2022年醫(yī)學(xué)專題-病生pbl病例分析

1病例(bìnglì)分析

第一頁，共二十九頁。2病例(bìnglì)分析臨床(línchuánɡ)診斷診療分析治療方案第二頁，共二十九頁。3臨床(línchuánɡ)診斷COPD急性(jíxìng)加重期、Ⅱ型呼吸衰竭

診斷依據(jù)

患者有5+年的COPD病史，且吸煙25+年，30支/天。7天前患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為白色粘液痰，后轉(zhuǎn)為黃膿痰，伴有全身乏力、思睡，呼氣困難。查體見R：25次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯(míngxiǎn)干濕、啰音。白細(xì)胞數(shù)(WBC)：18×109/L；中性粒細(xì)胞（N）：7.0×109/L。PaO2:55mmHg,PaCO2:65mmHg.第三頁，共二十九頁。4臨床(línchuánɡ)診斷慢性(mànxìng)肺源性心臟病、右心衰竭診斷依據(jù)

查體見心律齊，心音低鈍，心界明顯擴(kuò)大，雙下肢輕度(qīnɡdù)水腫。心電圖：竇性心動過速；心電軸右偏再結(jié)合其COPD診斷依據(jù)，診斷為慢性肺源性心臟病、右心衰竭第四頁，共二十九頁。5臨床(línchuánɡ)診斷病理(bìnglǐ)生理學(xué)分析長期吸煙等原因→氣道阻塞和氣流受限→阻塞性通氣(tōngqì)功能障礙→COPD感冒并發(fā)感染→COPD急性加重→缺氧和二氧化碳潴留→低氧血癥和高碳酸血癥→呼吸衰竭

COPD→肺循環(huán)阻力增加→肺動脈高壓→右心室代償性肥厚擴(kuò)大→失代償→右心衰竭

第五頁，共二十九頁。6臨床(línchuánɡ)診斷糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、繼發(fā)性腎功能障礙(zhàngài)

診斷依據(jù)

患者有10+年的糖尿病史停用降糖藥，伴有全身乏力(fálì)、腹脹、思睡、口干，呼出氣體有爛蘋果味，起病以來，夜尿增多，4-5次/晚尿常規(guī)：尿酮體（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++）生化指標(biāo)：血糖23.5mmol/L，血酮3mmol/L，血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L，血肌酐（Cr）：182.6umol/L，PH7.29，AB(動脈血HCO3-含量)：18mmol/L第六頁，共二十九頁。7臨床(línchuánɡ)診斷病理(bìnglǐ)生理學(xué)分析降糖藥停用→胰島素缺乏，伴隨胰高血糖素的不適當(dāng)?shù)纳摺沃衅咸烟钱a(chǎn)生增多和外周組織利用(lìyòng)障礙→加劇高血糖外周組織利用障礙→脂肪動員和分解加速→大量游離脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)β-氧化生成酮體→超過組織的正常氧化能力而使血酮升高→尿酮排出增多→酮癥酸中毒第七頁，共二十九頁。8臨床(línchuánɡ)診斷急性(jíxìng)食物中毒診斷(zhěnduàn)依據(jù)晚餐進(jìn)食過期罐頭后感惡心，伴劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)物，量約500g第八頁，共二十九頁。9臨床(línchuánɡ)診斷電解質(zhì)、酸堿平衡(pínghéng)紊亂診斷依據(jù)

生化指標(biāo)：Na+132mmol/L，K+2.8mmol/L，Cl-91mmol/L血氣指標(biāo)：pH7.29；PaO2:55mmHg，PaCO2:65mmHg，血酮：3mmol/L

AB(動脈血HCO3-含量)：18mmol/L再結(jié)合(jiéhé)以上疾病的診斷何種類型的酸堿平衡紊亂呢？第九頁，共二十九頁。10臨床(línchuánɡ)診斷酸堿平衡紊亂(wěnluàn)計算分析法已知：pH7.29；

Na+132mmol/L，K+2.8mmol/L，CL-91mmol/LPaO2:55mmHg,PaCO2:65mmHg,血酮:3mmol/L

HCO3-:18mmol/LpH∝HCO3/PaCO2PaO2:55mmHg,PaCO2:65mmHg→呼酸AG(陰離子間隙)=132-91-18=23(AG正常值為12)→代酸未被固定酸中和前的實際[HCO3]=18+(23-12)=29呼酸代償預(yù)計值[HCO3]=24+0.4×(65-40)±3=34±3(最小值31)29和31較為接近，不存在代堿診斷(zhěnduàn)：呼酸+AG增高型代酸第十頁，共二十九頁。11臨床(línchuánɡ)診斷病理(bìnglǐ)生理學(xué)分析劇烈嘔吐→丟失大量消化液→低鈉、低鉀、低氯血癥→電解質(zhì)紊亂糖尿病加重→酮癥酸中毒→代謝性酸中毒呼吸衰竭、休克→缺血缺氧→乳酸性酸中毒→代謝性酸中毒COPD急性加重→二氧化碳潴留→高碳酸血癥→呼吸(hūxī)性酸中毒劇烈嘔吐→丟失大量消化液→代謝性堿中毒低鉀→集合管Na—H交換增加→H排出增加→代堿低鉀常伴低氯→腎小管HCO3重吸收增加→代堿第十一頁，共二十九頁。12臨床(línchuánɡ)診斷肝硬化

