圍手術(shù)期處理課件

圍手術(shù)期處理概念：術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理圍手術(shù)期處理概念：術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備

依性質(zhì)可將手術(shù)分為三大類：

1、擇期手術(shù)。

2、限期手術(shù)。

3、急診手術(shù)。

依病人對(duì)手術(shù)的耐受力可分類兩類：

1、耐受力良好。

2、耐受力不良。

一般準(zhǔn)備

（一）心理準(zhǔn)備①醫(yī)師；②病人；③家屬。

術(shù)前準(zhǔn)備依性質(zhì)可將手術(shù)分為三大類：（二）生理準(zhǔn)備

①適應(yīng)性鍛煉；②輸血和補(bǔ)液：備血。③預(yù)防感染。下列情況下可預(yù)防使用抗生素：

a.涉及感染傷口；b.需作腸道準(zhǔn)備的手術(shù)。c.操作時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)；d.污染較重，難以清創(chuàng)者；e.癌腫手術(shù)或血管手術(shù)；f.替代物植入；g.器官移植。（二）生理準(zhǔn)備④胃腸道準(zhǔn)備。a.胃腸道手術(shù)病人術(shù)前兩天進(jìn)流質(zhì)；b.術(shù)前三天可服腸道制菌藥物；c.手術(shù)前一日做清潔灌腸；d.所有手術(shù)12小時(shí)前禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水。⑤熱量蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充。⑥術(shù)前夜進(jìn)行檢查。④胃腸道準(zhǔn)備。a.胃腸道手術(shù)病人術(shù)前兩天進(jìn)流質(zhì)；b.術(shù)前三特殊準(zhǔn)備（一）營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能異常：增加手術(shù)感染率和死亡率。皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥及長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素等，以及伴有其它淋巴瘤、白血病、低丙種球蛋白血癥。（二）高血壓：病人血壓在160～170mmHg以下，可不作準(zhǔn)備。過高者需服降壓藥。特殊準(zhǔn)備（三）心臟?。菏中g(shù)前準(zhǔn)備a.長(zhǎng)期低鹽飲食和使用利尿劑者；b.貧血病人應(yīng)少量多次輸鮮血；c.有心率失常者，應(yīng)以不同情況區(qū)別對(duì)待；d.急性心肌梗死病人，六個(gè)月不做擇期手術(shù)。心衰控制一月后才做手術(shù)。（四）呼吸功能不全：有重度咳嗽、肥胖、老年，有胸部和上腹部大手術(shù)和肺病病史的人容易引起，導(dǎo)致低氧血癥肺不張或肺炎。術(shù)前應(yīng)做胸透、肺功能檢查和血?dú)夥治觥＃ㄈ┬呐K病：手術(shù)前準(zhǔn)備a.長(zhǎng)期低鹽飲食和使用利尿劑者；動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺最大通氣?/p>

與肺功能的關(guān)系肺功能正常輕度不全重度不全氧分壓＞9.3kPa8.0kPa＜6.6kPa氧飽和度＞90%90%＜84%二氧化碳分壓5.2kPa6.4kPa＞7.1kPa最大通氣量＞70%60%~70%＜60%~40%動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺最大通氣?/p>

與肺功能的關(guān)系肺功能正常輕度不全術(shù)前準(zhǔn)備1、停止吸煙兩周。練習(xí)呼吸功能；2、用麻黃素、氨茶堿擴(kuò)張支氣管。超聲霧化吸入；使用抗生素。3、激素地塞米松。4、禁用鎮(zhèn)靜劑和阿托品。術(shù)前準(zhǔn)備（五）肝病

