1例妊高癥合并HELLP綜合征術(shù)后發(fā)生急性肺水腫

1例妊高癥合并HELLP綜合征術(shù)后發(fā)生急性肺水腫〔〕:

摘要：HELLP綜合征是妊娠高血壓綜合征的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)以溶血、肝酶升高及血小板減少為顯著特點，嚴重威脅母嬰安康。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生HELLP綜合征較產(chǎn)前發(fā)生較少，但術(shù)后發(fā)生

HELLP綜合征患者發(fā)生急性肺水腫和急性性能功能不全的風(fēng)險更高，且恢復(fù)更難。

關(guān)鍵詞：妊高癥，HELLP綜合征，急性肺水腫

高娜,袁偉偉,袁清霞.1例妊高癥合并HELLP綜合征術(shù)后發(fā)生急性肺水腫[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘

1病例簡介

患者30歲，因孕38周，下腹部規(guī)律痛7小時于2022年6月19日入我院產(chǎn)科?；颊咴型砥谥饾u出現(xiàn)雙下肢水腫，逐漸延至全身；近一周來夜間不能平臥、氣短不適，睡眠質(zhì)量差；7小時前無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛，感氣短，平臥后氣短不適，入院要求待產(chǎn)。入院診斷：①孕1產(chǎn)0，38周妊娠枕左前前兆臨產(chǎn)。②妊高癥重度子癇前期。查體：全身皮膚粘膜無黃染，呼吸稍促，心臟查體未見異常。實驗室檢查：血紅蛋白：108g/L，血小板：175；尿蛋白：4+；肌酐：115umol/L；肝功：TP：40g/L，ALB20g/L，ALT100U/L，AST76U/L，ALP158U/L；B超：雙胎，均頭位，活胎，雙頂徑9.8/8.5cm，股骨長7.0、7.1cm，羊水暗區(qū)4.3cm/6.0cm；后壁/右側(cè)前壁胎盤功能均Ⅱ級。

入科后患者平臥氣短不適，考慮心功能不全，急診硬腰結(jié)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，分別剖出兩男活嬰；術(shù)中患者心率100-120次/分，血壓120/70mmHg左右，氧飽和98%以上，手術(shù)順利，術(shù)中出血約700mL，補液1500mL，尿量200mL；返回病房2小時患者突然出現(xiàn)氣短、不能平臥，咳嗽伴粉紅色泡沫痰。心電監(jiān)護示：T:36.4℃

HR:142次/分R:30次/分BP:178/115mmHg，氧飽和76%；口唇紫紺，雙肺底可聞及細小濕性啰音，心臟未聞及雜音；雙下肢重度水腫。考慮患者發(fā)生急性肺水腫，急性左心衰竭，立即行半坐位，面罩吸氧，西地蘭0.4mg，呋塞米20mg，地塞米松20mg靜脈推注，10min后，患者病癥緩解，心率121次/分，血壓123/96mmHg，氧飽和93%以上；復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白83g/L，肝功AST208U/L，ALP181U/L。結(jié)合患者術(shù)前檢查，考慮患者發(fā)生術(shù)后HELLP綜合征，給予擴管、強心、利尿、輸白蛋白支持治療；予以抗感染、保肝、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。治療九日后患者病情逐漸改善，復(fù)查血常規(guī)、肝功根本恢復(fù)正常后出院。出院半月后隨訪無異常。

2討論

2.1妊娠期高血壓合并HELLP綜合征。妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約5%-10%，該病嚴重影響母嬰安康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。HELLP綜合征是妊娠高血壓綜合征的嚴重并發(fā)癥，1982年由國外Weinstein【1】首次提出，其病理改變與妊高癥一樣，詳細發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)以溶血、肝酶升高及血小板減少為顯著特點，死亡率極高，產(chǎn)婦死亡率約為0%-24%【2】，圍產(chǎn)兒死亡率為7.7%-60.0%【3】。在確診妊娠期高血壓的根底上，HELLP綜合征診斷標準可分為完全性HELLP綜合征與局部性HELLP綜合征。完全性HELLP綜合征的診斷采用美國Tennessee大學(xué)制定的實驗室診斷標準【4】：外周血涂片見變形紅細胞，網(wǎng)織紅細胞增多，血清總膽紅素ge;20.5mol/L，乳酸脫氫酶ge;600U/L，以上任何一次異常提示溶血；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>70U/L。血小板減少：血小板

HELLP綜合征可發(fā)生于妊娠中、晚期及產(chǎn)后數(shù)日，產(chǎn)后發(fā)生約占HELLP綜合征患者的30%，其中80%患者產(chǎn)前有子癇前期表現(xiàn)，其余20%那么無典型病癥【5】。本例術(shù)前肝功能正常，術(shù)后出現(xiàn)血小板進展性下降，肝功能異常，可以診斷為術(shù)后HELLP綜合征。雖然本例未做外圍血涂片，但谷草轉(zhuǎn)氨酶>76U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>158U/L，血紅蛋白持續(xù)下降；而溶血、肝酶升高、血小板減少3項指標中任1項或2項異常，最低可確診為局部性HELLP綜合征【6】，且AST與ALT可以預(yù)測HELLP綜合征的嚴重程度【7】。局部性HELLP綜合征需與妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥、溶血性尿毒癥綜合征、血小板減少性紫癜和急性腎功能衰竭等疾病鑒別。

有學(xué)者認為HELLP綜合征與這些疾病可能均是同一疾病進展過程的一局部[8]。本病一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠。由于產(chǎn)后HELLP綜合征發(fā)生率較產(chǎn)前低，而這類患者開展為急性肺水腫和急性腎損傷的風(fēng)險更高[9]，恢復(fù)更慢。

2.2急性肺水腫。急性肺水腫在妊娠合并心血管疾病時發(fā)病率較高，但發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后的報道較少。據(jù)Sibai等報道肺水腫在重度子癇前期患者中發(fā)生率為29%，該病開展迅速，假設(shè)不及時處理，嚴重威脅產(chǎn)婦的生命，故應(yīng)引起重視。正常妊娠時血容量較非孕時期增加，心率增快，心排出量增加。妊娠期產(chǎn)婦的心臟負荷急劇增加，尤其是雙胎妊娠會導(dǎo)致急性肺水腫和急性左心衰的發(fā)生，是產(chǎn)婦主要死亡原因之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性肺水腫的原因包括：在胎兒、胎盤娩出后，對下腔靜脈的壓迫減除，使回心血量增加；子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停頓，子宮內(nèi)的血液突然進入體循環(huán)；二者共同作用的結(jié)果是心臟前負荷急劇增加，心排量下降，心功能失代償從而引起心急性力衰竭和急性肺水腫。另外，輸液不當也是引起肺水腫的主要原因之一。

本例患者術(shù)前、術(shù)中未發(fā)生急性肺水腫，在術(shù)后返回病房后，由于平臥位回心血量驟增導(dǎo)致急性左心衰竭、急