關注藥品對人體的傷害課件

關注藥品對人體的傷害青龍滿族自治縣醫(yī)院李小廷我國藥品現(xiàn)狀我國是藥品生產大國，位居世界第二位，主要市場在國內，保健品生產廠家除外，有國家正式注冊的廠家7000多家，生產藥物品種最多，可達到3萬多種。我國有西藥制劑、中藥制劑、中西醫(yī)結合制劑。中國醫(yī)院用院評價與分析雜志，2012年據統(tǒng)計,在國內醫(yī)院收入中,藥占比平均為60%以上,少數(shù)中小型醫(yī)院達到70%以上,而發(fā)達國家只有5%～20%,部分發(fā)展中國家也只占15%～40%[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步、深入推進,衛(wèi)生費用增長成為社會關注的焦點。降低藥占比是醫(yī)療機構的重點管理目標。新/來自網上中國人觀念：有病必須用藥，只有藥能治病。我國知名醫(yī)學、藥理學專家、上海市藥品不良反應監(jiān)測中心常務副主任杜文民博士指出，我國是世界上用藥最多的國家之一，目前經有關部門批準可銷售、使用的藥物達3萬多種。有調查顯示,我國各類醫(yī)院不合理用藥情況很嚴重，主要是部分醫(yī)生超劑量用藥和不懂藥物配位禁忌亂用藥。我國醫(yī)學藥理學專家按照藥品不良反應發(fā)生機率評價，全國5000萬住院病人中，約有10%～30%的病人會發(fā)生各種用藥不良反應，至少有250萬病人發(fā)生較為嚴重的藥品不良反應，其中因藥品不良反應造成死亡的可達到20萬人。主要內容一、用藥的后果有多嚴重？1、藥品不良反應（ADR)已成為心腦血管病、癌癥的主要殺手。2、藥品不良反應（ADR)已成為醫(yī)療事故的主要原因。3、不合理用藥已成為突出問題。二、臨床用藥應注意什么？內容摘要

通過對藥品不良反應、用藥糾紛、不合理用藥的資料分析，以強化醫(yī)務人員關注藥物不良反應的意識，強化用藥糾紛的防范意識，提高臨床合理用藥水平，提高臨床用藥的安全性、有效性。用藥后果聽力殘疾：我國有近8000萬殘疾人，聽力殘疾的約占1／3，其中80％是濫用抗生素而引起藥物中毒性的耳聾。2013年全國報告131.7萬例，嚴重的29.1萬例。，其中化學藥品81.7％，抗生素造成的占2/3以上，中藥17.3％。（廖新波--抗生素藥物濫用應服一劑全民教育的藥）舉例：馬兜鈴腎?。洪L期服用含馬兜鈴成分的中草藥或中成藥引起急性或慢性腎間質損害，導致腎功能不全甚至尿毒癥。馬兜鈴腎病國內吳松寒，1964年就報告中藥關木通引起急性腎功能衰竭的病例，但當時尚未引起廣泛重視和深入研究。南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所1998年對1例嚴重關木通中毒的腎臟損害進行了深入研究，并對其病變性質進行了探索，明確了其小管間質性病變的性質，從而確定了這是一種特殊疾病。至此，關木通中毒的重要性在國內引起了廣泛重視，并對相關能引起類似中毒的植物藥進行分析，逐步形成了關木通中毒腎損害一詞。與此同時又發(fā)現(xiàn)了許多其他單味中藥如青木香、廣防己、細辛以及各種含有此類藥物的中藥成劑如龍膽瀉肝丸等也可造成此一病癥。目前無有效的治療，預后不好。部分在售含有馬兜鈴酸的中成藥

20多種中草藥含有馬兜鈴截至2012年喘息靈膠囊（馬兜鈴）肺安片（馬兜鈴）復方蛇膽川貝散（馬兜鈴）雞鳴丸

（馬兜鈴）雞蘇丸（馬兜鈴）京制咳嗽痰喘丸（馬兜鈴）七十味松石丸（馬兜鈴）青果止嗽丸（馬兜鈴）潤肺化痰丸（馬兜鈴）十三味疏肝膠囊（馬兜鈴）胃福顆粒（馬兜鈴）消咳平喘口服液（馬兜鈴）新碧桃仙片（馬兜鈴）止嗽化痰膠囊（馬兜鈴）止嗽化痰顆粒（馬兜鈴）止嗽化痰丸（馬兜鈴）和胃降逆膠囊（天仙藤）香藤膠囊（天仙藤）杜仲壯骨膠囊（尋骨風）杜仲壯骨丸（尋骨風）風濕寧藥酒（尋骨風）復方風濕藥酒（尋骨風）復方拳參片（尋骨風）祛風除濕藥酒（尋骨風）三蛇藥酒（尋骨風）傷濕鎮(zhèn)痛膏（尋骨風）少林正骨精（酊劑、尋骨風）神農藥酒（尋骨風）益腎蠲痹丸（尋骨風）金朱止瀉片（朱砂蓮）朱砂蓮膠囊（朱砂蓮）保胃膠囊（朱砂蓮）復方胃痛膠囊（朱砂蓮）九龍解毒膠囊（朱砂蓮）蘇合香丸、龍膽瀉肝丸。（括號內為藥品所含成分）。(一）藥物不良反應（ADR）已成為僅次于心腦血管疾病、癌癥和肺部疾患的主要殺手！ADR概念ADR（AdverseDrugReaction）在按規(guī)定劑量正常應用藥品的過程中產生的有害而非所期望的、與藥品應用有因果關系的反應。在一種新藥或藥品的新用途的臨床試驗中，其治療劑量尚未確定時，所有有害而非所期望的、與藥品應用有因果關系的反應，也應視為藥品不良反應。ADR分類按臨床表現(xiàn)分類重度→： 死亡、危及生命、需重癥病房治療或造成永久性殘疾中度→： 延長病人住院時間或需治療或導致住院輕度→： 無需治療或需停藥或改變藥物治療ADR分類按發(fā)生機理分類：ADR一般可分為副作用、毒性反應、過敏反應和繼發(fā)感染（也稱二重感染）四大類。毒性反應還包括：后遺效應

