《咳嗽的診斷和治療指南》解讀與實(shí)踐

咳嗽的診斷和治療指南》解讀與實(shí)踐

伴有鼻-鼻竇疾病的咳嗽的臨床對(duì)策

北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科張羅導(dǎo)讀：咳嗽是社區(qū)門診醫(yī)師特別是呼吸專科醫(yī)師遇到的常見癥狀。劇烈、嚴(yán)重、頻繁的咳嗽,不僅會(huì)影響患者的休息、睡眠和工作,還可能引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中鼻-鼻竇疾病引起的咳嗽患者占有一定比例，因此掌握它的治療方法是很必要的?？人院艹Ｒ?，引起咳嗽的原因也很多,

下面對(duì)引起咳嗽的原因進(jìn)行了分析。一、重視鼻-鼻竇疾病引起的咳嗽咳嗽是社區(qū)門診醫(yī)師特別是呼吸?？漆t(yī)師遇到的常見癥狀。臨床上咳嗽病因廣泛，不僅與呼吸系統(tǒng)，還與耳鼻喉、消化系統(tǒng)、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等疾病有關(guān)，其中因耳鼻喉咽科疾病導(dǎo)致者占有相當(dāng)比例。從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)來看，對(duì)于胸部影像學(xué)檢查無明顯異常，無吸煙史及應(yīng)用ACEI藥物史的慢性咳嗽患者，首先應(yīng)考慮有無耳鼻咽喉科疾病。在我國(guó)、歐洲及美國(guó)最新的咳嗽診斷與治療指南中指出，咳嗽變異型哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%?95%，其中UACS和部分GERC［耳鼻咽喉稱喉咽反流疾病(laryngopharyngealrefluxdisease，LPD)］顯然都與耳鼻咽喉科疾病有關(guān)。導(dǎo)讀引起咳嗽的鼻-鼻竇疾病：急性病毒性鼻炎、過敏性鼻炎(AR)、非過敏性鼻炎、急慢性鼻-鼻竇炎的病因和臨床癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、引起咳嗽的鼻-鼻竇疾病急性病毒性鼻炎：俗稱“感冒”，引起急性咳嗽的主要原因。臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。過敏性鼻炎(AR)：是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)(主要是組胺)釋放為開端，有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞以及細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)不伴有哮喘的過敏性鼻炎患者單純下氣道激發(fā)可引起鼻黏膜炎癥和鼻功能下降，并檢測(cè)到鼻黏膜、支氣管黏膜嗜酸粒細(xì)胞明顯增加，另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不伴有哮喘的過敏性鼻炎患者在不發(fā)病時(shí)進(jìn)行鼻激發(fā)試驗(yàn)后，在鼻黏膜和肺組織中檢測(cè)到嗜酸粒細(xì)胞和粘附因子明顯比對(duì)照組增加。這些研究表明上下呼吸道存在相互作用，上氣道激發(fā)或下呼吸道激發(fā)能引起全呼吸道的相似的炎癥反應(yīng)。由于上下氣道炎癥的一致性，AR可影響下呼吸道，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，造成氣道的高反應(yīng)性。本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為臨床特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(a)具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞四大癥狀至少三項(xiàng)，癥狀持續(xù)0.5-lh以上，每周四天以上；季節(jié)性AR,每年發(fā)病季節(jié)基本一致(至少2年同一季節(jié)發(fā)病)，常年性AR在一年中多數(shù)日子發(fā)病。(b)鼻粘膜形態(tài)炎性改變。(c)變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，至少一種++或++以上/或變應(yīng)原特異性IgE陽性。(d)癥狀發(fā)作期鼻分泌物涂片嗜酸粒細(xì)胞檢查陽性。主要根據(jù)前三項(xiàng)即可做出診斷，其中病史和特異性檢查是主要診斷依據(jù)。非過敏性鼻炎：包括血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、慢性鼻炎等等。血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎病因繁多，精神緊張、焦慮，環(huán)境溫度突然變化，內(nèi)分泌失調(diào)均可引起副交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放過多，引起組胺的非特異性釋放，腺體分泌增多、血管擴(kuò)張，引起相應(yīng)的臨床癥狀，與過敏性鼻炎相似，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陰性、鼻分泌物涂片未見嗜酸性粒細(xì)胞可與過敏性鼻炎鑒別。急慢性鼻-鼻竇炎：是引起UACS的主要疾病之一，EP30S把鼻-鼻竇炎癥狀分為主要癥狀和次要癥狀；主要癥狀：鼻塞，粘膿性分泌物。次要癥狀：嗅覺減退或喪失、面部壓痛感或脹痛。診斷鼻-鼻竇炎必需兩個(gè)癥狀以上，主要癥狀必?fù)?jù)其一。體癥：中鼻道或嗅裂粘膿性分泌物或息肉。影像：竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇內(nèi)粘膜改變，征象為鼻竇黏膜增厚超過5-6mm、氣液平面或竇腔模糊。病程大于12周可診斷慢性鼻-鼻竇炎，12周以內(nèi)仍為急性鼻-鼻竇炎。急慢性鼻-鼻竇炎引起咳嗽的病因：(a)細(xì)菌感染，多為兩種及兩種以上混合感染，主要是革蘭氏陽性菌。(b)真菌感染。(c)鄰近器官感染，牙源性或扁桃體增殖體等感染。(d)變態(tài)反應(yīng)和免疫學(xué)因素。(e)鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常。(f)纖毛系統(tǒng)功能異常。欝導(dǎo)讀UACS引起的咳嗽的臨床表現(xiàn)，咳嗽機(jī)理，以及診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、UACS也是引起咳嗽的重要原因ACCP把鼻后滴流綜合征(PNDs)改稱為UACS，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流后鼻孔、鼻咽和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)，可伴有咽異物感的綜合征。歐洲有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用UACS或PNDs的術(shù)語。國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，伴有咽喉部滴流感、頻繁清喉、或鼻癢、鼻塞、流涕的咳嗽患者97%胸片正常。臨床表現(xiàn)：除了咳嗽、咳痰外，通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞，講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽，但其他原因的咳嗽也可有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ㄈ绺忻埃┦??？人詸C(jī)理：引起UACS的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和慢性鼻竇炎等。鼻粘膜纖毛系統(tǒng)擔(dān)負(fù)著重要的防御功能，通過纖毛有規(guī)律的擺動(dòng)，將表面的粘液毯輸送至鼻咽部，以清除外來的致病微生物，伴有鼻-鼻竇疾病的咳嗽患者，鼻腔和鼻竇粘膜具有和下呼吸道相似的炎癥反應(yīng)，它的感覺神經(jīng)末梢具有氣道刺激感覺神經(jīng)，增加咳嗽反射敏感性，產(chǎn)生咳嗽的神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，鼻-鼻竇的分泌物倒流入咽喉部，刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)，通過神經(jīng)反射使咳嗽反射處于超敏狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（a）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；（b）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；（c）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；（d）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀；（e）經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS涉及多種基礎(chǔ)疾病，其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷，所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。戲?qū)ёx

