兒科學(xué) 小兒肥胖癥(課件)

小兒肥胖癥

(0besity)

1定義：

肥胖癥（obesity）是由于能量攝入長期超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚，體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。

體重超過同性別、同身高參照人群均值的20%即可稱為肥胖。

2肥胖兒童是成人期肥胖的危險因素。

＊10％～20％的肥胖嬰兒將成為肥胖兒童，

＊40％的肥胖兒童將成為肥胖青少年，

＊75％～80％的肥胖青少年將成為肥胖成人。肥胖不僅影響孩子的健康，還影響孩子的心理和生理發(fā)育，也往往是成人期發(fā)生高血脂、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、膽囊炎和膽結(jié)石等疾病的隱患。因此，應(yīng)引起社會及家庭的重視。3兒童肥胖率

目前，中國城市兒童、青少年已經(jīng)全面進入肥胖流行期，而北京等大城市則更是兒童肥胖的“重災(zāi)區(qū)”。近5年來，中國兒童肥胖的發(fā)生率仍在迅速增長，5年增幅達(dá)到12％到15％。4臨床分類單純性肥胖：占肥胖的95%～97%，不伴明顯的內(nèi)分泌和代謝性疾病繼發(fā)性肥胖：約占3％～5％，繼發(fā)于各種內(nèi)分泌代謝病和遺傳綜合征，他們不僅體脂分布特殊，且常伴有肢體或智能異常

5單純性肥胖的病因6

肥胖兒童大多有家族肥胖史，目前認(rèn)為肥胖與多基因遺傳有關(guān)。父母皆肥胖的，子女約70％～80％的肥胖，父母單方肥胖，子女約40％～50％的肥胖，雙親體重正常，子女約10％～14％。

1、遺傳因素72、飲食因素喂養(yǎng)過度是肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)。攝入的營養(yǎng)超過機體代謝的需要，多余的能量便會轉(zhuǎn)化為脂肪儲存于體內(nèi)，因而導(dǎo)致肥胖。8嬰兒出生前3個月，生后第一年，11～13歲三個階段，若在這三個時期內(nèi)攝入營養(yǎng)過多，就會引起肥胖。人體脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多主要在9飲食習(xí)慣、食品的質(zhì)和量受社會和家庭的影響。目前我國各大城市中絕大多數(shù)家庭已逐步步入小康，因此除攝食過度外，尚有偏愛葷食、油膩、甜食和零食，使能量更多的儲存，導(dǎo)致肥胖發(fā)病率增高。10

3、運動因素缺乏適當(dāng)?shù)幕顒雍腕w育鍛煉，也是發(fā)生肥胖的重要因素，即使攝食不多，但如活動過少，也可引起肥胖。如學(xué)齡兒童每天放學(xué)后必須完成大量課后和課外作業(yè)，或有的孩子長時間看電視、玩電腦，均可導(dǎo)致肥胖。11中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所日前公布的一份抽查結(jié)果顯示，兒童肥胖率隨看電視時間的增加而增加，平均看電視時間每增加1小時，肥胖發(fā)生率增加約1.5％。12進食過快，如調(diào)節(jié)飲食感及饑餓感的中樞失去平衡可導(dǎo)致多食，精神創(chuàng)傷（如親人病故或?qū)W習(xí)成績低下）以及心理異常等可致兒童多食。4、其他13繼發(fā)性肥胖

又稱病理性肥胖，約占3％～5％，繼發(fā)于各種內(nèi)分泌、代謝病和遺傳綜合癥。14肥胖是長期能量正平衡的結(jié)果Fat

Stores15營養(yǎng)素攝入>機體消耗

多余的能量轉(zhuǎn)化為脂肪

脂肪細(xì)胞數(shù)量

脂肪細(xì)胞體積

肥胖16病理生理肥胖脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝內(nèi)分泌變化高脂血癥尿酸糖尿病肥胖、骨質(zhì)病男性性功能低下女性月經(jīng)不調(diào)、不孕動脈硬化冠心病高血壓17臨床表現(xiàn)