停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時殘存的藥理效應。首劑效應：一些病人在初服某種藥物時，由于機體對藥物作用尚未適應而引起不可耐受的強烈反應。繼發(fā)反應

由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱治療矛盾，不是藥物本身的效應，而是藥物主要作用的間接結果。ADR分類ADR按發(fā)生機理分類1.A型不良反應：是由于藥品的藥理作用增強所致。特點是可以預測，與常規(guī)的藥理作用有關，反應的發(fā)生與劑量有關，停藥或減量后癥狀很快減輕或消失，發(fā)生率高（>1%），死亡率低。主要表現(xiàn)包括過度作用、毒性反應、首劑效應、繼發(fā)反應、停藥綜合癥、后遺效應。

2.B型不良反應：是與藥品的正常藥理作用完全無關的一種異常反應。特點是一般很難預測，常規(guī)毒理學篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低（<1%），死亡率高。進一步分類為遺傳藥理學不良反應和變態(tài)反應。

3.C型不良反應有些不良反應難以簡單地歸于A型或B型，有學者提出為C型不良反應。C型不良反應的特點是發(fā)生率高，用藥史復雜或不全，非特異性（指藥品），沒有明確的時間關系，潛伏期較長。有些發(fā)生機制尚在探討中。

美國1994年住院病人嚴重ADR占6.7%，致死ADR占0.32%（106000）；藥源性死亡高居美國人口死亡的第4-6位（95%CI0.23%--0.41%），僅次于心臟?。?43460）、癌癥（529904）、中風（150108）和肺部疾?。?01077）。（所有ADRIN和ADRAD總發(fā)生率為15.1%）（95%CI12.0%-18.1%）美國ADE在醫(yī)院的發(fā)生率為住院病人的2%到7%之間。其中9.7%的ADE將導致永久性殘疾。由AHRQ資助的研究項目的研究人員發(fā)現(xiàn)，平均來講，每例ADE將增加4.6天的病人住院時間，費用增加4685美元。按照美國醫(yī)院ADR的發(fā)生比例：2001年全軍醫(yī)院住院病人發(fā)生ADR人次:1726900×15.1%=26.0762(人次)2001年全軍住院病人發(fā)生嚴重ADR人次:1726900×6.7%=11.5702(人次)2001年全軍住院病人發(fā)生致死ADR人數(shù):1726900×0.32%=5526(人)按照美國醫(yī)院ADR的發(fā)生比例：2001年全軍軍人住院病人發(fā)生ADR人次:299300×15.1%=45194(人次)2001年全軍軍人住院病人發(fā)生嚴重ADR人次:

299300×6.7%=20053(人次)2001年全軍軍人住院病人發(fā)生致死ADR人數(shù):

299300×0.32%=958(人)ADR致死人數(shù)在2001年軍隊人員住院死亡譜中位列第二.2001年軍隊人員住院死亡譜排序:惡性腫瘤:1025人,

ADR:958人,心血管病:312人,腦血管病:240人,支氣管炎:139人.

2001年日本濟生會滋賀縣醫(yī)院醫(yī)療事故（差錯）原因構成比

用藥48.4

護理26.7

檢查7.2

處置3.7

配膳2.3

醫(yī)療行政1.3

醫(yī)療儀器0.3

其他10.1美國醫(yī)療差錯類型分析手術差錯47.7%

傷口感染13.6手術中差錯12.9以后發(fā)現(xiàn)的差錯10.6手術失敗3.6其他7.0非手術差錯52.3%用藥錯誤19.4診斷錯誤8.1治療失誤7.5處置失誤7.0其他10.3合計100.0藥物治療錯誤的表現(xiàn)及危害ME:藥品在臨床處方、配發(fā)和使用過程中發(fā)生的錯誤ME是導致臨床用藥傷害,威脅臨床用藥安全的重要因素之一—美國科學院醫(yī)學研究所（IOM）2000年估算：美每年因醫(yī)療差錯致死病例44,000-98000例消耗醫(yī)療費用達170億至290億美元—民眾因擔心成為醫(yī)療差錯的受害者，延誤必要的醫(yī)療處治，而導致病情惡化藥物治療錯誤與醫(yī)療安全美國報道每年因醫(yī)療差錯(medicalerror)致命達98,000例。

（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233）

醫(yī)療差錯中的20%與藥物治療錯誤有關。（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.

