危重病人護(hù)理流程

PAGE-12-危重病人護(hù)理工作流程（一）抽搐的護(hù)理流程評估：評估：突然意識喪失；頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。監(jiān)測：1、生命體征及意識水平；2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀；3、感、知覺；4、血電解質(zhì)；5、瞳孔大小及對光反應(yīng)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、正確使用鎮(zhèn)靜劑；2、查找原因，積極治療原發(fā)??；3、糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。初步判斷抽搐監(jiān)測：1、生命體征及意識水平；2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀；3、感、知覺；4、血電解質(zhì)；5、瞳孔大小及對光反應(yīng)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、正確使用鎮(zhèn)靜劑；2、查找原因，積極治療原發(fā)??；3、糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。初步判斷抽搐緊急處理：1、將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；3、保持呼吸道通暢，給氧；4、專人救護(hù)；5、護(hù)欄保護(hù)。緊急處理：1、將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；3、保持呼吸道通暢，給氧；4、專人救護(hù)；5、護(hù)欄保護(hù)。立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生（二）高熱的護(hù)理流程評估：評估：T≥39℃；皮膚潮紅、灼熱；心率加快；呼吸加強(qiáng)、加快。監(jiān)測：1、降溫效果；2、生命體征及意識水平；3、伴隨癥狀及熱型；4、皮膚狀況；5、營養(yǎng)狀況；6、液體出入量。緊急處理：1、物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，溫水擦?。?、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對因治療，糖皮質(zhì)激素；2、增加液體攝入：多飲開水，>2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)，靜脈補(bǔ)液；3、必要時留取血標(biāo)本。初步判斷高熱監(jiān)測：1、降溫效果；2、生命體征及意識水平；3、伴隨癥狀及熱型；4、皮膚狀況；5、營養(yǎng)狀況；6、液體出入量。緊急處理：1、物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，溫水擦?。?、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對因治療，糖皮質(zhì)激素；2、增加液體攝入：多飲開水，>2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)，靜脈補(bǔ)液；3、必要時留取血標(biāo)本。初步判斷高熱立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生（三）過敏性休克的護(hù)理流程評估：評估：接觸藥品、食品或物品后；突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細(xì)速、確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑；5、應(yīng)用血管活性藥；6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。緊急處理：1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；2、平臥或低半臥位；3、保暖；4、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。初步判斷立即通知醫(yī)生過敏性休克確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑；5、應(yīng)用血管活性藥；6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。緊急處理：1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；2、平臥或低半臥位；3、保暖；4、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。初步判斷立即通知醫(yī)生過敏性休克保持舒適：1、保持病室安靜，空氣清潔；2、口腔和皮膚護(hù)理；3、保持營養(yǎng)供給；4、提供心理支持；5、告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標(biāo)志。監(jiān)測：1、意識；2、呼吸；3、血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；4、尿量；5、皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：1、保持病室安靜，空氣清潔；2、口腔和皮膚護(hù)理；3、保持營養(yǎng)供給；4、提供心理支持；5、告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標(biāo)志。監(jiān)測：1、意識；2、呼吸；3、血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；4、尿量；5、皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。（四）化療藥物外滲的護(hù)理流程評估：局部穿刺處腫脹、疼痛。評估：局部穿刺處腫脹、疼痛。初步判斷化療藥物滲漏初步判斷化療藥物滲漏立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、局部封閉：普魯卡因2ml或利多卡因5ml確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、局部封閉：普魯卡因2ml或利多卡因5ml加地塞米松5mg環(huán)形封閉；2、冰敷24小時后熱敷；3、50％硫酸鎂濕敷；4、疼痛明顯給予氯乙烷表面麻醉止痛；5、注入解毒劑：絲裂霉素、博來霉素可給予10％硫代硫酸鈉4ml，皮下注射，阿霉素、長春新堿可給予8.4％硫酸氫鈉5ml，皮下注射。