2022年醫(yī)學專題-腸易激綜合征-IBS

腸易激綜合征的診斷(zhěnduàn)與治療北京(běijīnɡ)中日友好醫(yī)院消化內科第一頁，共六十七頁。.

IrritableBowelSyndrome

腸易激綜合征腸易激綜合征(IrritableBowelSyndrome,IBS)：一種(yīzhǒnɡ)常見的功能性腸病，是由腹部不適或腹痛伴排便異常組成的一組腸功能障礙性綜合征，無任何器質性或異常的生化指標Dept.ofGastroenterology第二頁，共六十七頁。.

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腸易激綜合征最新定義為:與排便相關(xiāngguān)的腹痛或腹部不適，或伴有排便習慣改變及排便紊亂。同時無形態(tài)學、生化學異常改變和其他明確原因可以解釋癥狀的產生Dept.ofGastroenterology第三頁，共六十七頁。.

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流行病學(liúxínɡbìnɡxué)IBS:世界范圍內的多發(fā)病西方國家：患病率10-20％我國：5.7％（羅馬(luómǎ)II標準）Dept.ofGastroenterology第四頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

病因(bìngyīn)及發(fā)病機制IBS的病因和發(fā)病機理目前還不完全(wánquán)清楚

胃腸道動力異常腹瀉型IBS：胃腸通過時間縮短、結腸收縮增強等胃腸道動力亢進便秘型IBS：腸道動力不足Dept.ofGastroenterology第五頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

病因(bìngyīn)及發(fā)病機制內臟敏感性增高：

IBS患者痛閾下降(xiàjiàng)對直腸擴張等機械性刺激敏感性增高Dept.ofGastroenterology第六頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

病因(bìngyīn)及發(fā)病機制中樞神經系統(tǒng)感知異常：

條件反射可影響患者結腸的功能，降低感覺閾值中樞神經可能通過交感、副交感神經及諸多神經介質來調控IBS患者的腸功能IBS患者間、與非IBS患者之間存在腦圖的差異IBS患者與正常(zhèngcháng)人腦圖不同腹瀉型與便秘型IBS患者間腦圖不同Dept.ofGastroenterology第七頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

病因(bìngyīn)及發(fā)病機制腦－腸軸調節(jié)異常：中樞神經系統(tǒng)對腸道傳入信號的處理、及對腸神經系統(tǒng)(xìtǒng)的調節(jié)異?？赡芘cIBS的癥狀有關

Dept.ofGastroenterology第八頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

病因及發(fā)病(fābìng)機制腸道感染與炎癥反應：腸道急性細菌感染后部分患者發(fā)展為IBS腸道感染引起的黏膜炎癥反應、通透性增加及免疫功能激活與IBS的關系(guānxì)有待于進一步研究Dept.ofGastroenterology第九頁，共六十七頁。

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病因(bìngyīn)及發(fā)病機制精神心理異常：部分患者存在焦慮、緊張、抑郁、失眠等心理異常精神心理應激可誘發(fā)(yòufā)或加重IBS的癥狀Dept.ofGastroenterology第十頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

病因(bìngyīn)及發(fā)病機制IBS的神經免疫(miǎnyì)機制假說：感染通過免疫機制使腸道致敏并改變腸功能后，免疫機制和神經機制需共同作用才能誘發(fā)IBS，廣布于腸道粘膜和粘膜下的肥大細胞可能是這一機制的中間環(huán)節(jié)Dept.ofGastroenterology第十一頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

病因(bìngyīn)及發(fā)病機制IBS的神經免疫機制IBS患者腸道可能先被某些因素致敏，出現(xiàn)(chūxiàn)功能障礙，對精神因素或外來刺激表現(xiàn)異常敏感生活應激和疑病等性格特征決定是否發(fā)病致敏因素：腸道感染、食物過敏Dept.ofGastroenterology第十二頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)標準的發(fā)展歷程Manning標準：1978年Kruis標準：1984年（分值評價體系(tǐxì)）臨床診斷標準：1986年（我國第一個診斷標準）羅馬標準：1988年Drossman：1990年（修改羅馬標準）Dogan：1996年羅馬標準II：1999年羅馬標準III：2006年Dept.ofGastroenterology第十三頁，共六十七頁。