單純性肥胖可發(fā)生于任何年齡階段，一般1歲以內(nèi)，5～6歲和青春期好發(fā)。一、癥狀患兒食欲旺盛且喜食甜食、油膩葷食、淀粉類和零食的習(xí)慣。明顯肥胖兒童常有疲勞感，用力時氣短或腿疼。日久會造成心理障礙、自卑、孤獨、膽怯，影響社交。18

二、體征體格檢查患兒皮下脂肪豐富，但分布均勻，面部脂肪堆積形成雙下頦，口、鼻相對變小，軀干脂肪以雙乳、腹、髖、肩部堆積為多。乳房脂肪堆積，常會被誤診為乳房發(fā)育。男童往往因陰莖陷于陰阜組織被誤診為小陰莖或睪丸縮于腹股溝被誤診為隱睪。重度肥胖兒腹部、臀部及大腿皮膚出現(xiàn)白紋或紫紋，部分患兒皮膚有棕色或褐色色素沉著，表皮增厚，以頸、腋下鼠蹊或肘部好發(fā)。扁平足和膝外翻、下肢靜脈曲張身高多高于同齡兒，骨齡正?；蛱崆啊?9實驗室檢查甘油三酯、膽固醇均↑，嚴(yán)重β-脂蛋白↑生長激素水平↓、生長激素刺激實驗的峰值較正常小兒低，高胰島素血癥肝：脂肪肝20診斷和鑒別診斷21一、診斷

1、身高體重法肥胖標(biāo)準(zhǔn)：體重超過同性別、同身高參照人群均值20%以上可診斷（國內(nèi)常用標(biāo)準(zhǔn)）

計算方法為：肥胖度＝{（實際體重—標(biāo)準(zhǔn)體重）÷標(biāo)準(zhǔn)體重}×100％22超重：大于參照人群體重10-19%輕度肥胖：大于參照人群體重20-39%中度肥胖：大于參照人群體重30-49%重度肥胖：大于參照人群體重50%－59%

極度肥胖：大于參照人群體重60％肥胖分度23該方法的實用性強、可靠，已廣泛應(yīng)用于區(qū)別正?；蚍逝趾透鞣N肥胖度（國際上常用標(biāo)準(zhǔn)）BMI=體重（kg）／身高平方（M2）BMI在同年齡、同性別的第85~95百分位數(shù)為超重BMI≥同年齡、同性別的第95百分位數(shù)為肥胖≥25為輕度肥胖；≥30為中度肥胖；≥40為重度肥胖?！?5者并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病的危險性增加；≥27發(fā)生上述并發(fā)癥的危險性更高。2、體塊指數(shù)（bodymassindex，BMI）24二、鑒別診斷：內(nèi)分泌疾病1、皮質(zhì)醇增高癥（又稱庫欣氏綜合癥—Cushing,ssyn）因腎上腺皮質(zhì)功能亢進產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇所致，臨床出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)面容。常伴高血壓、皮膚紫紋、多毛，血皮質(zhì)醇水平升高，晝夜節(jié)律消失，小劑量地塞米松試驗不能被抑制（單純性肥胖被抑制）。25262、肥胖生殖無能綜合癥

（Froehlichsyn）

以幼兒期、學(xué)齡期男孩多發(fā)，繼發(fā)于下丘腦及垂體病變。臨床以肥胖、性發(fā)育障礙為主要表現(xiàn)，部分患兒伴尿崩癥，脂肪分布不均勻，主要分布在頸、乳房、會陰、下肢、臀部，而手指顯纖細(xì)，身材矮小，第二性征延遲或不出現(xiàn)，頭顱CT和MRI可發(fā)現(xiàn)病灶。27

甲低、生長激素缺乏癥，都有肥胖的癥狀，各自有其特征性的表現(xiàn)。28遺傳性疾病

1、貝一韋綜合癥（Prader-wilisyn）

周圍型肥胖，肌張力低下、智能障礙和性發(fā)育不良。出生時即有肌張力低下、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育和智能發(fā)育遲緩。一般2～3歲開始長胖，性格暴躁，伴有特殊外表，如矮身材，顱蓋高、眼小、手足小。血漿生長激素水平降低。