監(jiān)測：滲出部位皮膚顏色、感覺、腫脹程度。緊急處理：1、立即停止輸液；2、原靜脈通路回抽液體。（五）空氣栓塞的護(hù)理流程評估：輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。評估：輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。監(jiān)測：1、生命體征；2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音；4、心臟體征；5、面色、胸悶、氣促、出汗等。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、激素；2、氣管解痙劑；3、鎮(zhèn)靜劑；4、對癥處理。初步判斷空氣栓塞監(jiān)測：1、生命體征；2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音；4、心臟體征；5、面色、胸悶、氣促、出汗等。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、激素；2、氣管解痙劑；3、鎮(zhèn)靜劑；4、對癥處理。初步判斷空氣栓塞緊急處理：緊急處理：1、關(guān)閉輸液、輸血管道；2、左側(cè)臥位、頭低足高位、快速扣背；3、立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；4、吸氧；5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生（六）室速、室顫的護(hù)理流程評估：評估：黑蒙、頭暈、心悸、呼吸困難；心率150～300次/分，心電圖示寬大畸形QRS波或不規(guī)則顫動波；低血壓或血壓測不到；意識喪失、抽搐、休克。常規(guī)治療24小時不能緩解。立即通知醫(yī)生室速、室顫立即通知醫(yī)生室速、室顫保持舒適：1、環(huán)境安靜，減少探視；2、保持大便通暢；3、嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；4、飲食少量多餐；5、心理支持。保持舒適：1、環(huán)境安靜，減少探視；2、保持大便通暢；3、嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；4、飲食少量多餐；5、心理支持。監(jiān)測：1、意識水平；2、心率、心律、動態(tài)心電圖；3、生命體征；4、復(fù)律效果及并發(fā)癥；7、藥物療效及副作用。初步判斷監(jiān)測：1、意識水平；2、心率、心律、動態(tài)心電圖；3、生命體征；4、復(fù)律效果及并發(fā)癥；7、藥物療效及副作用。初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律；2、藥物復(fù)律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；4、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。緊急處理：確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律；2、藥物復(fù)律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；4、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。緊急處理：1、絕對臥床休息；2、叩擊心前區(qū)，胸外按壓；3、心電監(jiān)護(hù)；4、開放兩路以上的靜脈通路；5、吸氧；6、做好電復(fù)律準(zhǔn)備；7、心理安慰。（七）輸液發(fā)熱反應(yīng)的護(hù)理流程評估：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T>38評估：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T>38。C；惡心、嘔吐、頭痛、脈速。監(jiān)測：1、、生命體征；2、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。緊急處理：1、立即停止輸液；2、保留剩余液和輸液器；3、保持有效靜脈通路；4、寒戰(zhàn)時保暖；5、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、抗過敏藥物或激素；2、降溫；3、對癥處理。初步判斷輸液發(fā)熱反應(yīng)監(jiān)測：1、、生命體征；2、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。緊急處理：1、立即停止輸液；2、保留剩余液和輸液器；3、保持有效靜脈通路；4、寒戰(zhàn)時保暖；5、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、抗過敏藥物或激素；2、降溫；3、對癥處理。初步判斷輸液發(fā)熱反應(yīng)立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生（八）哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程評估：評估：極度嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30次/分；表情痛苦，大漢淋漓；呼氣時雙肺布滿哮鳴音；常規(guī)治療24小時不能緩解。立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)保持舒適：1、提供心理支持，消除恐懼；2、勤換衣服，避免著涼；3、保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。保持舒適：1、提供心理支持，消除恐懼；2、勤換衣服，避免著涼；3、保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。監(jiān)測：1、生命體征及意識；2、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；3、血氣分析；4、肺部體征；5、血氧飽和度；6、痰色、量及性質(zhì)；7、藥物的作用和副作用。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、支氣管擴(kuò)張劑；2、糖皮質(zhì)激素；3、抗生素；4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；5、飲食指導(dǎo)：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)2500～3000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。