。免疫學I-流式細胞學第十九頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)白血病主要標志：B-ALL:

CD34，HLA-DR，CD19，CD10+/-，cCD79aT-ALL:

CD34，

cCD3，CD38，CD7，CD2+/-，CD5+/-AML:

CD34+，CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M3:

CD34（-），HLA-DR（-），淋系（-），單核（-）M2:

CD19+，t(8,21)M4/M5:

CD14+M6:

GlyA+，CD71+M7:

IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫學I-流式細胞學第二十頁，共三十七頁。雙表型急性白血病診斷(zhěnduàn)的積分系統(tǒng)白血病免疫分型的積分系統(tǒng)：0.5分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、CD10。2分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系積分>2分，淋系積分>2分才能確立雙系列或雙表型白血病診斷(zhěnduàn)，急性混合性白血病免疫學I-流式細胞學第二十一頁，共三十七頁。惡性(èxìng)前體與外周（成熟）

淋巴細胞疾病的鑒別

前體細胞型:ALL,淋巴母細胞淋巴瘤

B:除了B細胞(xìbāo)標志外,CD45dim/-、

CD34+、TdT+、CD10+T:除了T細胞標志外,CD45dim/-、CD34+、

TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a

外周(成熟)細胞：無以上前體細胞標記

BT免疫學I-流式細胞學第二十二頁，共三十七頁。細胞(xìbāo)遺傳學C第二十三頁，共三十七頁。一些染色體有診斷價值:如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、

t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血??；一些染色體和/或基因(jīyīn)有輔助診斷價值，如5q-、-7、7q-、+8、20q、-Y、P53高度疑似MDS等；

有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復雜染色體等的急性白血病預后不好染色體的診斷(zhěnduàn)價值細胞(xìbāo)遺傳學C第二十四頁，共三十七頁。AML的遺傳學異常(yìcháng)單一(dānyī)異常：45%≥2種異常：55%-5/5q-；-7/7q-；＋8；-Y；+11；+13；+21;+223q26；del(9q)t(6;9)；t(9;22)等急性髓系白血病（AML）異質(zhì)性較高，大約55%的AML患者可檢出各種(ɡèzhǒnɡ)染色體異常，染色體具有獨立的預后價值。約40-50%的AML患者染色體核型正常，需通過基因檢測進一步分層。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23異常3-5%第二十五頁，共三十七頁。AML常見(chánɡjiàn)分子異常NEnglJMed.2012;366(12):1079-89.

與AML相關聯(lián)的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一種(yīzhǒnɡ)基因突變。第二十六頁，共三十七頁。31種白血病融合(rónghé)基因篩查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物學M第二十七頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)后白血病緩解（用形態(tài)學方法檢測不出，其它部位也無腫瘤浸潤），但用更敏感的技術仍可檢測到白血病細胞，稱為微小殘留腫瘤（MRD）檢測MRD的方法主要包括流式細胞分析技術（FCM）或基因定量或熒光標記的原位雜交技術（FISH）微小(wēixiǎo)殘留白血?。∕RD)第二十八頁，共三十七頁。用流式細胞技術檢查出急性淋巴細胞白血病，即使只有0.01%,均復發(fā)；而對AML，>95%復發(fā)PML-RARA陽性的APL，如反復檢測出PML-RARA，即使僅有10-4~-6，幾乎都復發(fā)，需要積極處理AML1-ETO基因(jīyīn)，如持續(xù)<10-4，復發(fā)率較低，不需要太強烈的治療第二十九頁，共三十七頁。AML規(guī)范(guīfàn)診治流程第三十頁，共三十七頁。AML預后(yùhòu)因素年齡≥60歲此前有MDS或MPN病史治療相關性/繼發(fā)性AML高白細胞(100109/L)合并CNS-L伴有預后差的染色體核型或分子學標志誘導化療2療程未達完全緩解(CR，再評估指征)第三十一頁，共三十七頁。中國(zhōnɡɡuó)診療指南第三十二頁，共三十七頁。AML危險(wēixiǎn)分層指標

高危險(wēixiǎn):染色體單體異常、

Inv(3)/t(3;3)、≥3個的復雜染色體異常、-5、5q-、-7、

7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改變的17p異常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的異常、

t(1;22)(p13;q13)

RBM15-MKL1、

t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214血WBC>100109/L

FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5%無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變混合型白血病第三十三頁，共三十七頁。AML危險(wēixiǎn)分層指標

低危險AML

:

染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2突變者無c-KIT基因突變及-Y的

t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)/CBFβ-MYH11AML中等(zhōngděng)危險AML：不符合以上第三十四頁，共三十七頁。AML患者染色體核型正常染色體核型異常中危低危高危45%55%AML11種基因突變篩查FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常

無FLT3-ITD突變