術(shù)前常規(guī)肝功能檢查，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者，如營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸，不易施行手術(shù)。其余可在保肝情況下進(jìn)行。通常用極化液（10%葡萄糖1000ml，胰島素20U、10%氯化鉀20ml），還可輸白蛋白、新鮮血液。（六）腎病術(shù)前常規(guī)作腎功能檢查，輕、中度腎功能損害者，經(jīng)內(nèi)科處理能耐受手術(shù)。重度者可進(jìn)行血透。（五）肝病腎功能損害程度測(cè)定法腎功能損害程度輕度中度重度24小時(shí)肌肝廓清率（ml/min）51~8021~50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5~14.314.6~25.025.3~35.7腎功能損害程度測(cè)定法腎功能損害程度輕度中度重度24小時(shí)肌肝廓（七）腎上腺皮質(zhì)功能不全凡是正在用激素治療和近期內(nèi)用激素治療1～2周者，均認(rèn)為是有功能不全。應(yīng)在術(shù)前兩天開始用氫化可的松，術(shù)中、術(shù)后還應(yīng)使用，并逐漸減量。（八）糖尿病病人血糖應(yīng)控制在5.6～11.2mmol/L，尿糖+～++。糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。使用抗生素。（七）腎上腺皮質(zhì)功能不全會(huì)診和術(shù)前小結(jié)有下列情況時(shí)需進(jìn)行會(huì)診：①有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)；②治療意見有分歧；③手術(shù)危險(xiǎn)性極大；④病人存在其他疾病或異常，如請(qǐng)心臟?？漆t(yī)生會(huì)診；⑤術(shù)前的常規(guī)麻醉科會(huì)診。術(shù)前小結(jié)包括下列項(xiàng)目：①術(shù)前診斷；②診斷依據(jù)；③擬行手術(shù)；④手術(shù)指征；⑤術(shù)前準(zhǔn)備；⑥術(shù)中注意事項(xiàng)；⑦術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理和注意事項(xiàng)；⑧麻醉選擇；⑨手術(shù)日期；⑩手術(shù)者。會(huì)診和術(shù)前小結(jié)術(shù)后處理（一）監(jiān)護(hù)1、觀察生命體征：15～30min記錄一次。2、中心靜脈壓。3、其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。4、體液平衡：記錄尿量、胃腸引流量等。術(shù)后處理（二）臥位和起床

1、全麻、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、局麻等依不同情況而定。

2、手術(shù)部位：頭部手術(shù)、胸部手術(shù)、腹部手術(shù)及休克病人。

3、起床：下床活動(dòng)越早越好。（三）飲食和輸液胸腹部手術(shù)應(yīng)等胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)，才可以進(jìn)食。（二）臥位和起床（四）引流的管理：引流的的品種繁多，要注意檢察和管理，并注意嚴(yán)格的無菌操作。依不同的種類和時(shí)間而撥出。（五）縫線的拆除和切口愈合的記錄：不同的部位拆除時(shí)間不同，以傷口愈合為準(zhǔn)。

切口分為三類：Ⅰ：

清潔切口Ⅱ：可能污染切口；Ⅲ：污染切口。

傷口愈合有三級(jí)：1、甲級(jí)愈合；2、乙級(jí)愈合；3、丙級(jí)愈合。

記錄方式：（Ⅱ/乙）（四）引流的管理：引流的的品種繁多，要注意檢察和管理，并注意（六）對(duì)術(shù)后各種不適的處理

1、疼痛：疼痛與手術(shù)時(shí)間、損傷，切口類型，術(shù)中反應(yīng)，個(gè)體素質(zhì)、情感有關(guān)。加重和減輕因素：咳嗽、活動(dòng)、翻身。需及時(shí)處理。止痛針。

2、發(fā)熱：24小時(shí)以內(nèi)的發(fā)熱常是代謝和內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)。如體溫高于38℃、血細(xì)胞計(jì)數(shù)高、尿素氮＞5mmol/L，要考慮感染。需檢查傷口或者有無胸腔或腹腔殘余膿腫，并作必要檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。（六）對(duì)術(shù)后各種不適的處理3、惡心嘔吐引起原因：麻醉、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀和低鈉血癥。其次要考慮急性胃腸擴(kuò)張、腸梗阻。

4、腹脹是手術(shù)刺激腹膜，胃腸功能受抑制，腸腔積氣過多。肛門排氣后可緩解。否則應(yīng)考慮腹膜炎和腸梗阻。處理方法：持續(xù)胃腸減壓，肛管排氣和高滲鹽水低壓灌腸。