可能是15q12的SNRPN基因缺陷引起。294、勞一蒙一畢綜合癥

（Laurence-Moon-Biedlsyn，L-M-B）

為常染色體隱性遺傳病，以周圍型肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、智能障礙、性腺發(fā)育不良和多指（趾）畸形為五個基本癥狀。部分患兒僅有l(wèi)～2個基本特征，也有除以上基本癥狀外還伴有腎臟疾病、心血管疾病或神經(jīng)性耳聾。305、Ahlstrom綜合征：

主要表現(xiàn)為向心性型肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、失明、耳聾、糖尿病。31并發(fā)癥

肥胖的并發(fā)癥多數(shù)在成年以后才產(chǎn)生癥狀，明顯威脅健康，有些則在兒童期就產(chǎn)生影響。并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率與肥胖程度密切相關(guān)。32呼吸系統(tǒng)疾病

肺功能下降睡眠呼吸障礙肺換氣不足綜合癥非酒精性脂肪肝

脂肪變性脂肪性肝炎肝硬化心血管疾病

糖尿病血脂水平異常高血壓婦產(chǎn)科疾病

月經(jīng)失調(diào)不孕多囊卵巢綜合征骨關(guān)節(jié)炎皮膚膽囊疾病腫瘤

乳腺,子宮內(nèi)膜,宮頸結(jié)腸,食道,胰腺腎,前列腺靜脈炎

靜脈回流受阻痛風(fēng)肥胖相關(guān)的健康危害先天性顱內(nèi)高壓腦卒中白內(nèi)障重度胰腺炎33一、心理：精神障礙

肥胖兒的形象和活動不靈活，常受同伴們和周圍人群的取笑和奚落，而經(jīng)常處于嚴(yán)重的精神壓力之下。日久逐漸降低自我形象和自我意識，自動退出游戲圈，減少與同伴和周圍人群的接觸和交往，形成內(nèi)向、孤獨和缺乏競爭力的性格，影響學(xué)習(xí)和以后事業(yè)中的自信與競爭能力。

3435二、神經(jīng)系統(tǒng)：

大腦假性腫瘤；

可發(fā)生脂肪代謝紊亂、血清膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白降低。

36三、心血管疾?。?/p>

▲高血脂、高血壓：小兒肥胖者10％～30％有高血壓。

▲糖尿?。撼厝巳禾悄虿〉幕疾÷蕿榉浅厝巳旱?倍。美國糖尿病患者的85％為肥胖癥患者。

▲冠心?。呵嗌倌攴逝终?，成人期冠心病的發(fā)病率明顯升高。

37四、消化道疾病高胰島素血癥膽石癥、膽囊炎。肥胖癥患者膽石癥的發(fā)病率，男性為正常人的2倍，女性為3倍。38五、關(guān)節(jié)病變

下肢關(guān)節(jié)痛在肥胖兒中極普遍。由于下肢長期過度負(fù)重，引起膝內(nèi)（外）翻，股骨骨骺分離，股骨無菌性壞死和平底足等。39六、肺部：▲肺功能測試異?！逝郑瓮獠涣季C合癥（pickwickiansyn）：嚴(yán)重肥胖者由于脂肪的過度堆積，限制了胸廓擴展和膈肌運動，使肺換氣量減少，造成缺氧、氣急、紫紺、紅細(xì)胞增多、心臟擴大或出現(xiàn)充血性心力衰竭而死亡，又稱肥胖－換氣不良綜合癥?！吆粑鼤和＃汉⒆铀邥r鼾聲大，有時呼吸停止，10秒/次或更長，發(fā)作頻率可達(dá)30次/夜左右，嚴(yán)重時會突然死亡。40治療原則：在不影響基本熱量和營養(yǎng)需要的前提下▲減少熱能性食物攝入▲增加機體對熱能的消耗▲體內(nèi)過剩的脂肪不斷減少，體重逐漸下降41

