新生兒和新生兒疾病

新生兒和新生兒疾病掌握新生兒分類及方法1

第一節(jié)概述新生兒(newborn)

從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒新生兒學(xué)(neonatology)

研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學(xué)科圍生期（perinatalperiod）自妊娠28周至生后7天，研究孕母、胎兒和新生兒在圍生期的各種健康問題2

新生兒分類根據(jù)胎齡分類根據(jù)出生體重分類根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類根據(jù)出生后周齡分類高危兒(highriskinfant)

3

1.根據(jù)胎齡（ClassificationofGestationalage）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

早產(chǎn)兒足月兒過期產(chǎn)兒

Perterm

FulltermPostterm

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

>28-＜37周≥37-<42周≥42周

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

196-259天260-293天>294天

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━4早產(chǎn)兒足月兒

過期產(chǎn)兒56

足月兒

早產(chǎn)兒7

2.根據(jù)出生體重（BirthWt）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━超低出生極低出生低出生正常巨大兒體重兒體重兒體重兒體重兒━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

<1000g<1500g<2500g2500-4000g>4000g━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━8巨大兒正常體重兒低出生體重兒超低出生體重兒9

大于胎齡兒

Largeforges-

tationnalage

適于胎齡兒

小于胎齡兒

Appropriatefor

gestationalage

Smallforges-tationnalage

第10百分位

90百分位

3.根據(jù)出生體重與胎齡關(guān)系10體重與胎齡關(guān)系11

4.根據(jù)生后周齡分類

早期新生兒(earlynewborn)

生后1周以內(nèi)的新生兒，也屬于圍生兒晚期新生兒(latenewborn)

出生后第2周至第4周末的新生兒12

5.根據(jù)危險(xiǎn)性高危兒(highriskinfant)孕母過去有死胎、畸形或死產(chǎn)史的小兒母親妊娠期有妊高征、糖尿病、感染、慢性心肺腎疾病等有難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、高危妊娠孕母的小兒有窒息或患有疾病的新生兒早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒等13第二節(jié)足月兒和早產(chǎn)兒特點(diǎn)與護(hù)理

正常足月兒(normalterminfant)

胎齡≥37周和<42周、出生體重≥2500克和≤4000克無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒(preterminfant） 又稱未成熟兒，胎齡不足37周的活產(chǎn)嬰兒。14

1.足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)

足月兒早產(chǎn)兒

皮膚

粉紅色鮮紅、亮腫皮下脂肪豐滿皮下脂肪少毳毛少毳毛多頭發(fā)粗分條清楚纖細(xì)呈絨狀

耳廓

挺軟骨發(fā)育好軟貼于顱骨旁軟骨發(fā)育差有耳舟耳舟不清15

足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)

足月兒

早產(chǎn)兒乳腺

乳頭突出乳頭剛可見結(jié)節(jié)>0.4cm結(jié)節(jié)無或<0.4cm指甲達(dá)到或超過指、趾端未達(dá)指、趾端足跖紋

多清楚少拇趾根部1-2條外生殖器陰囊皺襞多陰囊光滑睪丸已下降未下降大陰唇遮蓋小陰唇大陰唇未遮蓋小陰唇16

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產(chǎn)兒皮膚17耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒耳殼18早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm乳腺19早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個(gè)足底跖紋202.各正常新生兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)

足月兒早產(chǎn)兒呼吸

R約40次/分不規(guī)則易暫停青紫

腹(膈)式呼吸、淺表不勻易發(fā)生RDS循環(huán)

HR90-160次/分較快120-160次/分

BP70/50mmHg較低不穩(wěn)定毛細(xì)血管脆性較高

21

足月兒早產(chǎn)兒

消化

易溢乳更多見腸壁薄、通透性高更明顯消化蛋白、脂肪酶量可消化酶均不足膽酸少淀粉酶不足

24小時(shí)排胎糞常延遲肝功能不成熟更不成熟黃疸重、長酶活力低肝糖元貯存少蛋白合成不足

22

足月兒早產(chǎn)兒泌尿

濾過率低濃縮功能差更差易發(fā)生水腫、脫水排鈉分?jǐn)?shù)高、易低鈉血癥碳酸氫鹽腎閾值低更低晚期代謝性酸中毒易發(fā)生代謝性酸中毒腎小管糖回吸收↓更低下、有尿糖23

