偏癱病人手功能評價與治療

偏癱病人手功能評價與治療一、 概述腦血管疾病的大部分病人在功能恢復的過程中，都會出現(xiàn)不同程度手的功能障礙，這些影響了病人的日常生活自理能力的改善和回歸社會的職業(yè)能力。在腦血管病后，偏癱患者的功能恢復是在發(fā)病數(shù)天后開始，1~3個月時恢復最快，3個月后因廢用綜合征、誤用綜合征等繼發(fā)性障礙而使恢復減慢，下肢功能恢復優(yōu)于上肢。而上肢以靈活、協(xié)調(diào)和技能性運動為主，不容易獲得代償，尤其是手的功能，恢復相當緩慢，甚至會留下后遺癥。二、 手功能的評價（一）肌肉痙攣手部的肌肉痙攣，包括手腕、手指與拇指三部分。肌肉痙攣是利用被動運動時的所受阻力的程度加以評估，目前多采用改良的Ashworth痙攣評定量表Ashworth痙攣評定量表0無肌張力的增加；1肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放；1+肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍的后50%均出現(xiàn)最小的阻力；2肌張力較明顯地增加：通過關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的大部分時，肌張力均明顯地增加，但受累部分仍能較易地移動；3肌張力嚴重增高：被動運動困難；4僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動。（二） 感覺功能的檢查（1） 、淺感覺的檢查主要是觸覺、痛覺、溫度覺的檢查，檢查時應(yīng)注意健側(cè)與患側(cè)的對比，溫度覺的檢查：患手指與健側(cè)手指分別放入冷水（5~10°C）與熱水（40~50°C）的比較以及觸覺和疼痛覺的定位覺檢查。（2） 、本體感覺的檢查包括位置覺、運動覺、震動覺的檢查，在檢查過程中應(yīng)注意避免疼痛或肌肉痙攣的增加，若是有肌肉痙攣的出現(xiàn)，則應(yīng)在檢查前先行降低。為了標準化，只做手指屈曲和伸展的動作。（三） 運動功能的評價1、 Brunnstrom關(guān)于手功能的運動評估第一時期：軟弱無力第二時期：少許或沒有主動手指屈曲。第三時期：整體抓握，使用勾狀抓握但不能放松；沒有手指伸直動作；手指反射性伸直。第四時期：開始有側(cè)捏動作，即有拇指動作放開；小角度半隨意性的手指伸直第五時期：手掌的抓握，可能有圓筒狀或球狀抓握，表現(xiàn)笨拙，且手的功能有限；有隨意的手指整體伸直。第六時期：所有抓握的形式都在病人主動控制之下2、 抓握的手腕固定在隨意的拳頭握緊時，固定手腕于伸直位置的能力，可在兩個位置下檢查：手肘伸直和手肘屈曲。正常的情況下，手腕的固定是自動的，但在中風后缺乏。只要異常的協(xié)同運動仍有支配時，當手肘屈曲時手腕就有彎曲的傾向。當手肘伸直，令人滿意的手腕固定時常自動出現(xiàn)在拳頭緊握時。3、 手腕與手指的動作手腕與手指的伸直動作，應(yīng)在前臂旋前的姿勢進行評估，然而手腕與手指的屈曲動作拇指的動作，則將病人的手放在正中的位置進行評估。所有動作的起始位置，都應(yīng)先使手腕與手指放松。在評估手腕與手指屈曲動作時，應(yīng)先在評估前降低肌張力。4、 手腕旋轉(zhuǎn)如果手腕可以繞圈方式平順地移動，則其恢復已相當高等。當檢查這個動作時，病人前臂固定于旋前位置以防止旋前、旋后動作組合手腕動作。手腕旋轉(zhuǎn)需要高度的協(xié)調(diào)且抓握時的手腕固定更加的困難。將病人的手掌面朝下以枕頭支持，以及健側(cè)手固定的姿勢下評估手腕的尺偏和橈偏。另將手垂出枕頭外緣及固定前臂下評估手腕的環(huán)轉(zhuǎn)運動。5、 抓握的方式病人的集團抓握和集團伸直的能力和使用各種抓握形式的能力抓握的形式以它們的困難度的順序出現(xiàn)，開始于勾狀抓握，最難的是抓住一個球的球狀抓握。對于球狀抓握的評價不需要放開，對于其它形式的抓握，不只抓住物體且要放開。側(cè)捏是用于抓握小物。指掌側(cè)捏是有拇指對于一只或更多手指的對向動作，此時常用于抓握小東西和許多手部技巧性活動的抓握形式。如：圓柱狀抓握。另外評估單獨的拇指屈曲一伸展和外展與內(nèi)收時，病人手臂的位置為前臂旋前及掌面平放在枕頭時的姿勢。拇指的環(huán)轉(zhuǎn)運動的評估，則將其手部的尺側(cè)靠在膝上后拇指自由地轉(zhuǎn)動三、手功能的訓練偏癱病人手的訓練是將上肢視為一個整體而不著重在手部。這并不意味著在這個過程恢復過程中手部被忽視了。相反的，手的訓練應(yīng)與各階段的訓練相當。