任何治療措施都不應(yīng)妨礙兒童正常的生長發(fā)育。兒童肥胖的治療是通過給與滿足生長發(fā)育的適當(dāng)營養(yǎng)素來調(diào)整體重，應(yīng)預(yù)防生長曲線偏離，減少瘦體質(zhì)（leanbodymass）的丟失，預(yù)防內(nèi)分泌紊亂。此外，理想的治療應(yīng)該改善肥胖兒童生理和心理方面的異常，糾正不良的飲食和運動行為，建立并保持新的健康的行為模式。

42兒童減重速度原則：緩慢減重2-7歲兒童：每月不超過0.5公斤7歲以上BMI>35的兒童：0.5-1公斤/周參照最終目標(biāo)制定減重計劃考慮健康危險、費用、可接受等因素43

嬰幼兒肥胖的干預(yù)

0-23個月

2歲以前是生長旺盛的階段，除非體重過重導(dǎo)致發(fā)育遲緩，此時期肥胖的干預(yù)為監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，不推薦任何降低體重的措施。442-7歲超重：保持體重肥胖無并發(fā)癥：保持體重肥胖有任何并發(fā)癥：減重457歲以上超重?zé)o并發(fā)癥：保持體重超重有并發(fā)癥：減重肥胖兒童：減重462-7歲兒童

保持體重措施平衡膳食適宜的體力活動健康的生活方式每年監(jiān)測身高、體重和BMI若身高增長迅速，允許BMI緩慢下降472－7歲兒童

減重措施行為治療家庭支持心理支持最終目標(biāo)為BMI<85百分位數(shù)48合并癥的處理對于有合并癥的超重或肥胖兒童，改善合并癥是重要的治療目標(biāo)。這類兒童需要盡快減重，以緩解合并癥。49治療一、飲食療法二、運動療法三、心理行為療法四、藥物療法主要措施50一、飲食療法：

中國居民膳食指南

中國嬰幼兒及學(xué)齡前兒童膳食指南

中國兒童青少年膳食指南51

交通燈飲食被用于學(xué)齡前和青春前期兒童。它是一種結(jié)構(gòu)性的飲食計劃（總熱量在900—1300Kcal），使被指導(dǎo)人的飲食結(jié)構(gòu)符合糧谷、蔬菜水果、魚肉禽蛋和奶制品四類基本食物的推薦量，提高膳食的營養(yǎng)密度。交通燈飲食把食物分為：綠色食物（go）,不予限制，保證供給；黃燈食物（caution），限量攝入量；紅燈食物（stop），為高脂或單純碳水化合物，應(yīng)予嚴(yán)格限制。（1）交通燈飲食52

綠燈區(qū)食物

豆制品：豆腐、豆?jié){、豆奶等蔬菜類：蘿卜、土豆、綠豆芽、竹筍、冬瓜、黃瓜、番茄、青菜、卷心菜、胡蘿卜、南瓜、芹菜、茭白、四季豆等動物性食物：各類蝦、貝、黃鱔、鯉魚、鰱魚、黃魚黑魚、蝦皮、豬血各種奶類：如牛奶、酸奶等水果類：如西瓜、蘋果、梨、桔子、草莓、桃子、枇杷、橙子、菠蘿、葡萄等其他:還有木耳、海帶等

53

黃燈區(qū)食物

谷類及其制品:如大米、面粉、玉米粉、饅頭、面包、通心粉、咸餅干、面條等豆類及其制品:毛豆、黃豆、千張、素雞、素火腿等動物性食物:牛肉、兔肉、瘦豬肉、雞蛋、豬肝、各種魚類等水果類:香蕉、柿子等54

紅燈區(qū)食物

高糖類食物:各種，糖果、巧克力、糖水、麥乳精、煉乳、甜飲料、甜點心、各種冷飲、蜜餞等高脂肪類食物:油炸食品（包括炸雞、炸土豆條、油條等）、動物油（如豬、牛、羊、雞油）、各種動物肥肉、黃油、級油、曲奇餅干堅果類食物:花生米、核桃肉、松子、瓜子、芝麻、腰果等