足月兒早產(chǎn)兒血液

出生時(shí)Hb150-220g/L稍低

一周后漸貧血發(fā)生早

HbHbF70%HbA30%WBC15-20109/L較低

3-10天10-12109/L4-6天中性與淋巴第一次交叉血容量50-100ml/kg89-110ml/kg24神經(jīng)反射與肌張力Rootingreflex

Mororeflex

Graspreflex

足月兒早產(chǎn)兒25覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射先天性非條件反射26

足月兒早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)

體溫調(diào)節(jié)差皮下脂肪薄更明顯

體表面積相對大易散熱棕色脂肪產(chǎn)熱棕色脂肪少體溫36.5-37.5℃

中性溫度

28-32℃32-36℃

相對濕度50-60%50-60%27

足月兒早產(chǎn)兒能量和

熱卡：100-120kcal/kg.d

吸吮力弱，體液代謝

食物耐受力差常達(dá)不到需要量體液：60→150-180mL/kg.d

鈉：1-2mmol/L3-4mmol/L

鉀：10天內(nèi)不需補(bǔ)充

28

足月兒早產(chǎn)兒免疫

特異性和非特異性更不成熟免疫功能不夠成熟

IgG量低更低IgA缺乏

缺乏

IgM少少29

1.生理性體重下降:<10%，10天左右恢復(fù)2.生理性黃疸:

新生兒幾種特殊生理狀態(tài)303.上皮珠，板牙(馬牙)：

上腭中線和齒齦切緣上黃白色小點(diǎn)4.“螳螂嘴”:

兩頰部脂肪墊，利于吸吮

315.乳腺腫大

生后3-5天出現(xiàn)，2-3周消退

6.假月經(jīng)

生后5-7天女嬰出現(xiàn)，1-3天消退323、足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理（1）保暖

新生兒：室溫24-26℃

相對濕度50-60%

早產(chǎn)兒：根據(jù)體重、日齡選擇中性環(huán)境溫度

放溫箱：體重<2000g、低體溫者

無條件者采取其他保暖措施33

（1）、喂養(yǎng)是保證新生兒生長發(fā)育的關(guān)鍵母乳喂養(yǎng):生后半小時(shí)哺乳按需哺乳配方乳:無法母乳喂養(yǎng)（先喂糖水）胃管喂養(yǎng)：吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒（2）、補(bǔ)充維生素維生素K1、D、E、葉酸

（3）、添加鐵劑，預(yù)防“生理性貧血”（2）合理喂養(yǎng)34（3）防止窒息及給氧

保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔和氣道分泌物防窒息在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度維持動(dòng)脈PaO250～80mmHg,TcSO290%～95%

注意事項(xiàng)：氧療中應(yīng)密切監(jiān)測FiO2、PaO2和TcSO2

切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧、以防視網(wǎng)膜病和支氣管肺發(fā)育不良呼吸暫停的處理：刺激呼吸或氨茶堿35（4）預(yù)防感染：

嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,接觸新生兒前應(yīng)嚴(yán)格洗手護(hù)理和操作時(shí)應(yīng)注意無菌（5）皮膚黏膜護(hù)理：

注意新生兒臍部、皮膚皺襞、口腔及臂部的護(hù)理一旦發(fā)現(xiàn)感染灶，應(yīng)積極處理（6）預(yù)防接種（7）

新生兒篩查：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥、G-6PD36

卡介苗:生后3天內(nèi)接種，以預(yù)防結(jié)核病。乙肝疫苗:出生1天內(nèi)、1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)若母親為乙肝患者或攜帶者，生后應(yīng)立即肌注高價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIg）同時(shí)換部位注射乙肝病毒疫苗預(yù)防接種37