在日常生活中，手的功效與整個上肢相連。整個訓練過程中隨時應(yīng)注意，同時手功能的恢復是以屈曲現(xiàn)象為主。第一目標就是手要有大量抓握及大量放松物品的能力，若完成這個目標，病人即可學得更精細的抓握活動（一） 模仿性聯(lián)帶運動的影響利用對側(cè)肢體作相同動作來誘發(fā)困難的動作，當病人想彎曲患側(cè)的手指時，我們可能會看到健側(cè)的手指也彎曲，甚至有時候會握拳。這是以潛意識的動作來誘發(fā)患側(cè)手指的彎曲，但如果注意去控制，健側(cè)的手并不一定要跟著彎曲，是可以抑制下來的。相反的，伸直手指也如上所述。交替屈曲及伸直，或是在早期訓練手指的抓握及放松時，這種誘發(fā)的效果在彎曲的動作特別明顯，并且注意力應(yīng)集中在模仿的手（患側(cè)），以確定拳頭不會握得太緊以致過度激發(fā)手的屈曲肌.（二） 手腕固定作抓握訓練一般來說，固定手腕的肌肉與屈曲手指肌肉有很強的連接。而這種情形通常在腦血管后就被阻斷了，所以需要重建以使抓握有效.1、 協(xié)同運動對腕部肌肉的影響不管是自主產(chǎn)生或是被激發(fā)出來的屈肌共同運動，通常伴有手腕屈曲，不過手腕伸直也可能出現(xiàn)。即使病人在其他部分已有相當?shù)倪M步，但手肘屈曲時手腕無力地下垂仍會持續(xù)一段時間。伸肌共同運動常伴有手腕固定在伸直的位置，不管共同運動是由聯(lián)合反應(yīng)所激發(fā)，半主動性，或有完全主動的開始。雖然有例外，但基本上，手腕伸直是伸肌共同運動的一部分。病人通常先學會手肘在伸直時手腕的固定，而之后才會在手肘屈曲時的手腕的固定。2、 手腕的體位治療師支撐住病人無力下垂的手腕，并維持其在伸直的位置。同時將病人的手被動活動。病人主動伸直運動時，在他的手掌心或拳頭施予阻力這樣有助于幫助手腕的伸直3、手腕伸直的激發(fā)早期訓練時，治療師必須把病人的手腕固定在伸直的位置，治療時可在此位置刺激或觸摸橈側(cè)伸腕長肌的肌腱敲擊伸腕肌的近段，同時命令病人“握緊拳頭”以便使得伸腕肌及屈指肌同時收縮。交替給予病人“握緊拳頭”及“停止握拳”的命令，在適當時機將手腕的支撐移除。同時命令病人“維持住”，此時病人必須將手腕維持伸直并持續(xù)手指彎曲。若有需要，亦可在病人努力維持這個位置時，連續(xù)快速地給予敲擊的刺激。若上述動作達成了，牢固地握拳及“手腕下垂”（伸腕肌及屈指肌放松）交替練習。當病人“停止握拳”時，將病人的手臂向后，手肘彎曲；當命令病人“握拳”時，將病人手臂向前，手肘伸直，因為手肘伸直時手腕伸直會有效果，而手肘彎曲時可使伸腕肌放松手肘彎曲，手腕固定做握拳。當手肘伸直，手腕固定并握拳時，便可開始另一種類似但稍加改變的訓練療程，使病人得以學習新的肌肉組合，即手肘屈曲，手腕固定并握拳。（三） 集團伸展及激發(fā)伸直反射自主式握拳的力量需要強化，而自主地開掌力量的強化也同等重要。手指屈曲肌的痙攣會導致拇指屈曲被包在其他四指里。當痙攣存在，以致于病人無法伸直手指時，應(yīng)交替自主地抓握及被動開掌來降低肌張力。治療師可以在病人前臂旋后時，在他的手及手腕的背側(cè)給予輕微、快速地擦刷，可以有效地降低屈肌的張力。當患者只有手腕及手指的痙攣，可以用長時間的冷水刺激，降低其痙攣。抬高手臂超過水平位，并引起手指的張力性反射。在作業(yè)活動當中，當患者的軀干及上肢的痙攣減少到最低程度后，患側(cè)上肢上舉木釘訓練中，可以改善手指的集團伸展能力。（四） 交替性握拳與開掌在此階段，如果手指打開主要是因為反射現(xiàn)象或是主動控制和反射運動交互影響的結(jié)果，我們就不期待病人可以抓握或松開手中的東西。在手臂被抬高的情況下，如果病人自主打開手指的能力加強了，則病人應(yīng)學會在逐漸放低手臂的高度下練習打開手掌。（五） 自主的手指伸直在訓練的過程中，治療師必須把手指屈肌的張力降低且提升手指的基礎(chǔ)張力。如此方能準備讓病人學習手指的自主動作。操作治療、輕微的擦刷、較佳的身體姿勢和手臂位置都可能協(xié)助我們想要的動作出現(xiàn)。如果做手指伸直運動的順利情況已經(jīng)引用了，自主的手指伸直動作也就可以具體化了。（六） 抓握的類型1、 外側(cè)抓握要作出外側(cè)抓握（側(cè)捏）的主要條件：病人要有一定程度的獨立拇指控制。若要作出側(cè)捏，在抓一個物體時，病人要有能力維持拇指和手掌分開而且可以使拇指短距離地離開食指。2、 指腹捏、指尖捏訓練時可以抓握不同大小、形狀、質(zhì)地的物體，放置在各個方向、高度上。提高病人學習更為精細的抓握，這時病人會有興趣主動地參與到學習復雜的肌肉組合。3、 先進的抓握包括掌狀握、柱狀抓握、球狀抓握