BMJ2000;320:741）藥物治療錯誤的危害每100例非產科住院患者中發(fā)生6.5次ADEs，ADEs中28%是可預防的致命性的、嚴重ADEs中，42%是可預防的每例可預防的ADEs,導致住院時間延長4.6天受調研單位因ADEs導致醫(yī)藥費增加達$

560萬元—BatesDWetal:Thecostsofadversedrugevents

inhospitalizedpatients.JAMA1997277:307

藥物治療錯誤的表現(xiàn)一藥物用于已知對該藥過敏的患者，不問藥敏史。過度使用注射制劑，特別是過度使用靜脈注射制劑。臨床一次用藥種類過多(大處方)。同一藥物不同商品名制劑的重復應用。使用含同一成份的多種復方制劑。藥物治療錯誤的表現(xiàn)二藥品配制錯誤（藥師責任）：

藥品與處方不符劑型與處方不符劑量與處方不符

質量不符（過期或降解）藥物調配錯誤(如藥物濃度配制錯誤)藥物治療錯誤的表現(xiàn)三藥物治療過程的錯誤:處方、醫(yī)囑轉抄錯誤（護士、醫(yī)師、藥師有責電子處方輸入錯誤，手寫處方辯別錯誤）。藥品分發(fā)錯誤（藥師有責）:因藥名近似，包裝相似，造成混淆。用法說明不清,導致患者不能理解（藥師有責）依從性錯誤（患者、藥師責任）:患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導不力。藥物治療錯誤的表現(xiàn)四用藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責任）

肝、腎、血液、心臟毒性藥物及影響電解質藥物使用前后不作血常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶、電解質等檢測。

慢性病患者加用藥物時，未考慮以前用藥情況，造成不必要的藥物相互作用。

藥物治療錯誤的表現(xiàn)五藥品使用方法錯誤

未按預定的劑量用藥。未按預定時間用藥（漏服）

未按預定的間隔時間用藥

未按預定的方法用藥

（靜注速度過快;肌注藥誤作靜注）醫(yī)囑錯誤實例藥物治療錯誤的表現(xiàn)用于禁忌癥患者一復方愈木酚磺酸鉀口服液用于嬰兒雷尼替丁針用于八歲以下兒童喹諾酮類藥用于16歲以下青少年甲硝唑栓用于孕婦沙丁醇胺用于保胎阿莫西林/克拉維酸鉀針用于孕婦用于禁忌癥二支氣管哮喘病例,錯用”心得安”致患者窒息死亡。

男性哮喘患者,ECG示竇性動過速HR107次/分。

醫(yī)生處方：心得安10毫克日3次，口

服第1片，5分鐘后,即“難受得很”，1小時后呼吸氣促發(fā)紺，患者不治而死。用于禁忌癥三患者，男，56歲。因腦出血住院。入院第12天患右下肢深靜脈血栓。予低分子肝素鈣5000單位、日2次、皮下注射?；颊?，男，53歲。因復合傷：腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、液氣胸呼吸衰竭住院。為預防下肢深靜脈血栓予低分子肝素鈣5000單位、日2次、皮下注射。用于非適應癥患者“骨筋丸”用于上消化道出血病人。成份：紅花、三七、乳香、沒藥等說明書：妊娠孕婦忌服，月經期停用。提示：說明書以外用藥及老藥新用，千萬慎重，必須確保用藥安全，必須有可靠的證據（如葉酸、維生素B降半胱氨酸）。用藥劑量超量新斯的明過量致小兒死亡。男嬰，細菌性痢疾合并中毒性腸麻痹。在抗菌、補液治療中，因腹脹加劇擬用新斯的明注射治療。醫(yī)師將該藥口服量看成肌內注射量，誤用后50分鐘后面色發(fā)紺，用藥后1小時死亡。不熟悉兒科用藥量，肌注量超過規(guī)定量10倍，導致患兒中毒死亡。用藥劑量超量處方一美司康定片30mg＊30sig:150mgq12h處方二美司康定片30mg＊30sig:必要時90mg用藥劑量超量處方三地西泮注射液10mg*8支

Sig:40mg稀釋后靜滴用藥不監(jiān)測相關指標住院病人

-年齡85歲性別男

1月18~1月22(5天)來立信0.2bid1月19~1月28(10天)頭孢曲松3.0bid1月22~1月30(9天)依替米星20萬qd

用藥要注意監(jiān)測相應指標

用藥劑量未個體化病例：有一七歲兒童患癲癇，用苯妥英鈉治療，每日二次，每次50mg，服用一周后出現(xiàn)雙影；醫(yī)生診斷為癲癇未完全控制，加大劑量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。醫(yī)生仍診斷為癲癇未完全控制，繼續(xù)加大劑量至每日三次，早、中50mg

