HIV合并肝炎治療課件

HIV合并肝炎對疾病進(jìn)程的影響

及治療策略

1.WHOFactsheetsHBV,HCV,HIV;2.AlterMJ.JHepatol2006;44(Suppl.1):S6-S9.350.000.000170.000.00033.000.0002-4.000.0004-5.000.000WHO報(bào)導(dǎo)全球HIV、HBV、HCV感染的發(fā)病率HBV,HCV在HIV感染患者中的發(fā)病率是正常人群的10–20倍中國HIV合并HBV,HCV感染的現(xiàn)狀：

三個(gè)不同HIV人群中HBV和HCV血清學(xué)檢查結(jié)果人群1(IDU人群)人群2(FPD人群)人群3(性傳播人群)HBsAg陽性103/517

(19.92%)14/449

(3.12%)85/466(18.24%)HCV抗體陽性485/517

(93.81%)339/445

(76.18%)126/466(27.04%)SmithC,CROI2009;145D.A.D研究：

33,347患者

2.192死亡病例（共158,959人.年）

13.8例死亡/1,000人.年(95%CI:13.2-14.4)D:A:D研究顯示:

HIV+患者死亡原因中約70％為非AIDS相關(guān)疾病導(dǎo)致,其中肝臟相關(guān)是首要死因AIDS-相關(guān)32％肝臟相關(guān)14%心血管疾病相關(guān)11%Non-natural9%BacterialInfection7%LacticAcidosis/Pancreatitis1%腎1%Otherunknown13%非AIDS癌癥12%終末期肝病是HIV/HCV合并患者的主要死亡原因HIV/HCV合并感染者免疫恢復(fù)較差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治療第一年的CD4增加(細(xì)胞/mm3)HIV/HBV感染者ESLD發(fā)生率高AIDS多中心人群研究4967HBsAg-陰性MSMHIV:47%(n=2346)326HBsAg-陽性HIV:65%(n=213)HIV/HBV合并感染與HBV單獨(dú)感染相比，合并感染的肝相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加19倍以下情況肝相關(guān)死亡率增加酗酒CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)低抗病毒治療ThioCL,etal.Lancet.2002;360:1921-1926.*P<.001肝相關(guān)死亡率（/1000患者-年）*PvalueisforHIV/HBVvsHBVonlyandHIVonly.HIVHCV/HBV合并感染的HIV治療我國免費(fèi)抗病毒治療指南2012版CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)開始ART的時(shí)機(jī)<350／mm3開始ART同時(shí)亦開始抗HBV治療>=350／mm3慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化需要抗乙肝病毒治療時(shí)，應(yīng)同時(shí)開始ART治療CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)治療處理﹤200/mm3先抗HIV治療，待CD4上升至>200/mm3并穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮抗HCV治療200～350/mm3如肝功能異常或轉(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULN）的患者宜在開始HAART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險(xiǎn)。＞=350/mm3先抗HCV治療，抗HCV治療過程中如CD4下降至200/mm3以下時(shí)啟動(dòng)抗HIV治療HIV/HCV的治療推薦HIV/HBV的治療推薦國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊2012HIV/HCV合并感染抗HCV治療期間的HAART方案

TDF+3TC+EFV/(LPV/r)國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊2012

HIV/HBV合并感染的抗HBV治療治療原則對所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治療，應(yīng)同時(shí)開始抗HIV及抗HBV治療。HIV/HBV合并感染的HAART方案一線方案備注首選治療方案

TDF+3TC+EFV

定期監(jiān)測肝功能。妊娠婦女孕3月內(nèi)禁用EFV次選治療方案TDF+3TC+NVPNVP不用于中重度肝損傷患者（肝硬化Child-PughB或C）

僅用于CD4<250／mm3的女性患者，CD4<400／mm3的男性患者二線方案

備注AZT+TDF+3TC+LPV/rART治療失敗，TDF及3TC仍用于抗HBV2012年國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療指南HIV/HBV合并感染的抗病毒治療核苷類似物對HBV和HIV都有抑制作用，因此不建議單獨(dú)用于HBV的治療！更改HAART藥物組合時(shí)要兼顧HBV的治療。3TC、FTC、TDF等撤除時(shí)可能會(huì)發(fā)生肝炎活動(dòng)。HIV/HCV合并感染的抗HCV治療HCV感染能夠治愈檢測與告知慢性感染的治療能夠獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）1

SVR能夠永久2SVR能夠預(yù)防死亡3抗HCV治療后493例沒有SVR，218例獲得SVR1TorrianiNEJM2004;2SorianoAntivirTher2004;3BerenguerHepatology2009

MonthsafterHCVtreatmentAPASL指南2013HCV/HIV合并感染患者中，其HCV感染對HIV疾病的進(jìn)展影響較小。相反的，HIV感染狀態(tài)在不同區(qū)域改變了HCV的自然進(jìn)程HCV治療上，HIV/HCV合并感染患者中，用PEG-IFN+RIB(長效干擾素α+利巴韋林）聯(lián)合H治療HCV的SVR（持久病毒學(xué)應(yīng)答）15–20%，低于HCV單獨(dú)感染治療應(yīng)答的預(yù)測因素大部分仍為HCV相關(guān)的因素：RVR（快速病毒應(yīng)答）,HCV基因型,HCV病毒載量，IL28B基因多態(tài)性和肝臟疾病分期。,andliverdiseasestagePEG-IFN+RIB治療達(dá)到SVR能減少HIV/HCV合并感染緩則的肝臟相關(guān)疾病并發(fā)癥和病死率HCV/HIV合并患者的肝臟失代償發(fā)生率高于HCV單獨(dú)感染者HepatolInt.DOI10.1007/s12072-012-9342-y目前HCV的標(biāo)準(zhǔn)治療方案Peg-IFN-α+RBVPeg-IFN-2b,1.5μg/kg按體重給藥，一周一次；或者Peg-IFN-2a,180μg，一周一次

基于體重給藥的利巴韋林（RBV）：體重<75kg，1,000mg每天；分兩次服用體重>75kg，1,200mg每天；

分兩次服用療程：HCV基因1,4型：療程48周HCV基因2,3型：療程24周HepatolInt.DOI10.1007/s12072-012-9342-yHCV直接抗病毒藥物—新的希望和新的挑戰(zhàn)NS3蛋白酶NS5B聚合酶NS5A親環(huán)素核苷酸類非核苷酸類TelaprevirBoceprevir

DanoprevirTMC435

BI201335

BMS-650032

ABT-450

GS-9451

GS-9256

MK-5172

ACH-1625

VX-985

CTS-1027Mericitabine

IDX184

PSI-7977

PSI-938Tegobuvir

Filibuvir

ANA598

BI207127

ABT-333

VX-222

ABT-072

BMS-791325BMS790052

BMS824393

CF102Alisporivir

SCY-465PawlotskyJM.Hepatology2011.

www.clinical總結(jié)中國HIV感染者中HBV、HCV合并感染率高；HCV/HIV合并感染患者肝硬化進(jìn)展更快，肝臟相關(guān)病死率增高；HCV/HBV/HIV