55（2）制定個體化膳食干預(yù)方案①計算差額熱能的食物量：開始減少差額熱量的1/3，以后逐漸遞減，直到減至按身高體重所需熱卡。②蛋白質(zhì)按計算足量供給：所需蛋白質(zhì)按現(xiàn)有身高體重量計算足額供給。③滿足食欲和有飽腹感：為滿足食欲和有飽腹感，可采用熱能少、含膳食纖維多、體積大的食物，如芹菜、韭菜、筍等。④供給足量的維生素和微量元素：為提供維生素，可適量使用水果及生食蔬菜。56●低脂肪、低碳水化合物、高蛋白食譜。

碳水化和物、蛋白質(zhì)和脂肪所占總熱量的比例為45：35：20。

一般建議減肥期各年齡組每天攝入熱量：

<5歲600～800kcol/kg

10～14歲1000～1200kcol/kg

●限制糖類，保證維生素和礦物質(zhì)供應(yīng)，

保證維生素及

礦物質(zhì)的供給。57每日三餐可以這樣安排：早餐：可選擇黃燈區(qū)食物、綠燈區(qū)食物。注意干稀搭配。如淡牛奶、雞蛋、面包或豆?jié){、蛋羹、饅頭、拌豆腐。12歲以下兒童，早餐總量不宜超過150克。午餐：一定要吃飽，可選擇黃燈區(qū)食物和綠燈區(qū)食物，少量紅燈區(qū)食物。以綠燈區(qū)的蔬菜為主，減少黃燈區(qū)的主食（即米面）量，佐以黃燈區(qū)和綠燈區(qū)的動物性食物適量，注意葷素搭配，葷素菜比例一般為1:2-3。晚餐：應(yīng)控制主食量，米面等主食量約占午餐主食量的一半，以綠燈區(qū)食物為主，不吃紅燈區(qū)食物。58一日三餐要合理分配，早餐占全天食物總量的35%，中餐占全天食物總量的45%，晚餐占全天食物總量的20%。應(yīng)該做到早餐吃得好，午餐別太飽，晚餐盡量早。理想的晚餐時間應(yīng)至少與上床就寢時間間隔3小時以上。完全限制零食不符合兒童心理和生理特點，因此在計劃一日的飲食時應(yīng)該把零食考慮進去。

5960人體所需的七大類營養(yǎng)素蛋白質(zhì)（占16-20%）脂肪（占18%）碳水化合物（占1%）礦物質(zhì)維生素（占4%）纖維素水（占59%）61二、運動療法62

運動可增加能量消耗，適當(dāng)?shù)倪\動量，使脂肪分解，胰島素分泌↓，脂肪合成↓，加強蛋白質(zhì)合成，促進肌肉發(fā)育；促進脂肪分解和肌肉中蛋白質(zhì)的合成。運動不宜過度。劇烈運動會引起食欲劇烈增加不利于飲食控制。以運動后感覺輕松愉快為原則。63①運動項目:宜用以移動身體為主的運動項目，如長跑、散步游泳、踢球、跳繩、接力跑，騎自行車和娛樂性比賽。

②運動強度：肥胖兒童由于自身的體重大、心肺功能差，運動強度不宜過大。以心率為標(biāo)準(zhǔn)，運動時應(yīng)達(dá)到個人最高心率的60－70%,開始運動時心率可稍低些，如100－110次／分。（1）肥胖兒童的運動處方:64③運動頻率：適當(dāng)?shù)倪\動頻率可使肥胖兒不至于對運動產(chǎn)生厭惡或害怕的心理而中止運動，一般每周鍛煉3－4次為宜。④運動時間：根據(jù)肥胖兒的肥胖程度，預(yù)期減肥要求，以及可隨的運動強度和頻率，來安排運動的持續(xù)時間，從數(shù)月至數(shù)年不等。每次運動的時間不應(yīng)少于30分鐘。