診斷依據(jù)

患者有4+年的肝炎性肝硬化史，且飲酒30+年，約100g/天肝右肋緣下約3cm，質(zhì)實；脾臟(pízàng)肋緣下約2cm；凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時間)：42.4秒，TT（凝血酶時間）:20秒，APTT(活化部分凝血酶原時間)：56.2秒，F(xiàn)IB（纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L總膽紅素：19μmol／L第十二頁，共二十九頁。13臨床(línchuánɡ)診斷上消化道出血(chūxiě)、低血容量性休克診斷依據(jù)

后半夜感惡心、胸悶、大汗淋漓，隨即嘔血，顏色鮮紅，量約1000ml，患者訴視物模糊，眩暈(xuànyùn)。T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分；BP：70/50mmHg血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)：3.0×1012/L;血紅蛋白（HB）：42g/L第十三頁，共二十九頁。14臨床(línchuánɡ)診斷病理(bìnglǐ)生理學(xué)分析肝炎性肝硬化→門靜脈阻力增加，血流量增加→門靜脈高壓→側(cè)支循環(huán)形成→食管胃底靜脈曲張等+應(yīng)激等因素→上消化道出血門靜脈高壓→脾淤血(yūxuè)腫脹→脾大肝細(xì)胞損傷→凝血因子產(chǎn)生減少→凝血時間延長上消化道出血1000ml+嘔吐500ml胃內(nèi)容物→低血容量性休克第十四頁，共二十九頁。15臨床(línchuánɡ)診斷DIC

、多器官(qìguān)功能障礙綜合征（MODS）診斷依據(jù)

患者存在感染性疾病，肝硬化，糖尿病且有低血容量性休克等易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時間)：42.4秒，TT（凝血酶時間）:20秒，APTT(活化部分凝血酶原時間)：56.2秒，F(xiàn)IB（纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；3Ptest（+）故診斷為DIC。引起MODS的因素往往是多因素、綜合性的。該患者大量出血導(dǎo)致失血性休克、存在嚴(yán)重感染、大量輸血(shūxuè)輸液及藥物使用不當(dāng)?shù)榷伎梢餗ODS.第十五頁，共二十九頁。16臨床(línchuánɡ)診斷病理(bìnglǐ)生理學(xué)分析凝血系統(tǒng)激活抗凝功能減弱纖溶功能降低血管舒縮性和血液(xuèyè)流動性的改變DIC形成休克等因素→激活炎癥反應(yīng)，難以控制→全身炎癥反應(yīng)綜合征/代償性抗炎反應(yīng)綜合征，失衡→炎癥反應(yīng)失控→MODS肝硬化糖尿病酸中毒休克應(yīng)激第十六頁，共二十九頁。17臨床(línchuánɡ)診斷肺性腦病

診斷依據(jù)

該患者COPD急性加重且患有肺源性心臟病，且診療過程中使用了鎮(zhèn)靜類的藥品，誘發(fā)了肺性腦病，加重了患者的呼吸困難，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，心跳(xīntiào)停止。病理(bìnglǐ)生理學(xué)分析強(qiáng)痛定（麻醉類止痛藥）→抑制呼吸中樞和呼吸肌→肺性腦病→加重呼吸困難→呼吸嚴(yán)重衰竭，心跳停止第十七頁，共二十九頁。18臨床診斷(zhěnduàn)（總結(jié)）COPD急性(jíxìng)加重期Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心臟病右心衰竭糖尿病糖尿病酮癥酸中毒繼發(fā)性腎功能障礙急性食物中毒電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂(wěnluàn)肝硬化上消化道出血低血容量性休克DIC