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Manning標準(biāozhǔn)4個主要癥狀：腹痛變后緩解腹痛初起時排便次數(shù)增多腹痛初起時排稀便腹脹兩個參考(cānkǎo)癥狀：粘液便和排便不盡感

患者具備2個或2個以上癥狀，應考慮IBS，癥狀越多，診斷的準確性越大。Dept.ofGastroenterology第十四頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

Kruis標準(biāozhǔn)Kruis分值評價體系是在典型的癥狀基礎上，將體格檢查和有限的實驗室檢查（ESR、WBC、HB、糞便檢查）結合，一同作為診斷標準的內容，更加客觀和全面，提高(tígāo)特異性

該方法過于復雜，沒能得到廣泛的應用Dept.ofGastroenterology第十五頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

我國IBS診斷(zhěnduàn)標準臨床(línchuánɡ)診斷參考標準腹痛、腹脹、腹瀉及便秘為主訴，伴有全身神經官能癥狀一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅為腹部壓痛多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（＞3次）均為陽性，便潛血試驗陰性X線鋇灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結腸有激惹征象結腸鏡示部分患者運動亢進，無明顯粘膜異常，組織學檢查基本正常血、尿常規(guī)正常、血沉正常無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗性治療無效Dept.ofGastroenterology第十六頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

我國IBS診斷(zhěnduàn)標準科研病例選擇標準病程：一般超過2年臨床表現(xiàn)：基本癥狀：腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉交替有關癥狀：經常腹脹；排便后和排氣后腹痛緩解，晨起或餐后便意急迫；糞便帶有粘液(zhānyè)；便后不爽感體格檢查：乙狀結腸腸曲壓痛；結腸區(qū)廣泛壓痛，肛門指檢提示括約肌張力增高且患者有痛感。Dept.ofGastroenterology第十七頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

我國IBS診斷(zhěnduàn)標準科研病例選擇標準實驗室檢查：下列(xiàliè)檢查均正常血尿常規(guī)、糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次），隱血試驗、甲狀腺功能測定、肝膽胰腺功能及B超檢查、血沉其他檢查：符合2項以上

X線鋇劑灌腸無陽性發(fā)現(xiàn)或結腸充盈迅速或結腸袋增多加深結腸鏡無明顯異?；蚪Y腸腔痙攣動力學檢查示結腸壓力波形及腸肌電波異常試驗性治療：滅滴靈；停用乳制品、食物調制品等失敗Dept.ofGastroenterology第十八頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)標準（1994）以Manning標準和Kruis標準為基礎腹痛伴排便異常（包括排便困難）是主要特征規(guī)定癥狀(zhèngzhuàng)的發(fā)生要3個月發(fā)作期至少25%的時間出現(xiàn)2種或2種以上癥狀確診需排除器質性病變Dept.ofGastroenterology第十九頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)II標準（1999）

3個主要臨床癥狀出現(xiàn)2個

便后緩解病初時(chūshí)排便頻率改變病初時糞便性狀改變

癥狀出現(xiàn)時間:12個月至少出現(xiàn)12周

IBS分兩型：腹瀉型和便秘型Dept.ofGastroenterology第二十頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)II標準（1999）內容在過去的12個月內有12周腹痛或腹部不適,并符合以下特征:

便后緩解和/或排便頻率改變(3次/d或3/w)

和/或糞便性狀改變(塊狀/硬結或松軟(sōngruǎn)/水樣1/4

大便次數(shù))

腹脹1/4病程粘液便1/4大便次數(shù)Dept.ofGastroenterology第二十一頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)II標準特點

腹痛和排便紊亂必須同時存在腹痛或腹部不適，排便后緩解為關鍵癥狀排便頻率或排便持續(xù)時間改變或兩者皆有大便性狀改變：稀便或硬便或交替排便過程異常：排便費力、急迫感或排不盡(bùjìn)感粘液便：與器質性疾病有一定的鑒別意義腹脹感及肉眼可見的腹脹Dept.ofGastroenterology第二十二頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)II標準意義和局限性

目前最合理的臨床診斷和研究方法(fāngfǎ)羅馬I標準最嚴格

Manning標準最寬松羅馬II標準介于兩者之間

以癥狀為基礎的診斷標準有局限性Dept.ofGastroenterology第二十三頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