第三節(jié)新生兒窒息定義：新生兒窒息（AsphyxiaofNewborn）是指嬰兒由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種因素引起氣體交換障礙，在生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或數(shù)分鐘后仍有呼吸抑制，而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一；05年WHO數(shù)據(jù)表明，其導(dǎo)致的死亡已占到嬰兒死亡的1/4

。38本質(zhì)是缺氧

凡影響到母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的任何因素均可引起窒息；

可出現(xiàn)在：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后妊娠期；

產(chǎn)程開始后；

新生兒出生后；

一、病因39

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒、吸煙妊娠高血壓綜合癥孕母因素40

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

分娩用藥

頭盆不稱分娩因素

產(chǎn)程延長41早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染先天性畸形羊水、胎糞吸入胎兒因素42前置胎盤

胎盤早剝胎盤老化梗塞胎盤和臍帶因素臍帶打結(jié)臍帶繞頸臍帶脫垂43二、病理生理(Pathophysiology)

窒息缺氧導(dǎo)致新生兒呼吸改變

原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

窒息缺氧初期

↓呼吸心率加快、血流重新分布

↓

缺氧繼續(xù)呼吸抑制、心率減慢、血壓↑肌張力存在，有紫紺

↓給氧、刺激，或自動(dòng)→恢復(fù)呼吸44

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓喘息樣呼吸、HR↓、BP↓

肌張力消失、面色蒼白

↓深度喘息后呼吸暫停

↓

無正壓呼吸幫助→死亡心、腦、腎上腺等血流↓，缺氧缺血損傷嚴(yán)重代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂45呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化46三、臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

(一）、胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）

1、早期表現(xiàn)：胎動(dòng)增加，胎心增快（≥160次/min）

2、晚期表現(xiàn)：胎動(dòng)減少，胎心減慢（≤100次/min），或停博

3、羊水被胎糞污染(二)、新生兒窒息分度：

輕度窒息（青紫窒息）重度窒息（蒼白窒息）

47窒息新生兒的表現(xiàn)紫紺心動(dòng)過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下4849新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)

體征評分標(biāo)準(zhǔn)總分0121min5min皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢紫紺全身紅心率（次/min）無〈100〉100刺激反應(yīng)無有些活動(dòng)，皺眉哭，噴嚏呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響肌張力松弛四肢稍屈曲四肢活動(dòng)佳50

Apgar評分判斷標(biāo)準(zhǔn)

生后1分鐘評分是判斷窒息程度：

8～10分者為正常

4～7分者為輕度窒息

0～3分者為重度窒息生后5（10、20）分鐘評分是判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后若出生后1min評分≥8分，而數(shù)分鐘后降至≤7分亦屬窒息（到評分），窒息持續(xù)時(shí)間對預(yù)后起關(guān)鍵作用51（三）、各器官受損表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)→

呼吸系統(tǒng)→

泌尿系統(tǒng)→

缺血缺氧性心肌損害心源性休克、心衰

羊水或胎糞吸入綜合征持續(xù)肺動(dòng)脈高壓肺出血、肺透明膜病

腎功能不全腎靜脈栓塞52中樞神經(jīng)系統(tǒng)→消化系統(tǒng)→應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、時(shí)間延長代謝方面→

低血糖、高血糖低鈣、低鈉高碳酸血癥、代酸缺血缺氧性腦病顱內(nèi)出血53

四、治療

早期預(yù)測：估計(jì)胎兒娩出有窒息應(yīng)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備（人員、儀器、氧氣、藥品等）及時(shí)復(fù)蘇：發(fā)生窒息即按ABCDE步驟復(fù)蘇以呼吸、心率、膚色三項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù)復(fù)蘇后處理：評估檢測生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