下面對(duì)各種鼻-鼻竇疾病引起咳嗽的藥

物治療進(jìn)行了闡述。需要大家重點(diǎn)掌握。四、鼻-鼻竇疾病引起咳嗽的藥物治療普通感冒（即急性病毒性鼻炎）引起的急性咳嗽的治療：以對(duì)癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。（1）抗過敏藥：首選第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏、右溴苯那敏等，第二代抗組胺藥無效。（2）減充血?jiǎng)簜温辄S堿等。（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。(4)止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，ACCP建議首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解咳嗽打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人詮?qiáng)烈者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥。除非患者有明顯的過敏性鼻炎，否則不使用第二代抗組胺藥，因?yàn)榈谝淮菇M胺藥具有穿過血腦屏障、滲透入中樞神經(jīng)細(xì)胞、與組胺受體結(jié)合的能力，并具有抗膽堿能作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳效應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用并不是因?yàn)樗闹袠墟?zhèn)靜作用。第二代抗組胺藥盡管具有非嗜睡、非鎮(zhèn)靜的優(yōu)良特點(diǎn)，但不具備抗膽堿能的特點(diǎn)，所以很難發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。AR治療原則：盡量避免接觸過敏原，正確使用抗組胺藥、減充血?jiǎng)┖捅怯锰瞧べ|(zhì)激素。變應(yīng)原免疫治療也有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。非過敏性鼻炎治療方法主要是藥物治療，抗組胺藥、減充血?jiǎng)?、鼻用類固醇激素等等。慢性鼻炎包括慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，是鼻粘膜及粘膜下層的慢性炎癥，主要臨床表現(xiàn)是鼻塞和流涕，可予以減充血?jiǎng)?、鼻用類固醇激素及中成藥等治療。?duì)于引起慢性咳嗽的鼻-鼻竇炎類疾病,ACCP建議經(jīng)驗(yàn)性治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲饕抢玫谝淮菇M胺藥的抗膽堿能作用，而非抗過敏作用，所以除非咳嗽伴有明顯的過敏性鼻炎，否則不推薦使用第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥比較經(jīng)典的主要就是馬來酸氯苯那敏、右溴苯那敏等。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。減充血?jiǎng)┠茌^快的改善鼻腔癥狀，常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。UACS引起的咳嗽治療依據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)疾病而定。下列病因引起的UACS首選第1代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?1)非變應(yīng)性鼻炎；(2)血管舒縮性鼻炎；(3)全年性鼻炎；(4)普通感冒。第1代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏，常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血?jiǎng)┑取０Y狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。有證據(jù)顯示，長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用。同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，建議使用3個(gè)月，減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利分泌物的引流，療程一般＜1周。有噴嚏鼻癢等變應(yīng)性癥狀者可加服或鼻用抗組胺藥。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢專科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。身導(dǎo)讓 鼻-鼻竇疾病引起咳嗽，如果藥物治療無效，我們應(yīng)該采取什么進(jìn)一步的措施？手術(shù)治療。五、鼻-鼻竇疾病引起咳嗽的手術(shù)治療至今為止，手術(shù)治療盡管已經(jīng)很大程度達(dá)到微創(chuàng)效果，但急性鼻-鼻竇炎治療還是偏向保守，對(duì)保守治療無效的、鼻竇炎已經(jīng)有并發(fā)癥出現(xiàn)的會(huì)較多選擇手術(shù)治療。FESS手術(shù)，Messerklinger技術(shù)，強(qiáng)調(diào)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，由Stammberger和Kennedy在80年代向全世界推廣，已經(jīng)有大量回顧性和前瞻性病例對(duì)照研究或非隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目的是通過微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)病變鼻粘膜功能、改善鼻腔通氣引流、重建鼻粘膜纖毛清楚功能。慢性鼻-鼻竇炎出現(xiàn)以下情況之一者可手術(shù)治療：影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常；影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉；經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意；出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