我國IBS診斷(zhěnduàn)標準1999年進行的國內相關性研究的結論：Manning標準加以補充，加入便秘癥狀更適合國人的應用羅馬標準更適合科研及評價新藥(xīnyào)的療效IBS的診斷應強調排除期質性疾病IBS可伴有功能性消化不良癥狀及尿頻和排尿不盡感，若核心癥狀在結腸應考慮IBSDept.ofGastroenterology第二十四頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)III標準（2006年）診斷標準：反復發(fā)作的腹痛或腹部不適在診斷前3個月內每個月至少發(fā)作3天，而且(érqiě)有下列中的兩項或兩項以上：排便時癥狀改善發(fā)作時伴有排便頻率的改變發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變Dept.ofGastroenterology第二十五頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)III標準未列入診斷標準，但對診斷有支持意義：排便頻率(pínlǜ)異常：1.每周<3次;或2.每天排便>3次糞便性狀異常：3.干球糞或硬糞；或4.糊狀/稀水糞排便費力（5）排便緊迫感、排便不盡、排黏液及腹脹（6）Dept.ofGastroenterology第二十六頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)III標準說明：

腹部不適：指不舒服的感覺而非痛感診斷IBS時間：首次(shǒucì)發(fā)作必須在診斷前至少6

個月，且最近3個月每個月癥狀持續(xù)時間≥3天建議在病理生理研究及臨床試驗中，腹痛或不適的發(fā)作頻率設定為每周至少2天Dept.ofGastroenterology第二十七頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)III標準－分型依據(jù)糞便性狀作為(zuòwéi)分型的指標IBS腹瀉型(IBS-D)：至少25％的排便為松散或水樣糞，且硬糞或干球糞<25％的排便IBS便秘型(IBS-C)：至少25％的排便為硬糞或干球糞，且松散或水樣糞<25％的排便IBS混合型(IBS-M)：至少25％的排便為松散或水樣糞，且至少25％的排便為硬糞或干球糞(未用止瀉或輕瀉藥)IBS不定型(IBS-U)：糞便性狀異常不符合上述任一標準Dept.ofGastroenterology第二十八頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

Bristol糞便(fènbiàn)性狀量表Dept.ofGastroenterology第二十九頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS分型Dept.ofGastroenterology第三十頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