54（一）、ABCDE復(fù)蘇方案Airway(30秒)：清理氣道、吸凈粘液Breathing(30秒)：建立呼吸,增加通氣Circulation(30秒)：維持正常循環(huán),保證足夠的心輸出量Drug(30秒)：藥物治療Evaluation：評價(jià)和環(huán)境（保暖）

A是根本、B是關(guān)鍵、E貫穿整個(gè)過程55保暖擦干擺好體位

觸覺刺激

清理呼吸道A、清理氣道:要求在生后30秒內(nèi)完成56復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位擺好體位→

咽后壁，喉和氣管成直線57清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔＜10s58觸覺刺激刺激新生兒呼吸的可行方法59

觸覺刺激后出現(xiàn)正常呼吸

評估心率

評估膚色心率＞100次∕分紅潤或僅手足青紫

觀察B、建立呼吸60心率＞100次∕分有自主呼吸評估膚色紅潤或僅手足青紫觀察觸覺刺激后無規(guī)律呼吸或心率＜100次∕分復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣，頻率40-60次∕分評估心率、呼吸15～30秒后心率＜100次∕分無規(guī)律呼吸氣管插管正壓通氣B、建立呼吸61通氣頻率：每分鐘40～60次呼吸（大聲記數(shù)）手指壓與放的時(shí)間比為1:1.562氣管插管正壓通氣30秒后HR<60次/分或HR在60～80次/分不增加胸外心臟按壓拇指或手指的放置

C、維持正常循環(huán)按壓頻率100～120次/分深度1.5～2cmHR與R之比3:1雙拇指法中示指法63雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后雙拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部中示指法64藥物：腎上腺素指征：心外按壓30秒后，HR<80次/分或?yàn)榱銊┝浚?.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分鐘重復(fù)一次給藥方法：靜脈或氣管內(nèi)注入擴(kuò)容劑指征：給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量：全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水10ml/kg

靜脈輸注＞5~10分鐘D、藥物治療65碳酸氫鈉指征：經(jīng)處理效果不明顯時(shí)，確定有代謝性酸中毒劑量：5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡糖液緩慢靜脈滴注納洛酮指征：母產(chǎn)前4~6h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥致呼吸抑制劑量：每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入間隔0.5～1小時(shí)可重復(fù)1~2次2、評價(jià)：新生兒窒息復(fù)蘇中每30秒評價(jià)呼吸、心率和膚色情況，確定進(jìn)一步的搶救措施66

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂感染和喂養(yǎng)如并發(fā)癥嚴(yán)重，轉(zhuǎn)運(yùn)到

NICU治療（二）、復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)67第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE68定義：HIE是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷;臨床以神志改變、肌張力低下、原始反射改變?yōu)樘卣?是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)損傷的主要原因。病因：同窒息病因69發(fā)病機(jī)理一、腦血流改變

1.慢性或部分性缺氧缺血（血流2次重新分布）第一次血流重新分配保證心、腦、腎上腺血供第二次血流重新分配保證腦重要部位血供（基底節(jié)、腦干等）大腦選擇性易損區(qū)受損足月兒——大腦矢狀旁區(qū)及其下部的白質(zhì)早產(chǎn)兒——腦室周圍的白質(zhì)區(qū)70712.急性或完全性缺血缺氧主要丘腦-腦干受損無代償機(jī)制3.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能破壞“壓力被動(dòng)性腦血流”腦干

小腦72缺氧腦組織無氧酵解↑

組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性二、腦組織代謝改變73

一、窒息表現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息二、神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)意識障礙、肌張力、原始反射改變，嚴(yán)重時(shí)有驚厥和腦干受損表現(xiàn)（眼球震顫、瞳孔、呼吸改變）三、根據(jù)癥狀，臨床分輕、中、重三度臨床表現(xiàn)74意識興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預(yù)后癥狀24小時(shí)內(nèi)癥狀在多在1周病死率高，多在明顯，3天內(nèi)漸消失，10天仍不1周內(nèi)死亡，存活消失，預(yù)后好消失有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，