新生兒空腸吻合術(shù)術(shù)后敗血癥病例討論

保肝利膽藥的應(yīng)用四二念珠菌血流

的治療—腸球菌血流

的治療病史肝損與藥物相關(guān)性三主

訴：外院B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1天?，F(xiàn)病史：患兒為G2P2,G33+周，因“胎膜早破”外院順產(chǎn)娩出，2017年2月22日9:27出生，出生體重1.95kg，無窒息、搶救史，Apgar評分10-10-10。行B超時發(fā)現(xiàn)右上腹囊性包塊。查 體：T37℃，P158次/分，R45次/分，BP70/40mmHg，SPO2100%病史（入院第1天）：1、血常規(guī)：快速C反應(yīng)蛋白＜0.5mg/L，白細胞11.7×109/L,血紅蛋白171g/L,血小板269×109/L。2、胸腹部X片：腹部密度增高，腸管充氣少。3、肝膽脾胰超聲：右中上腹腔內(nèi)囊性包塊聲像，40×28×33mm3。4、 中腹類圓形囊性占位 變，大小約21×22×34mm3入院

：1、腹部腫物。手術(shù)示意圖入院治療（入院第4天）：2月28日

“ 探查術(shù)、空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)、腸粘連松解術(shù)”術(shù)后

為：1.空腸閉鎖IIIb型

。術(shù)后予抗 、補液、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等對癥支持治療。D1-D10 注射用拉氧頭孢鈉

50mg

q12hD11

體溫正常，心率正常，時有血氧飽和度下降，呼吸淺快。血常規(guī)示快速C反應(yīng)蛋白39.2mg/L，白細胞2.3×109/L，提示細菌

染。留取血液樣品做病原學檢查D11-D15

哌拉西林鈉舒巴坦鈉

75mg/kg

q8hD15

血培養(yǎng)陽性 屎腸球菌

近平滑念珠菌—腸球菌血流

的治療1、哌拉西林鈉舒巴坦鈉是S/R?能不能繼續(xù)用?2016

CLSI2、可否換成頭孢類藥物？2016

CLSI3、高濃度慶大霉素S，能不能用?對青霉素(MIC14-64)或氨芐西林（MIC16-32）低水平耐藥腸球菌，加大青霉素或氨芐西林的劑量聯(lián)合慶大霉素或鏈霉素，可以協(xié)同殺菌對青霉素(MIC≥128)或氨芐西林(MIC≥64)高水平耐藥的不起協(xié)同作用2016

CLSI這種聯(lián)合應(yīng)用一般用于嚴重的或難治性的腸球菌2014成人 性心內(nèi)膜炎預(yù)防、 和治療 共識2010耐萬古霉素腸球菌 防治 共識后10-14d。療程：免疫正常患者，血培養(yǎng)(D20 血培養(yǎng)結(jié)果

)D15-D31 萬古霉素

10mg/kg，q6h，iv品種、劑量、療程合理二念珠菌血流

的治療念珠菌治療藥物，劑量，療程？2016年IDSA念珠菌病臨床實踐指南新生兒侵襲性念珠菌病與念珠菌血癥的治療：劑量：對于先前未使用氟康唑預(yù)防治療的患者，氟康唑靜脈或口服12mg/kg。療程：對于無明顯播散性并發(fā)癥的念珠菌血癥患者，的治療療程為2周，從念珠菌自血中被清除和癥狀改善時開始計算。強烈建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。D15-D45

氟康唑10mg/kg，qd，iv品種、劑量合理，療程過長。（D20

血培養(yǎng)結(jié)果

）后續(xù)治療順利，患兒體征平穩(wěn)，漸加奶量，腸外營養(yǎng)肝酶升高，膽汁淤積（ALT、ALP、間接膽紅素升高）肝損與藥物相關(guān)性三敗血癥肝臟清除循環(huán)中細菌和內(nèi)毒素的主要場所。但當宿主免疫防御能力不敵致病因素時，肝細胞嚴重受損，膽紅素代謝紊亂、膽汁排泌受阻等腸外營養(yǎng)饑餓導(dǎo)致的缺乏腸道刺激，反復(fù)的細菌

膽汁流動減少。靜脈營養(yǎng)液組成成分如氨基酸、脂肪乳本身及其產(chǎn)物對肝臟的毒性作用等藥物萬古霉素？氟康唑？可能引起該患兒肝功損傷的因素拉氧哌/舒萬古霉素他啶氟康唑腸外營養(yǎng)拉氧哌/舒氟康唑萬古霉素他啶萬古霉素說明書萬古霉素90%以上以從尿中排出，主要腎毒性和耳毒性萬古霉素肝臟不良反應(yīng)需要警戒，在使用萬古霉素的人群中更易發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶水平升高，但絕大多數(shù)在本質(zhì)上是輕度至中度的事件。雖然目前沒有證據(jù)表明使用萬古霉素帶來進步的或嚴重的藥物性肝損的風險，建議對使用萬古霉素的患者進行連續(xù)監(jiān)測。氟康唑說明書氟康唑在兒童中的使用是相對安全的藥物，肝毒性和胃腸道毒性是最常見的不良反應(yīng)。藥物性肝損傷診治指南（2015年）肝功異常膽汁淤積與氟康唑有一定的相關(guān)性，符合DILI停藥原則，盡早停藥。藥物性肝損傷診治指南（2015年）保肝利膽藥的應(yīng)用四藥物性肝損傷診治指南（2015年）3.23

D23ALT≥3ULNR＞5屬肝細胞損傷型4.3

D34ALT≥3ULN2＜R＜5（4）屬肝細胞損傷型/混合型N-乙酰半胱氨-----對乙酰氨基酚肝損糖皮質(zhì)激素--------超敏或自身免疫征象明顯，停藥藥物后生化指標改變不明顯甚至異 酸鎂--------ALT明顯升高的急性肝細胞型或混合型DILI雙環(huán)醇、 酸制劑、水飛薊素--------輕中度肝細胞型或混合型DILI熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸--------膽汁淤積型DILI3月23日-4月4日注射用

磺酸腺苷蛋氨酸60mg/kg，qd，iv；10mg/kg，bid，po；40mg， qd，iv。熊去氧膽酸膠囊注射用還原型谷胱甘肽鈉4月4日—今注射用 磺酸腺苷蛋氨酸

60mg/kg，qd，iv；熊去氧膽酸膠囊

10mg/kg，bid，po；注射用促肝細胞生長素

6mg，

qd，iv種類的選擇沒有根據(jù)指南的和肝損的類型，值得商榷中國國家處方集化學藥品與生物制品卷兒童版藥物性肝損傷診治指南（2015年）小結(jié)1、根據(jù)藥