、晚70mg。再過一周患者昏迷不醒。懷疑乙腦，收住入院。血藥濃度測定50mg/L用藥劑量未個體化苯妥英鈉治療癲癇：

血漿濃度在10g/ml-20g/ml時為最適治療濃度；

血藥濃度過低于10g/ml時療效較差；

血藥濃度超過20g/ml時可引起頭痛、運動失調和眼球震顫等不良反應；

血藥濃度超過40g/ml時可引起精神錯亂。一日口服苯妥英鈉300mg,不同病人的血藥濃度范圍，可在4～40g/ml之間.用藥療程過長奈替米星在某大醫(yī)院一病區(qū)使用后出現(xiàn)３例視覺障礙．全院一年來應用奈替米星的病人為2000人左右,共約18000人次,不良反應３例,以人次計為0.15%,高于文獻視覺障礙發(fā)生率為0.1%.調查這３例用藥和該科100份出院病歷，發(fā)現(xiàn)該科使用奈替米星,用藥療程達一周或以上。----療程偏長。給藥劑型不合適胺碘酮靜脈滴注用于輕度肝功能異常者，引起急性肝損害。助溶劑聚山梨醇酯80致肝損害學說。心功能損害導致肝細胞對胺碘酮毒性效應的易感性增加學說靜脈滴注致血槳和肝內高濃度胺碘酮引起肝損害學說。

ADRJ，April2006,Vol,8,No.2用藥途經錯誤阿托品注射液5mg*1支

sig:2滴滴鼻人流手術，防止病人出汗等癥狀。2滴相當于0.5mg，似乎劑量合理。但未考慮到阿托品鼻腔吸收快而完全，使用藥劑量過量。出現(xiàn)煩躁不安、譫語等癥狀。關注藥物輔料的不良反應輔料在藥物成型、保持質量穩(wěn)定、生物利用度提高、降低藥的不良反應等方面發(fā)揮作用。目前上千種輔料用于不同制劑中，按作用不同分為：稀釋劑、崩解劑、溶解劑、助溶劑、乳化劑、絮凝劑、抗氧化劑、PH值和等滲調節(jié)劑、局部止痛劑、促吸收劑、防腐劑、嬌味劑等。輔料一般為非活性，既不影響主藥，也不與組分、容器發(fā)生作用。引起不良反應易被忽視。中國藥學雜志。介紹幾種藥物輔料1丙二醇：藥物溶解劑。副作用，接觸性皮炎，外用于破損皮膚吸收可致乳酸中度，用于新生兒燒傷部位可致中毒昏迷。大劑量靜脈用藥可引起乳酸中毒、溶血、中樞抑制，輸注過快可致呼吸衰竭、低血壓、癲癇發(fā)作。含丙二醇的注射藥物：復合維生素、硝酸甘油、依托咪酯、戊巴比妥、勞托西泮、地西泮、地高辛、苯妥英鈉等。丙二醇的乳酸中毒用透淅治療。藥物輔料2聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL):非離子表面活性劑，增溶劑，有一定活性?？僧a生嚴重過敏反應、高酯血癥、脂蛋白異常、紅血球聚集、外周神經病變。含CrEL注射劑：克萊氟脲、替尼泊苷、環(huán)孢素A、地西泮、紫杉醇、丙泊酚。藥物輔料3苯甲醇：藥物溶解劑、防腐劑、局部止痛劑。不良反應：溶血、低血壓、過敏反應、局部刺激。含苯甲醇注射劑藥物：依托泊苷、胺碘酮、青霉素鉀、鹽酸大觀霉素。含苯甲醇氣霧劑：沙丁胺醇氣霧劑。藥物輔料4乙醇：溶媒。不良反應：醉酒、過敏反應、與相關藥物引起雙流醒樣反應。含乙醇的藥物：注射用前列腺素F2、氫化考的松注射液、銀杏葉注射液、硝酸甘油注射液等。藿香正氣水等中藥口服制劑。藥物輔料5羧甲基纖維素：片劑沾合劑、崩解劑、緩控釋劑的骨架材料及液體助懸劑。含羧甲基纖維素藥物：醋酸潑尼松龍、促性腺激素釋放激素、粗皮質激素等激素類注射劑。造影劑硫酸鋇。不良反應：過敏反應皮疹、血管神經性水腫、的血壓、呼吸困難、意識障礙。藥物相互作用醇和醛脫氫酶：中毒

醇脫氫酶

醛脫氫酶乙醇

乙醛醋酸

四代頭孢菌素、甲硝唑、氯磺丙脲、灰黃霉素、甲苯磺丁脲、雙硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪類、阿的平（含鉀硫四氮唑側鏈）雙硫侖樣反應雙硫侖樣反應：（1948年外國人發(fā)現(xiàn)橡膠的催化劑雙硫侖能導致飲酒人發(fā)生如下表現(xiàn)）