65運動處方舉例：（1）步行：80－100米/分鐘。從30－40分鐘逐漸增加至60分鐘，時間安排在晚飯后。每天一次，每周五天。心率控制在85－110次／分鐘。此處方適合體質(zhì)較弱的肥胖兒或中重度肥胖兒。（2）慢跑：100－110米/分鐘,每天20－30分鐘,每天一次，每周五天訓(xùn)練。要求心率從90次／分鐘開始逐漸達(dá)到120-130次/分鐘。另外每天可配合拍球或做操一次。該處方適合于體質(zhì)較好、輕中度肥胖兒童。66（3）游泳：這是最理想的減肥運動。要求長時間慢速游，即速度控制在10－20米／分鐘，每次60分鐘，每天1-2次，時間最好安排在下午或晚上。此處方適合所有會游泳的肥胖兒。（4）跳繩或踢毽：每天5組，每組連續(xù)跳或踢5分鐘，組間休息1分鐘，每周跳或踢6天。心率控制在120－130次／分鐘。另外，每天可配合低強度的散步或做操。67（5）騎自行車：速度180-200米／分鐘，每次騎20-30分鐘，每天1-2次，每周5天。要求心率達(dá)到90－100次／分鐘。同時每天可配合跳繩、踢毽或做減肥操1次。（6）登樓：每天登三層樓上下共20次，每周有5天訓(xùn)練。心率控制在110~130次／分鐘。此處方不適合中重度肥胖者，原因是過度肥胖者的關(guān)節(jié)難以承受因其體重造成的過大登樓沖擊力，而使關(guān)節(jié)易受損傷。68

家長應(yīng)讓肥胖兒做些家務(wù)勞動，如疊被子、收拾碗筷、擦桌子、掃地、洗碗、給花澆水等。這些日常家務(wù)不僅可以培養(yǎng)孩子的自立性，還可以增加能量消耗。697071三、心理治療：避免歧視，給予鼓勵，解除精神負(fù)擔(dān)。四、藥物治療：對青少年臧肥一般不主張借助藥物。對血脂升高較嚴(yán)重或脂肪肝者可適當(dāng)用降脂藥物治療。對糖耐量異?；蜓葝u升高者可使用藥物以改善糖代謝。

72五、行為療法73

1、進餐行為矯治:74和家人在固定地點和時間進餐不遺漏進餐，特別是早餐進餐時不看電視使用小器皿，盛食物的大器皿遠(yuǎn)離餐桌每口嚼10下或30秒以上再吞咽，延長進食時間調(diào)整進餐速度：減慢吃飯速度，細(xì)嚼慢咽正確的進餐順序是:湯——菜——肉——主食。控制零食、飲料、快餐等，不吃夜宵。75改變食物的烹調(diào)方式，最好以煮、蒸、燉、氽等為主，不用或少用煎、炸等方法烹調(diào)。食物加工時應(yīng)切成小塊，避免肥胖兒進食大塊過量食品。制作食物時，盡量不要讓孩子在身邊，以免食物對孩子產(chǎn)生誘惑力而造成多食。不以食品作為獎勵的手段。強化良好的飲食行為，如給孩子表揚和鼓勵，或獎勵他喜歡的玩具、圖書等。飲食嗜好誘導(dǎo)；父母應(yīng)購買有益健康的食物?？刂坪⒆幼约哼x購食品；不要在家中儲存甜食或零食，避免給孩子視覺刺激。762、生活行為矯治:減少看電視和使用電腦、玩游戲機時間，每天少于1小時為宜。改掉飯后靜臥靜坐。增加家庭間的友好運動少乘坐電梯出門不以車代步，鼓勵步行家長與孩子一同參與體育鍛煉進食后及時漱口或刷牙，去掉食物氣味，免得刺激食欲。用有趣的活動轉(zhuǎn)移孩子總是想吃的念頭。

77小兒肥胖癥治療禁忌癥禁止饑餓/半饑餓或變相饑餓療法。禁止短期（3個月內(nèi)）快速“減重”。禁止服用減肥藥品、減肥食品或飲料。禁止使用手術(shù)或物理療法治療。78預(yù)防

胎兒期

防止兒童肥胖從胎兒開始：

2003年上海國際減肥學(xué)術(shù)大會提出，兒童肥胖癥在胎兒時期就已經(jīng)顯現(xiàn)出來了。兒童肥胖與母親孕期體重增加有關(guān)，孕婦在妊娠后期要適當(dāng)減少攝入脂肪，防止增