羅馬(luómǎ)III標準－分型特點(tèdiǎn)：較羅馬II簡化具有一定的實用性和可操作性糞便性狀參考Bristol糞便性狀量表

（12型：便秘型；67型：腹瀉型）Dept.ofGastroenterology第三十一頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)策略強調詳細采集病史分析和把握臨床特征有步驟地進行(jìnxíng)檢查謹慎排除可能的器質性疾患診斷后隨診Dept.ofGastroenterology第三十二頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)策略推薦(tuījiàn)的診斷程序：按照羅馬II診斷標準作初步診斷，有條件者行結腸鏡檢查診斷較明確者可試行診斷性治療，進一步觀察診斷可疑或癥狀頑固的及診斷性治療無效者，應進一步檢查Dept.ofGastroenterology第三十三頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)步驟原則：嚴格遵循診斷標準并排除器質性疾病的基礎(jīchǔ)作出IBS的診斷檢查方法的選擇：不漏診器質性疾病，盡可能減少不必要的檢查Dept.ofGastroenterology第三十四頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)步驟詳細的病史詢問和細致的系統(tǒng)體格檢查預警(yùjǐnɡ)信號：發(fā)熱、體重下降、便血或黑便、貧血、腹部包塊及不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征相關檢查明確排除器質性疾病結腸鏡或鋇灌腸常規(guī)檢查：新近出現(xiàn)癥狀的患者或癥狀逐漸加重、近期癥狀與以往發(fā)作形式不同、有結直腸癌家族史、年齡40歲Dept.ofGastroenterology第三十五頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)步驟詳細的病史詢問和細致的系統(tǒng)體格檢查無上述情況、年齡40歲一下、一般情況良好、具有典型(diǎnxíng)的IBS癥狀者：常規(guī)糞便常規(guī)（紅、白細胞和隱血試驗、寄生蟲）檢查，根據(jù)結果決定是否進一步檢查或先予治療，根據(jù)治療反應，再進一步檢查Dept.ofGastroenterology第三十六頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)步驟實驗室檢查和器械檢查根據(jù)患者(huànzhě)的具體情況及需要鑒別的器質性疾病選擇相關的檢查科研和臨床治療試驗，應全面檢查：血、尿、糞常規(guī)，糞便培養(yǎng)；血生化學檢查：肝腎功能、血糖、血沉；結腸鏡或鋇劑X線檢查；腹部超生檢查Dept.ofGastroenterology第三十七頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)步驟鑒別診斷：炎癥性腸病結直腸腫瘤IBS-D與乳糖不耐受(naishòu)、小腸細菌過度生長、寄生蟲感染等鑒別Dept.ofGastroenterology第三十八頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS診斷(zhěnduàn)步驟隨診：特別強調發(fā)現(xiàn)隱匿的器質性疾病尤其(yóuqí)是沒有經過檢查的患者Dept.ofGastroenterology第三十九頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的治療(zhìliáo)目的消除患者顧慮改善癥狀(zhèngzhuàng)提高生活質量Dept.ofGastroenterology第四十頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的治療(zhìliáo)原則建立良好的醫(yī)患關系根據(jù)主要癥狀類型進行對癥治療根據(jù)癥狀嚴重程度進行分級(fēnjí)治療遵循個體化原則目前無一種藥或單一治療對IBS患者完全有效，采取綜合性治療措施（飲食治療、中西藥物治療、心理治療、行為治療）Dept.ofGastroenterology第四十一頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的治療(zhìliáo)建立良好的醫(yī)患關系(guānxì)健康宣教、安慰、良好的醫(yī)患關系所有治療方法有效實施的基礎Dept.ofGastroenterology第四十二頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的飲食(yǐnshí)治療IBS患者大腦皮層對食物的色、香、味的反應均可誘發(fā)胃腸道反應。食物不耐受關系明確的盡量避免產生胃腸不適食物依據(jù)個體(gètǐ)對纖維素的反應狀況，調節(jié)纖維素的攝入腹脹為主要癥狀的應制定減少產氣的飲食計劃便秘者應攝入足夠的液體Dept.ofGastroenterology第四十三頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的治療(zhìliáo)－飲食治療不良飲食習慣和膳食結構可加劇IBS的癥狀IBS患者宜避免：

①過度飲食；②大量飲酒；③咖啡因；④高脂飲食；⑤某些具有“產氣”作用的蔬菜、豆類等；⑥精加工食糧和人工食品（便秘者），山梨醇及果糖（腹瀉者）；⑦不耐受的食物(shíwù)（不同個體有異）Dept.ofGastroenterology第四十四頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的心理治療(xīnlǐzhìliáo)適應癥：癥狀嚴重而頑固，一般(yībān)治療和藥物治療無效治療方法：心理治療認知治療催眠療法生物反饋Dept.ofGastroenterology第四十五頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的心理治療(xīnlǐzhìliáo)建立合理、規(guī)律的生活方式，了解IBS病理生理學科普知識，認識疾病的良性本質，樹立對治療的信心以合理的認知替代不合理的認知，調整(tiáozhěng)病人的情緒，緩解臨床癥狀，改善生活質量療程：2-3個月為宜，每周一次，每次15分鐘Dept.ofGastroenterology第四十六頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療常用藥物解痙藥止瀉藥導瀉藥腸道動力感覺(gǎnjué)調節(jié)藥益生菌抗抑郁藥中醫(yī)藥治療Dept.ofGastroenterology第四十七頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療解痙藥：抗膽堿能藥物：阿托品、普魯苯辛、東莨菪堿能改善(gǎishàn)腹痛，但應注意不良反應選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑：匹維溴銨、奧替溴銨離子通道調節(jié)劑：馬來酸曲美布汀Dept.ofGastroenterology第四十八頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

調節(jié)腸道運動(yùndòng)的藥物胃腸平滑肌選擇性鈣離子通道阻滯劑匹維溴胺：四價氨大分子化合物，與腸平滑肌細胞表面L通道雙氫吡啶位點結合，阻斷Ca2+內流，抑制胃-腸反射，糾正胃腸運動異常(yìcháng)，抑制進餐后腸平滑肌的高反應性。適用IBS－D和IBS－C患者Dept.ofGastroenterology第四十九頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