面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、心率加速、嗜睡、幻覺等。應用頭孢哌酮期間及用藥后5-7天內避免同用含醇制劑口服含醇制劑后15-30分鐘，靜脈給藥時立即出現(xiàn)癥狀，數(shù)小時消失。重復用藥羅鈣全膠囊0.25*30

sig:1qd凱思立D片0.5*40

sig:1qd力蜚能膠囊0.15*30

sig:1qd乳果糖口服液10ml*80sig:10mltid一次用藥種類過多(大處方)統(tǒng)計

用藥品種不良反應發(fā)生率5種4％6-10種16％11-15種28％16-20種54％多一種藥就多一種ADE風險。藥物相互作用處方一年齡35性別女消炎痛片25毫克*48片用法:2片日3次口服

雙氯芬酸鈉片25毫克*20片用法:2片日3次口服

法莫替丁片20毫克*24片用法:1片日3次口服

地塞米松片0.75毫克*24片用法:1片日3次口服

阿司匹林片300毫克*100片用法:2片日3次口服

大黃蘇打片300毫克*100片用法

:4片日3次口服藥物相互作用處方二年齡40

性別男雙岐桿菌乳桿菌腸球菌蠟樣芽孢桿菌

0.5×24

用法:1.0

日3次

口服

頭孢氨芐片0.25×30

用法:0.5日3次

口服

葉酸片

5mg×100片

用法:10mg日3次

口服藥物相互作用處方三年齡40

性別男苯妥英鈉片0.1*100片用法:1片日3次口服

維生素B1片

10毫克*100片用法:2片日3次口服

卡馬西平片0.1*100片用法:1片日3次口服

尼美舒利膠囊0.1*30粒用法:1片日3次口服

對乙酰氨基酚片0.5*30片用法:1片日3次口服

藥物相互作用處方四患者，男，34歲。風濕性心臟病、快速房顫。華法林鈉：0.4毫克*100用法:0.4mg日3次口服腸溶阿斯匹林：0.1*30用法:0.1日3次口服

藥物相互作用處方五年齡32

性別女鋁碳酸鎂片0.5*40片

用法:2片日3次口服奧美拉唑膠囊20mg*7粒

用法:1粒

日1次口服

枸椽酸莫沙必利片5mg*12片

用法:1片日2次口服

唯安林片（復方氫氧化鋁鎂片）解痙藥48片

用法:2片日3次口服

藥物相互作用處方六年齡58性別男環(huán)丙沙星膠囊0.25*40粒

用法:2粒日2次口服

茶堿控釋膠囊0.1*48粒（易蓄積）

用法:2粒日2次口服

酮替酚片

1mg*60片

（過敏介質釋放抑制劑）

用法:2片日2次口服

藥物相互作用處方七女，30歲，慢性胃炎。多潘立酮片10毫克*30用法:10毫克日3次口服維U顛茄鋁2膠囊24粒用法:2粒日3次口服藥物相互作用處方八年齡3性別女顛茄合劑10毫升*10支

用法:3ml日3次口服

鹽酸阿米替林片25毫克*100片

（加強藥物副作用尿潴留）

用法:8毫克日3次口服藥物相互作用處方九年齡33

性別女胺碘酮片0.2*40

用法:0.2日3次口服

苯妥英鈉片0.1*100片

加強藥物中毒QT延長用法:0.1日3次口服

藥物相互作用處方十年齡58

性別男氯化鈉注射液250ml

注射用頭孢哌酮鈉2g

用法:靜脈點滴

藿香正氣水10ml*10支

用法:10ml日3次口服

藥物相互作用處方十一附子理中丸10丸*20用法：2丸日2次口服金匱腎氣丸10丸*20用法：2丸日2次口服鞣酸苦參堿片0.3*24片用法：0.6日3次口服調配差錯實例藥物治療錯誤的表現(xiàn)分裝標簽錯打藥名，加藥裝錯瓶藥品包裝相似不仔細看藥名名稱相似，看頭不看尾或看尾不看頭藥品位置擺放不合理，造成差錯。藥品分裝錯誤，分裝標簽寫錯藥名。藥品數(shù)量、劑量拿錯。投藥呼叫姓名不清張冠李戴。投藥用法不交代或交待不清或字跡書寫不清。分裝標簽錯打藥名，加藥裝錯瓶1.內服制劑氯化鉀錯打成碘化鉀。

2.

硝酸甘油片錯加到地高辛片裝置瓶中。藥師、護士責任的醫(yī)療事故實例

誤將氨酰膽堿（去極化類肌松藥）當作氨甲酰膽堿（擬M膽堿藥）使用致患者死亡。手術后排尿困難，應用氨甲酰膽堿（卡巴可）有利消除尿潴留。藥師將氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿投出，護士馬上給病人注射，致呼吸衰竭死亡。藥名相近，易致混淆，不懂藥理，又不閱讀說明書、不執(zhí)行審核制度，護士不執(zhí)行核對制度，釀成事故。此類事故臨床時有發(fā)生，應予高度警惕。藥師、護士責任的醫(yī)療事故實例

誤將“阿樸嗎啡”當“嗎啡”發(fā)出骨折患者,可用嗎啡注射劑止痛藥房發(fā)出“阿樸嗎啡”護士不核對給患者注射致藥后出現(xiàn)嚴重惡心等不良反應—反映單位麻醉藥品管理混亂查對制度不落實，醫(yī)務人員馬虎。藥師責任的醫(yī)療事故實例