監(jiān)測：1、生命體征及意識；2、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；3、血氣分析；4、肺部體征；5、血氧飽和度；6、痰色、量及性質(zhì)；7、藥物的作用和副作用。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、支氣管擴(kuò)張劑；2、糖皮質(zhì)激素；3、抗生素；4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；5、飲食指導(dǎo)：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)2500～3000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。緊急處理：1、吸氧；2、端坐臥位；3、建立靜脈通路；4、心電監(jiān)護(hù)；5、心理安慰。初步判斷（九）漂浮導(dǎo)管所致心律失常的護(hù)理流程評估：評估：多在置管過程中發(fā)生；心悸胸悶，頭暈乏力、恐慌煩躁、心前區(qū)疼痛；心電圖顯示波形異常：室性早搏、短陣室性心動過速、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。監(jiān)測：1、意識水平及生命體征的變化；2、心電監(jiān)護(hù)，漂浮導(dǎo)管壓力變化；3、臨床伴隨癥狀；4、藥物及搶救的療效和副作用；5、血氣分析、血電解質(zhì)及酸堿平衡情況。初步判斷心律失常監(jiān)測：1、意識水平及生命體征的變化；2、心電監(jiān)護(hù)，漂浮導(dǎo)管壓力變化；3、臨床伴隨癥狀；4、藥物及搶救的療效和副作用；5、血氣分析、血電解質(zhì)及酸堿平衡情況。初步判斷心律失常緊急處理：1、暫停插管或縮短操作時間；2、調(diào)整導(dǎo)管位置，退至心房內(nèi)或撤出導(dǎo)管；3、出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動者，立即拔除導(dǎo)管，應(yīng)用抗心律失常藥及除顫；出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)用臨時起搏器。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、根據(jù)心律失常類型，合理應(yīng)用抗心律失常藥，如利多卡因、胺碘酮、異丙腎上腺素等；2、及時遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥品；3、配合醫(yī)生正確使用除顫儀、臨時起搏器。立即通知醫(yī)生緊急處理：1、暫停插管或縮短操作時間；2、調(diào)整導(dǎo)管位置，退至心房內(nèi)或撤出導(dǎo)管；3、出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動者，立即拔除導(dǎo)管，應(yīng)用抗心律失常藥及除顫；出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)用臨時起搏器。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、根據(jù)心律失常類型，合理應(yīng)用抗心律失常藥，如利多卡因、胺碘酮、異丙腎上腺素等；2、及時遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥品；3、配合醫(yī)生正確使用除顫儀、臨時起搏器。立即通知醫(yī)生（十）心源性休克的護(hù)理流程評估：評估：焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速；尿量<30ml/h；收縮壓<10.6kPa(80mmHg),脈壓差<2.7kPa(20mmHg)；呼吸急促，有原發(fā)心臟病史。保持舒適：1、避免過多搬動；2、休息，減少干擾；3、原發(fā)病的治療。監(jiān)測：1、生命體征；2、意識、神志、面色；3、頸靜脈及末梢循環(huán)；4、尿量；5、CVP；6、血氣分析。緊急處理：1、去枕平臥位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立靜脈通路；5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、血管活性藥；2、強(qiáng)心藥3、糖皮質(zhì)激素；4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；5、病因處理。立即通知醫(yī)生初步判斷低血容量性休克保持舒適：1、避免過多搬動；2、休息，減少干擾；3、原發(fā)病的治療。監(jiān)測：1、生命體征；2、意識、神志、面色；3、頸靜脈及末梢循環(huán)；4、尿量；5、CVP；6、血氣分析。緊急處理：1、去枕平臥位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立靜脈通路；5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、血管活性藥；2、強(qiáng)心藥3、糖皮質(zhì)激素；4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；5、病因處理。立即通知醫(yī)生初步判斷低血容量性休克（十一）心臟驟停的護(hù)理流程評估：評估：突然意識喪失或伴有抽搐；嘆息樣呼吸，呼吸停止；大動脈搏動消失，血壓測不到；瞳孔散大，發(fā)紺明顯；聽診心音消失；心電圖：心室撲動與顫動，心臟停搏，心電機(jī)械分離，無脈搏的室速。心臟驟停監(jiān)測：1、心率，心律、心電圖；2、血壓、脈搏、呼吸、體溫；3、意識、瞳孔、面色；4、尿量；5、血氣分析；6、CVP；7、末梢循環(huán)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；2配合完成點擊除顫；3、積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4、備臨時起搏器；5、采用低溫療法，強(qiáng)化頭部降溫。緊急處理：1、立即扣擊心前區(qū)；2、胸外按壓；3、開放氣道或人工氣道、供氧；4、酌情直流電除顫；5、心電監(jiān)護(hù)；6、建立靜脈通路；7、床邊特別護(hù)理。保持舒適：1、保持病室安靜，減少探視；2、保持大便通暢，勿用力排便；3、少量多餐，忌飽餐；4、提供心理支持，重視病人的主觀感受。初步判斷立即通知醫(yī)生心臟驟停監(jiān)測：1、心率，心律、心電圖；2、血壓、脈搏、呼吸、體溫；3、意識、瞳孔、面色；4、尿量；5、血氣分析；6、CVP；7、末梢循環(huán)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：