調節(jié)(tiáojié)腸道運動的藥物胃腸平滑肌選擇性鈣離子通道阻滯劑奧替溴胺：四價氨化合物，具有類似阻斷鈣離子通道阻滯劑的作用，選擇性作用于遠端胃腸道緩解腹痛、腹脹，提高痛閾，改善(gǎishàn)排便紊亂適用IBS－D和IBS－C患者Dept.ofGastroenterology第五十頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

調節(jié)腸道運動(yùndòng)的藥物多離子通道調節(jié)劑曲美布汀（TrimebutineMaleate):直接(zhíjiē)作用于細胞膜的K+，Na+，Ca2+等離子通道，調節(jié)腸平滑肌運動功能

舒美啟能（Cerekinon，馬來酸三甲氧苯丁氨酯）

援生力維（馬來酸曲美布汀片）Dept.ofGastroenterology第五十一頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療止瀉藥:用于排便次數(shù)多,難以控制者輕癥：吸附劑－雙八面蒙脫石洛派丁胺（Ioperamide,易蒙停）:作用(zuòyòng)于腸壁阿片受體,阻止乙酰膽堿和前列腺素釋放，抑制腸蠕動，延長腸內容物的停留時間，緩解腹瀉，注意便秘和腹脹的不良反應地芬諾酯（復方苯乙哌啶）:注意便秘和腹脹的不良反應Dept.ofGastroenterology第五十二頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療導瀉藥:便秘(biànmì)型IBS，主張溫和輕瀉劑，減少不良反應和藥物依賴

容積性輕瀉藥：歐車前制劑、甲基纖維素滲透性輕瀉劑：聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇

慎用刺激性瀉劑和高滲性瀉劑Dept.ofGastroenterology第五十三頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療腸道動力感覺調節(jié)藥5-HT4受體激動劑－－西沙必利：胍啶苯甲醇胺衍生物，通過選擇性作用(zuòyòng)于腸管的5-HT4，促進腸肌間神經叢節(jié)后膽堿能神經釋放乙酰膽堿而發(fā)揮作用，具有全胃腸促動力作用，可加快便秘型IBS患者胃腸到轉運速度，改善便秘癥狀新絡納：每次5-10mg，3-4次/日，飯前15-30分鐘Dept.ofGastroenterology第五十四頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療腸道動力感覺調節(jié)藥5-HT4受體激動劑－替加色羅：新型高度選擇性5-HT4受體部分激動劑，通過增進及調節(jié)胃腸動力活動及調節(jié)內臟感覺敏感性，加速胃排空，增加腸道運轉，增加大便次數(shù)，緩解(huǎnjiě)IBS患者的臨床癥狀馬來酸替加色羅（Tegaserod,Zelmac)－－暫停使用Dept.ofGastroenterology第五十五頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療腸道動力感覺調節(jié)藥5-HT4受體激動劑－普卡必利（Prucalopride)：可顯著縮短正常志愿者的結腸運轉時間，幾乎不影響胃和小腸的轉運，不影響內臟感覺，有望(yǒuwàng)用于便秘型IBS患者Dept.ofGastroenterology第五十六頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

糾正內臟(nèizàng)感覺異常的藥物5-HT3受體拮抗劑

用于內臟痛覺閾下降而導致腹痛者，調節(jié)腸道感受信息，調節(jié)腸蠕動和分泌功能(gōngnéng)，減少大便次數(shù)

洛斯瓊(Alosetron):非便秘型，提高腸痛閾

恩丹西酮(Ondensetron)

格拉司瓊(Granisetron)

副作用：缺血性結腸炎－－慎用Dept.ofGastroenterology第五十七頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

糾正內臟感覺(gǎnjué)異常的藥物阿片肽受體激動劑

μ,δ,κ阿片受體激動劑均具有緩解內臟痛覺的作用，可用于腸道感覺過敏而胃腸運動正常的IBS患者非多托秦（fedotozine）:

κ受體激動劑,無嗎啡樣中樞作用,不影響(yǐngxiǎng)胃腸運動，緩解疼痛Dept.ofGastroenterology第五十八頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

糾正內臟(nèizàng)感覺異常的藥物生長抑素及其類似物

生長抑素(Samatostatin)及類似物奧曲肽(Octreotide)可緩解軀體和內臟(nèizàng)疼痛,對IBS的作用尚待進一步研究Dept.ofGastroenterology第五十九頁，共六十七頁。IrritableBowelSyndrome

IBS的藥物(yàowù)治療益生菌