誤服硼酸粉致嬰兒死亡

9月女嬰消化不良，處方葡萄糖粉50克分次沖服取藥后，母以奶瓶沖藥喂服，嬰啼，拒服母不舍棄藥，囑大女兒服用，大女兒嘗后大呼“藥苦”母親再嘗才知藥錯

經藥房核查方知發(fā)出硼酸粉但當班醫(yī)師未行解救措施，次日病情惡化、休克死亡—藥房管理混亂、配發(fā)手續(xù)不分，無核對制度，注定引發(fā)大禍用法交待不清楚，字跡潦草，造成病人誤用1.安定每晚1片，病人錯看成每晚7片。

2.雷尼替丁每次0.15G，病人錯看成每次15片。3.沙丁醇胺片用法小兒每次1/3,看成一次吃1片，造成心悸，投訴4.大部分控釋藥片不應口嚼碎服或掰開服。5.達克寧霜、散、栓不同途徑給藥用途不同。

6.利福平眼藥水、白內停不交待應將藥片溶解后滴眼。8.把包裝中的干燥劑當藥引子服用。9.外用混懸劑不搖勻。10.注射用中效胰島素如不搖勻,劑量相差懸殊。

看不好藥物說明書致服藥過量一女患，42歲。因四肢抽搐，不能說話3小時于1998年11月6日1:00急診。查：神清，不能言語。角弓反張狀，四肢肌張力高，不能自主活動，雙babinsk's(-)。追問病史，11月5日下午，因惡心、上腹痛去某醫(yī)院就診，處方購買胃復安1瓶等藥物，大夫和調劑告訴按說明服于下午15:00及晚20:30按說明書10mg日三次、口服，錯誤的認為10片日三次、口服，共服兩次。診斷甲氧氯普胺片中毒所致椎體外表現(xiàn)。給藥速率有誤某單純皰疹病毒患者，靜滴阿昔洛韋后出現(xiàn)少尿，懷疑發(fā)生藥物不良反應。該患者使用阿昔洛韋劑量為1.0qd

靜滴，半小時滴注。通常用法為10-15mg/kg/天，分2-3次使用，每次靜滴時間至少1小時。該藥輸注過快易致腎小管結晶損害。調整用法為0.25日3次緩慢靜滴，患者逐漸好轉。護理人員責任的醫(yī)療事故實例誤將氯化鉀注射當作碳酸氫鈉注射液，致腸炎脫水病兒高血鉀癥死亡。誤將氯化鉀注射液當作溴化鈣注射液靜注，致皮疹患者死亡。青霉素皮試陽性,因標記不清誤行注射,引發(fā)過敏性休克

男性發(fā)熱患者，處方普魯卡因青霉素肌注。經皮試證明“陽性”，并告知“青霉素過敏,不能用”,但未通知醫(yī)生開退藥單和另行處方。護士僅在注射單上作“普青”過敏記號，但未劃掉藥名及肌注字樣，未對執(zhí)行護士特殊交待，執(zhí)行護士未觀察到“普青”過敏記號，照單注射，引發(fā)過敏性休克，經及時搶救，幸免于難。正常臨產婦，誤注催產素，引發(fā)子宮強直收縮。

41床產婦甲,

產后胎盤殘留,臨時醫(yī)囑，催產素10uim。39床產婦乙，臨產前，需做奴夫卡因過敏試驗。執(zhí)行護士備藥后，不問床號，竟直走向39床，將催產素為臨產婦注入，10分鐘后引發(fā)子宮強直收縮，被迫急行剖宮術。—施藥前不核對姓名、床號、粗枝大葉，釀成事故。誤將產婦用藥給其嬰兒注射致死。產婦分娩男嬰后,次日晨值班護士將產后用藥麥角新堿0.2mg誤作Vitk給男嬰注射,20分鐘后,嬰兒全身紫紺、呼吸困難，經搶救嬰兒終因結腸壞死，并發(fā)穿孔，死亡?！蛋嘧o士工作粗枝大葉，缺乏責任心、違背護理基本操作規(guī)程，釀成重大醫(yī)療事故導致臨床藥物治療錯誤的相關因素醫(yī)藥工作者工作負荷過重、過于疲勞。醫(yī)藥工作者缺乏相應的專業(yè)技術知識和實際經驗。醫(yī)藥工作者間工作交流交待不充分。處方、醫(yī)囑、用藥方法字跡潦草。語言表述不清，用藥方法字跡潦草，以致臨床用藥信息傳遞錯誤。醫(yī)藥工作者工作環(huán)境不佳，光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾。處方用藥種類過多，處方配制、應用過程中劑量需要頻繁換算。不同藥品的藥名、包裝和標簽的近似，造成用藥混淆。醫(yī)院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序。醫(yī)務人員缺乏責任心，工作馬虎。（三）不合理用藥問題突出據有關資料的數(shù)據，我國不合理用藥約占用藥者的12%-32%。某綜合醫(yī)院A采用回顧性研究和成本分析法，隨機對該院76例1998-2000年肺部感染住院病人病歷進行用藥頻度、藥物費用和合理用藥的分析，結果發(fā)現(xiàn)有49例病歷存在不合理用藥問題，占總病歷數(shù)的64.47%。有資料顯示，住院者死于不合理用藥（藥源性死亡）占住院死亡的比例為：武漢地區(qū)9所綜合性醫(yī)院11%北京某縣醫(yī)院17%長沙7所醫(yī)院5%我國四城市藥品狀況調研

