分化型甲狀腺癌臨床路徑及表單

分化型甲狀腺癌臨床路徑分化型甲狀腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73，M8050/3或C73，M8330/3）。行甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)（ICD-9-CM-3:06.2-06.4）。甲狀腺癌從病理上可以分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中前兩者亦稱為分化型甲狀腺癌，治療方案相似，適用本路徑。而后兩者惡性程度較高，預(yù)后差，治療方案與分化型甲狀腺癌不同，不納入本路徑。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。1.癥狀：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難等。部分患者可體檢發(fā)現(xiàn)。2.體征：甲狀腺結(jié)節(jié)，伴或不伴頸部淋巴結(jié)腫大；亦可無明顯體征。3.輔助檢查：甲狀腺超聲、增強CT、MRI，放射性核素掃描、SPECT、PET等影像學(xué)檢查提示甲狀腺占位病變。4.病理組織學(xué)活檢明確診斷（針吸細胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍活檢意義重大，常規(guī)病理結(jié)合免疫組化最終確診）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉-頭頸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《頭頸腫瘤綜合治療專家共識》（中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，中國抗癌協(xié)會放射腫瘤專業(yè)委員會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010年）。參考美國甲狀腺協(xié)會（ATA）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA）等甲狀腺癌診療指南。其治療原則是以手術(shù)為主，輔助內(nèi)分泌治療、核素治療和放射治療等。手術(shù)治療方案應(yīng)考慮腫瘤侵犯范圍、病理類型、危險分層，結(jié)合患者訴求采取不同手術(shù)方式。1.單側(cè)甲狀腺癌：行甲狀腺次全切除（病灶側(cè)甲狀腺全切+峽部全切+對側(cè)甲狀腺次全切除）或患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除；2.雙側(cè)甲狀腺癌：全甲狀腺切除+中央組淋巴結(jié)切除。3.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中探查甲狀腺原發(fā)灶及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況、患者危險分層決定。如證實Ⅱ-Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移，則行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（四）標準住院日≤14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合甲狀腺癌疾病編碼（ICD-10：C73）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備≤4天。1.必需的檢查項目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、抗甲狀腺球蛋白、血清降鈣素等;（5）胸部X線片、心電圖；（6）甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超（7）喉鏡了解聲帶運動情況；（8）增強CT或MRI；（9）標本送病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇檢查項目：氣管側(cè)位片、肺功能、超聲心動圖、血氣分析、PET、核素掃描等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)健委令〔2012〕84號）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，通常不需預(yù)防性使用抗生素。如手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加考慮預(yù)防性使用時，可使用青霉素、第一代或第二代頭孢菌素等；時間為術(shù)前半小時，手術(shù)超過3h可加用1次抗生素?？傤A(yù)防性使用時間一般不超過24h，個別情況XX至48h。（八）手術(shù)日為入院7日內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)：見治療方案的選擇。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥及擴容補液藥物。4.輸血：視術(shù)前及術(shù)中情況而定。5.標本常規(guī)送冰凍病理學(xué)檢查。如術(shù)前已有穿刺細胞學(xué)或組織學(xué)結(jié)果，可術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-10天。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)健委令〔2012〕84號）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）合理使用抗菌藥物。一般不超過48h。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，根據(jù)情況及時調(diào)整。2.根據(jù)病情，盡早拔除尿管和引流管。3.實驗室檢查：及時復(fù)查血生化、鈣、磷，必要時查甲狀腺及甲狀旁腺激素水平。4.傷口換藥。（十）出院標準。1.切口無感染、引流管已拔除。2.生命體征平穩(wěn)，無嚴重低鈣抽搐。3.飲食恢復(fù)，一般情況良好。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前分期不準確者，術(shù)中可以根據(jù)情況改變術(shù)式。2.根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定術(shù)后是否需131I治療。3.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進一步檢查和診斷，XX住院時間。

二、分化型甲狀腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為分化型甲狀腺癌（ICD-10：C73）；行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除，同期淋巴結(jié)清掃術(shù)（ICD-9-CM-3:06.2-06.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤14天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：檢查血常規(guī)、尿常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）、甲狀腺功能、血鈣和血磷檢查胸部X線片、心電圖喉鏡檢查甲狀腺及頸部超聲、增強CT或MRI針吸或會診病理檢查□手術(shù)必需的相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行甲狀腺峽部+腺葉切除或全甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃+喉返神經(jīng)解剖術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準備必要時備血其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教、備皮等術(shù)前準備□手術(shù)前物品準備□手術(shù)前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3–7天（手術(shù)日）住院第4-6日（術(shù)后1-3天）住院第7-14天（出院日）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房確定有無手術(shù)并發(fā)癥向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化，有無低鈣抽搐及手足麻木注意觀察生命體征注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□上級醫(yī)生查房，進行手術(shù)及傷口評估完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻術(shù)后常規(guī)護理甲狀腺腺葉+峽部切除或全甲狀腺切除+頸淋巴結(jié)清掃+喉返神經(jīng)探查術(shù)后常規(guī)護理氣管切開術(shù)后常規(guī)護理一級護理流食抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：標本送病理檢查酌情心電監(jiān)護酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一/二級護理酌情改為半流食或軟食酌情停用抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：換藥其他特殊醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、甲狀腺素、甲狀旁腺激素、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血磷等，補液、補鈣（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥酌情腫瘤綜合治療門診隨診主要護理工作□隨時觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理