3、惡心嘔吐引起原因：麻醉、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸5、呃逆可能系神經(jīng)中樞和膈肌受刺激所致。處理方法：給予胃腸抽氣，肌注氯丙嗪。頑固者要考慮十二指腸瘺。

6、尿潴留骨盆、會(huì)陰部手術(shù)和椎管麻醉術(shù)后易引起?？上裙膭?lì)病人排尿，如不成功則導(dǎo)尿。5、呃逆可能系神經(jīng)中樞和膈肌受刺激所致。處理方法術(shù)后并發(fā)癥的處理（一）術(shù)后出血

原因：止血不徹底，滲血未控制。動(dòng)脈殘端痙攣后舒張。

臨床表現(xiàn)：敷料和引流管的可見血液，且量較多。有休克的臨床表現(xiàn)，需認(rèn)真檢察，及時(shí)處理。如用止血藥、輸血、重新結(jié)扎縫合。術(shù)后并發(fā)癥的處理（一）術(shù)后出血（二）切口感染清潔切口和可能污染的切口并發(fā)感染稱為切口感染。

影響因素：細(xì)菌毒力、傷口內(nèi)有無血腫和異物。局部組織和機(jī)體的抵抗力強(qiáng)弱。

時(shí)間：術(shù)后3～4日切口出現(xiàn)紅腫、熱、痛。

處理：切開引流，并做細(xì)菌培養(yǎng)。

切口感染的預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)精細(xì)，增進(jìn)病人的抵抗力。

（二）切口感染清潔切口和可能污染的切口并發(fā)感染稱為切口（三）切口裂開多見于腹部手術(shù)。

主要原因：1、營(yíng)養(yǎng)不良；2、縫合技術(shù)有缺點(diǎn)；3、腹腔內(nèi)壓力突然升高。切口裂開分完全裂開和不完全裂開，檢查可明確。

處理方法：重新縫合和修補(bǔ)。預(yù)防方法：1、營(yíng)養(yǎng)不良，老年病人需進(jìn)行減張縫合；2、及時(shí)處理腹脹；3、注意咳嗽；4、適當(dāng)?shù)母共考訅喊?。（三）切口裂開多見于腹部手術(shù)。（四）肺不張多見于胸腹部大手術(shù)后，老年人，長(zhǎng)期吸煙，急慢性呼吸道感染者。如術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸頻率和心律加快，肺部檢查的陽(yáng)性體征可診斷為肺不張。可作血?dú)夥治龊托仄?/p>

處理方法：排痰、霧化吸入、支氣管鏡吸痰、氣管切開，抗生素應(yīng)用。

預(yù)防：1、術(shù)前呼吸鍛煉；2、術(shù)前禁煙兩周；3、術(shù)后避免限制呼吸；4、協(xié)助排痰；5、防止嘔吐物吸入。（四）肺不張多見于胸腹部大手術(shù)后，老年人，長(zhǎng)期吸煙，急慢（五）尿路感染感染的誘因是有尿道感染史、尿潴留和器械檢查。急性感染主要是膀胱炎和腎盂腎炎。

急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。

腎盂腎炎：畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

預(yù)防方法：防止上述誘因。治療：維持足夠的尿量，保持排尿通暢，應(yīng)用抗生素。尿潴留超過500ml應(yīng)留置導(dǎo)尿。（五）尿路感染感染的誘因是有尿道感染史、尿潴留和器械檢查（6）深靜脈血栓形成

原因：長(zhǎng)期臥床，血流緩慢，靜脈壁損傷，血液凝固性增高。血栓脫落易發(fā)生肺栓塞。臨床表現(xiàn)：腓腸肌部位疼痛，血栓部位以下肢體腫脹、皮膚發(fā)白。如并發(fā)感染可出現(xiàn)中毒反應(yīng)。預(yù)防及治療：1、抬高活動(dòng)下肢；2、穿彈力襪；3、補(bǔ)充