北京、武漢、重慶、廣州的26家醫(yī)院（一、二、三級醫(yī)院各1/3），21個零售藥店，4個藥品倉庫。

WHO監(jiān)測和評估方法（調研表、病例采樣、實地檢測、分析計算）。結果:各級醫(yī)院兒科門診中對腹瀉、非肺炎—急性呼吸道感染、肺炎的治療中不合理用藥的現(xiàn)象相當普遍和嚴重。

——兒童水樣腹瀉

口服補鹽液19.6%

抗生素50%

抗腹瀉藥55%

抗痙攣藥10%

其它藥物70.8%

經一級水平評估：處理適當5.4%

處理不適當94.6%

——非肺炎--急性呼吸道感染

抗生素83.5%

退燒藥/止痛藥37.7%

咳嗽藥/或感冒藥62.7%

其他藥48.8%

經一級水平評估：處理適當16.5%，處理不適當83.5%

經二級水平評估：處理適當46.5%，處理不適當53.5%

——肺炎治療

青霉素19.2%阿莫西林8.8%復方新諾明0.4%1種其它抗生素57.9%2種其他抗生素22.7%

經一級水平評估：處理適當12.3%，處理不適當87.7%?！窝淄藷?止痛藥24.8%

咳嗽藥/感冒藥61.0%

其它藥物66.5%

二級水平評估：處理適當69.4%

處理不當30.6%我國細菌耐藥菌性正直線上升，警惕后抗生素時代提前到來一次暗訪的發(fā)現(xiàn)（2002-7-25南方周末）2002年4月，《首都醫(yī)藥》雜志的5名記者，花了三天的時間，對北京49家大中型醫(yī)院進行了一次暗訪。5位事先經過體檢，證明并無任何呼吸道病癥的年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時，醫(yī)生們僅憑“咽痛”、“偶有咳嗽”等主訴，就分別作出“上感”、“感冒”等診斷，并無一例外地開具了處方。據統(tǒng)計，這些處方的平均藥費為96。54元，最高者竟達248元。其中，有32家使用了抗生素，占65。3%。這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國內知名的大醫(yī)院。不合理用藥的三個主要方面：

(一）使用不足。

己證明的有效干預，使用不足導致喪失改善健康與功能的重要機會。如：未查出與未治療的高血壓病或憂郁癥。

我國35—74歲的成年人群中，高血壓患病率達27.2%，人數(shù)達1億多人。但在現(xiàn)有患者中，自知病情診斷者不足45%，正在服用降壓藥者不足30%，僅有不足10%的人病情得到穩(wěn)定的控制。由于用藥不規(guī)范，我國高血壓治療和未治療組患者血壓水平基本近似。前者與后者平均收縮壓相差0.6毫米汞柱、舒張壓相差1.8毫米汞柱。而美國高血壓人群中，高血壓治療和未治療組患者血壓水平，收縮壓相差9毫米汞柱、舒張壓相差5毫米汞柱。

高血壓流行、治療及控制的最新研究結果再次警示：如果缺乏更有效的干預策略措施，我國心血管和腎臟疾病的流行將勢不可擋。美國高血壓學會第17屆年會的資料顯示，如果高血壓不進行有效的治療，其心血管病發(fā)病率不僅高，并且發(fā)病年齡會提早10—20年。在過去的40年中，由于高血壓的有效防治，日本腦卒中的發(fā)病率由10.5%，降至4.7%。而我國的研究表明，北京市近15年來，男性腦卒中發(fā)病率每年增加4.5%，女性增加4.2%；冠心病也是同樣趨勢。對心腦血管疾病患者，未能進行有效治療（如使用溶栓療法、β阻滯藥、阿司匹林及血管緊張素轉換酶抑制劑）。美國近來的一份研究顯示在一組老年心?；颊咧?，沒有用上β阻滯藥的病例，其繼而發(fā)生的2年死亡率比用藥者高出75％。

北京阜外醫(yī)院楊躍進教授指出，有資料顯示，目前，臨床醫(yī)師治療心衰中使用ACEI和β受體阻滯劑者不足一半，且劑量只用目標劑量的1／4。這樣做不僅不能有效地控制心衰，而且浪費了藥物資源。而醫(yī)師未能充分使用有效藥物的主要原因有：對心衰治療的新進展了解不夠，對心衰規(guī)范化治療的認識不足，缺乏對ACEI和β受體阻滯劑治療價值的認識，認為長期服藥費用較高及過分擔心藥物的不良反應等。因此，對醫(yī)師進行規(guī)范治療心衰教育仍然任重道遠。