MODS肺性腦病第十八頁，共二十九頁。19診療(zhěnliáo)分析診療經(jīng)過：患者18:00入院，迅速予以平衡液補(bǔ)液擴(kuò)容，同時予以“生長抑素、腦垂體后葉素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫蘭、胰島素、氯化鉀等”止血、抑酸、升壓、降血糖、補(bǔ)鉀等對癥(duìzhèng)支持治療；輸入液體量約1500ml。生長抑素、腦垂體后葉素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1治療消化道出血；阿托莫蘭保護(hù)(bǎohù)肝臟；胰島素降血糖；氯化鉀補(bǔ)鉀腦垂體后葉素心力衰竭、肺源性心臟病病人忌用。泮托拉唑重度肝功能不全的患者慎用VitK1有肝功能損傷的患者，本品的療效不明顯，盲目加量可加重肝損傷。氯化鉀會導(dǎo)致血氯升高會加重酸中毒，且胃腸道的副作用大第十九頁，共二十九頁。20診療(zhěnliáo)分析19:00血壓70/50mmHg,神志不清19:30神志恢復(fù)，體溫38℃，血壓96/56mmHg，先輸濃縮紅細(xì)胞2單位22:00輸血結(jié)束，開始加用“菌必治、甲硝唑”等抑菌治療22:00排尿100ml22:30出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.4℃，予以“非那根（鎮(zhèn)靜、降溫）”，癥狀緩解，遂將輸血推后。之后患者未排尿，仍訴口干較前加劇，考慮(kǎolǜ)循環(huán)血量仍不足，擴(kuò)容仍不夠，再予5％GNS1000ml，快速滴注。菌必治（頭孢曲松鈉）對青霉素過敏病人應(yīng)用該藥時應(yīng)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡利弊后決定。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素類。非那根用于各種過敏癥，降低體溫和鎮(zhèn)吐。但下列情況應(yīng)慎用，如肝功能不全和各類肝臟疾病患者，腎衰竭，心血管疾病，昏迷，胃潰瘍等。5％GNS（含5％葡萄糖，含0.9％NaCl）禁忌癥（1）腦、腎、心臟功能不全者；（2）血漿蛋白過低者；（3）糖尿病及酮癥酸中毒未控制患者。輸注過多(ɡuòduō)、過快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心率加快、胸悶、呼吸困難，甚至急性左心衰竭。

第二十頁，共二十九頁。21診療(zhěnliáo)分析次日00:00體溫39.4℃，BP116/58mmHg，予以“復(fù)方氨基比林”退熱。2:00排尿200ml，T37.5℃，BP120/63mmHg3:00開始輸血漿200ml，3:20患者(huànzhě)訴肝區(qū)疼痛，較劇烈，BP90/51mmHg，予“強(qiáng)痛定”止痛20分鐘未見明顯緩解3:45突發(fā)呼吸、心跳微弱，并迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，搶救無效死亡復(fù)方氨基比林解熱鎮(zhèn)痛，但貧血(pínxuè)、造血功能障礙患者忌用。輸血嚴(yán)重貧血者應(yīng)輸適量濃集紅細(xì)胞，可減輕循環(huán)負(fù)荷過重。強(qiáng)痛定（鹽酸布桂嗪注射液）麻醉性鎮(zhèn)痛藥，用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎癥性及外傷性疼痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、癌癥等引起的疼痛。但對內(nèi)臟器官的止痛作用較差。有較輕的呼吸抑制作用。第二十一頁，共二十九頁。22治療(zhìliáo)方案

維持最基本的生命體征是第一位的，然后才有可能對病人的慢性病進(jìn)行(jìnxíng)治療。休克的治療(zhìliáo)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療DIC的治療第二十二頁，共二十九頁。23治療(zhìliáo)方案休克(xiūkè)的治療1.積極糾正病因（阻止(zǔzhǐ)消化道出血）2.補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等綜合措施（合理輸液）液體用量：比失血量多25%～30%判定輸血：血紅蛋白<70g/L時，應(yīng)考慮輸血輸液順序：先晶體后膠體(3:1)；先鹽后糖（該患者已有高血糖、高血酮，目前不應(yīng)再輸葡萄糖）輸液速度：已有心肺功能不全者，應(yīng)控制輸液速度，也可預(yù)防地給予強(qiáng)心藥限制性輸液第二十三頁，共二十九頁。24治療(zhìliáo)方案電解質(zhì)、酸堿平衡(pínghéng)紊亂的治療應(yīng)積極糾正(jiūzhèng)低鉀血癥，應(yīng)使血鉀維持在4.0mmol/L或以上。方式：血鉀<3.0mmol/L時，考慮靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀種類：氯化鉀（可引起血氯升高加重酸中毒）枸櫞酸鉀（可同時糾正酸中毒，但肝功受損不宜使用）門東氨酸鉀鎂（適用于伴低鎂血癥者）

谷氨酸鉀（適用于肝功能衰竭者）

1.補(bǔ)鉀第二十四頁，共二十九頁。25治療(zhìliáo)方案電解質(zhì)、酸堿平衡(pínghéng)紊亂的治療2.糾正(jiūzhèng)酸中毒急性呼酸主要治療原發(fā)病和呼吸支持。COPD加重期主要的治療方案(1