臨床科室如何準(zhǔn)備

ICU如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬承恩

專家檢查方法（追蹤方法學(xué)）看：環(huán)境、操作前后的洗手、床頭抬高等。問：院感知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案、病情、制度等。查：制度、病歷、醫(yī)療質(zhì)量與安全、院感、藥品等管理資料，六步洗手法。記：亮點(diǎn)、缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步追蹤的問題等。

內(nèi)容提綱1.吃透評(píng)審要求2.科室制度、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)；3.院感、消毒隔離；4.應(yīng)急預(yù)案5.臨床工作6.書面材料

1.學(xué)習(xí)研究評(píng)審要求對(duì)評(píng)審細(xì)則，逐條反復(fù)研究，找出問題和不足，并盡可能解決。

力爭(zhēng)滿足所有要求例如：①硬件問題、人員數(shù)量、資格認(rèn)證、授權(quán)等，達(dá)到衛(wèi)生部ICU建設(shè)與管理指南的要求；

②細(xì)則要求的數(shù)據(jù)等，都要統(tǒng)計(jì)好；

③細(xì)則要求的工作，一些以前沒做好，現(xiàn)在開始做好；等等。

2.科室制度、職責(zé)、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)健全科室制度：

主要是制定醫(yī)院制度中沒有的、適合本科室特點(diǎn)的部分制度（例如ICU轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）。人人熟知各項(xiàng)制度、職責(zé)。更重要的是制度的落實(shí)要體現(xiàn)出來。成立各種小組：（包括護(hù)理人員）

醫(yī)療質(zhì)量與安全、院感、病案、抗生素使用、藥品管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)等小組

3.院感、消毒隔離培訓(xùn)和熟知：

六步洗手法-----各級(jí)人員都應(yīng)學(xué)會(huì)

（護(hù)理員、衛(wèi)生員）。特殊感染（暴發(fā)流行）處理預(yù)案；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管感染、尿管感染預(yù)防措施；

院感上報(bào)等。關(guān)鍵是落實(shí)情況---可能問，也可能查資料，。4.各種應(yīng)急預(yù)案（火災(zāi)、停水、停電、停氧等）人人知曉培訓(xùn)、演練5.與臨床有關(guān)問題熟悉病情：重要，全體醫(yī)護(hù)人員。輸血指征抗生素使用：分級(jí)管理，使用率、使用強(qiáng)度。血?dú)?、血糖?bào)告問題知情同意書：替代方案，術(shù)者簽字，患者授權(quán)?？赡茏咴L家屬。6.書面材料

⑴準(zhǔn)備哪些材料1.醫(yī)療質(zhì)量與安全小組活動(dòng)2.院感質(zhì)量控制3.住院醫(yī)師規(guī)范化（三基三嚴(yán)）培訓(xùn)4.危重、疑難、死亡病例討論5.抗生素使用6.危急值7.不良事件報(bào)告、糾紛預(yù)警8.毒、麻、精藥品管理單病種、臨床路徑？9.科室制度10.工作流程11.診療規(guī)范12.技術(shù)操作規(guī)范13.診療指南14.健康宣教15.隨訪16.科務(wù)活動(dòng)

⑵材料中記錄什么？?jī)?nèi)容包括

一、分析總結(jié)某方面工作的優(yōu)、缺點(diǎn)二、問題的原因三、下一步改進(jìn)措施四、評(píng)價(jià)以前存在的問題的整改效果。

⑶準(zhǔn)備材料時(shí)注意什么？數(shù)據(jù)真實(shí)，經(jīng)得起追蹤法檢查。資料中重要的是體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)、有成效。分工準(zhǔn)備，科主任全盤把關(guān)

ICU醫(yī)療質(zhì)量與安全小組第1次活動(dòng)記錄（重點(diǎn)是病案質(zhì)量）時(shí)間：2011-01-27地點(diǎn)：ICU醫(yī)師辦公室參加人員：……檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查2011年1月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。

檢查依據(jù)及方式：根據(jù)《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進(jìn)行檢查；抽查1月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各3份。

第1份病歷：患者姓名：住院號(hào)：分管三級(jí)醫(yī)師：某某某、………

第2份…一、檢查結(jié)果：

（一）優(yōu)點(diǎn)：

1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

2..………………（二）存在問題：

1.病程記錄簽字不及時(shí)（×××醫(yī)師、……）

2………………二、原因分析：

1.電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。

………………三、改進(jìn)措施：

1.病歷重打印時(shí)，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

………………四、整改效果評(píng)價(jià)：

⑴

針對(duì)上個(gè)月檢查手衛(wèi)生時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，本月進(jìn)行了復(fù)查，現(xiàn)場(chǎng)抽查4名醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行洗手演練，結(jié)果……。

⑵醫(yī)務(wù)部或院感科等醫(yī)院督導(dǎo)反饋意見的整改情況……..。

ICU醫(yī)療質(zhì)量與安全小組第1次活動(dòng)記錄（重點(diǎn)是2011年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)）時(shí)間：………地點(diǎn)：ICU醫(yī)師辦公室參加人員：……檢查內(nèi)容：2011（季度、半年）ICU相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

活動(dòng)方式及依據(jù)：依據(jù)醫(yī)院2011年1-12月ICU各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析以下指標(biāo)：1.住院患者抗菌藥物使用情況；2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率（‰）；3.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率（‰）；4.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（‰）；5.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）；6.重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHEⅡ評(píng)分，％）；7.重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEⅡ評(píng)分，％）；8.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率（%）；9.人工氣道脫出例數(shù)（例）；10.住院患者藥品比例控制（%）。2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率（‰）

2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率（‰）

⑴分析：

優(yōu)點(diǎn)：2011年ICUVAP發(fā)病率19.32‰，低于我們制定的控制目標(biāo)。

缺點(diǎn)：第四季度VAP發(fā)病率較高（30‰），其中11月份

VAP的發(fā)病率最高（55.56‰）。

⑵原因：第四