（二）使用過度。

是指把潛在傷害超過可能效益的醫(yī)療服務用于病人，并使病人承擔了危及生命的不良反應風險。例如，給上呼吸道感染等用抗生素治療無效的病毒感染患者，使用抗生素。WHO最新的統(tǒng)計表明，在中國，有50%的中國人生病時使用抗生素，但事實上只有25%的中國人生病時，需要使用抗生素。僅病人不必應用而使用了第3代頭孢菌素一項，就使我國1年所浪費的資源達7億元。臨床過度使用抗生素的主要原因：1．病人有錢，病人有用好藥的愿望；2．手術時太忙，顧不上及時停藥。3．院感工作做得自己不放心，早用晚撤醫(yī)療上比較放心、安全。4.抗生素與消炎藥混淆。

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院腫瘤中心通過回顧分析1590例腫瘤病例后認為，病人的住院時間、抗生素的濫用是導致醫(yī)院感染的重要因素?？股貞谩?590例腫瘤患者中未用或僅用過l種抗生素者，醫(yī)院感染發(fā)生率為9．25％，用過兩種以上廣譜抗生素者為36.12％。嚴重創(chuàng)傷不是長期預防使用抗生素的理由。

一項發(fā)表在ArchSurg（縮寫刊名）（2002，137：537）上的研究表明，在嚴重創(chuàng)傷后，使用一種以上預防性抗生素達24小時以上對敗血癥、器官衰竭和死亡沒有額外的保護作用，卻增加了抗生素耐藥菌感染。美國南加州大學vclmahos等對250例需要手術治療和在外科重癥監(jiān)護病房住院3天或3天以上的患者分為短期組（133例，應用一種抗生素，時間不超過24小時）和長期組（117例，應用一種以上的抗生素，時間在24小時以上）。

研究人員進行了共22種轉歸情況的測評，結果顯示，長期組比短期組有更多的骨損傷[60例（51％）對52例（39％），P=0．05]出現(xiàn)和需要更多的手術治療[47例（40%）對30例（23％），P＝0．003]。與對抗生素不耐藥的患者相比，抗生素耐藥菌感染的患者有更長的住院時間（平均值±標準差，33±18天對15±11天）和更高的死亡率（13％對1％）。多種抗生素的長期預防性應用是抗生素耐藥菌感染的獨立危險因素（比值比為2．13）。

3．使用失誤。發(fā)生了可以預防的并發(fā)癥。發(fā)生了可避免的并發(fā)癥是重要的使用失誤問題。美國近年的研究表明，由于用藥引起的病人傷害，其中很多按當今知識水平是可以預防的。最關鍵的問題是在給病人用藥前不閱讀藥品說明書。例如，使用了已知病人的過敏藥物而導致的藥害；對孕婦、兒童使用了氨基糖甙類的抗生素。（據統(tǒng)計，我國180萬聾啞兒童中，約100萬是用藥不當引起的，并且還在以每年2萬—4萬的速度遞增）。不合理用藥三個方面的表現(xiàn)：1.使用不足；2.使用過度；3.使用失誤。不合理用藥的三種結果：l

有許多人得不到已證明能夠救死防殘的有效醫(yī)療服務l

也有許多人得到的是不必要的“風險服務”l

還有許多人由于可預防的并發(fā)癥未得到防止而受傷害不合理用藥的原因：1.一技之差—業(yè)務能力2.一念之差—責任心3.醫(yī)德之差—職業(yè)道德4.管理之差—醫(yī)院管理

二臨床用藥應注意什么呢特別注意大夫用藥前：要詢問患者的病史（包括既往病史，用藥史。）如有疑問做必要的輔助檢查明確疾病。切記在沒排除所用藥品禁忌癥的時候使用該藥品。合理用藥：缺啥用啥，需要啥用啥。用藥注意一

（一）掌握藥品說明書。1、藥品說明書是用藥依據，是藥物應用操作規(guī)范，同中華人民共和國藥典一樣具有法律效力。2、在給病人用藥前大夫必須掌握藥品說明書。內容包括藥品通用名、劑量、規(guī)格、用法、藥動學、藥理學、藥品毒副做用、用藥注意事項、藥物之間的相互作用適應癥及禁忌癥等。藥品說明書3、仔細詢問藥物過敏史及相關病史嚴禁禁忌癥用藥。4、說明書適應癥以外用藥千萬要謹慎，除非有可靠的證據，在確保安全的前提下謹慎使用。5、要注意為患者使用的多種藥物之間是否存在相互作用。用藥注意二（二）用藥要本著安全、有效原則。大夫用藥要有循證醫(yī)學的觀念，對于慢性病的長期用藥要強調安全性、有效性及生存率提高，以延長壽命為用藥目標。對于急性疾病或疾病的急性期更強調安全性、有效性，關注生存率及致殘率。總之用藥必須符合治療原則。我們的尋證的證應該指以下的權威資料。

用藥循證的“證”中華醫(yī)學會編著的臨床技術操作規(guī)范，臨床診療指南。國家醫(yī)學院校的教材。中華人民共和國藥典。全世界多中心、大樣本的臨床研究證實安全、有效，能降低致殘率，死亡率，延長用藥者壽命的藥物。衛(wèi)生部關于合理用藥的規(guī)定性文件。用藥注意三（三）盡量減少用藥的種類，可用可不用的藥不用，以減少藥物間