直腸癌術(shù)前分期課件

直腸癌診斷及術(shù)前分期

宋立濤2011-12-21

直腸大體解剖直腸是結(jié)腸的延續(xù)，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長12-15cm。直腸上界解剖學(xué)定在第2骶椎下緣，外科學(xué)定在骶骨岬水平，分為三部：1、直腸乙狀部：骶骨岬至第2骶椎下緣2、直腸上部：第2骶椎下緣至腹膜返折，3、直腸下部：腹膜返折至恥骨直腸肌附著部上緣。

直腸的供血動脈直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈淋巴結(jié)引流途徑1、直腸旁淋巴結(jié)—直腸上淋巴結(jié)—腸系膜下淋巴結(jié)2、直腸中下段淋巴管—髂內(nèi)淋巴結(jié)—髂總淋巴結(jié)3、直腸外淋巴叢—骶淋巴結(jié)—主動脈下淋巴結(jié)及髂總淋巴結(jié)4、齒狀線上方淋巴管—坐骨直腸窩淋巴結(jié)—臀下淋巴結(jié)—髂總淋巴結(jié)直腸癌流行病學(xué)中國結(jié)直腸癌發(fā)病狀況中國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比

57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬（人數(shù)）臨床表現(xiàn)便血，最常見癥狀，80%-90%患者有此癥狀直腸刺激征：如便意頻繁，排便習(xí)慣改變排便不盡感，里急后重腸管狹窄癥狀：大便變形、變細肛門疼痛及肛門失禁慢性消耗性表現(xiàn)及惡病質(zhì)類癌綜合征表現(xiàn)影像學(xué)檢查方法

直腸癌發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人們的生命和健康，目前手術(shù)是治愈的唯一方法，而正確的術(shù)前分期關(guān)系手術(shù)方案的選擇和病人的預(yù)后

EUSMRICTPET優(yōu)點對病變直腸壁浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于其他檢查無輻射損傷

軟組織分辨率高，良好的細節(jié)顯示能力分期準確無輻射損傷

掃描速度快，成像時間短價格便宜對轉(zhuǎn)移靈敏度高功能成像缺點操作者經(jīng)驗差異較大對于腸腔狹窄病變探頭無法進入

檢查時間較長禁忌癥掃描范圍的限制，對于遠處轉(zhuǎn)移難以評估

輻射量大分期敏感度、特異度、準確率均較低分期準確率低價格昂貴TNM分期。T分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移系膜內(nèi)淋巴結(jié)髂血管旁淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移臨床分期及治療方案0期及I期-局限切除II期及III期-新輔助治療+手術(shù)治療IV:IVA：轉(zhuǎn)移灶R0切除+手術(shù)切除病灶

IVB:姑息治療dukes’分期

a期癌灶穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

b期癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

c期癌灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又分為:

c1期癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腸旁及系膜淋巴結(jié))；

c2期癌灶伴有腸系膜動脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

d期癌灶伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除術(shù)后無法治愈或無法切除者。

病例女性，71歲主訴:

大便帶血20余天現(xiàn)病史:

患者20余天前無誘因下出現(xiàn)大便中少量帶血，鮮紅色，大便不成形，排便次數(shù)無明顯增加，無惡心嘔吐、無腹痛腹脹，無明顯食欲減退。相關(guān)檢查肛檢：距肛緣6cm左右可及一廣基病變，上緣未及，占腸腔1/2周，表面高低不平，質(zhì)脆。退指可見指套染血。腸鏡：距肛門5-13cm見一巨大增殖性病灶，占腸腔1/2，表面菜花樣，質(zhì)脆，易出血。手術(shù)方式：L-Dixon+末端回腸造口術(shù)后病理：“?直腸?”?腺癌?,?II?級?（?隆起型?），?侵潤漿膜層?；?“?腸旁淋巴結(jié)?”?0?/?4?枚?、?“?系膜間淋巴結(jié)?”?0?/?7?枚見癌轉(zhuǎn)移?，血?管根部淋巴結(jié)?0/6?枚?，?均未見癌轉(zhuǎn)移?，備注?：?兩側(cè)切端?、?基底切端及系膜?均未見癌轉(zhuǎn)移。?病例女性，72歲主訴:

里急后重，大便呈粘液狀1月余

現(xiàn)病史:

患者1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)里急后重，大便量較少，呈黃色粘液狀。次數(shù)為每天3，4次?；颊哂谕庠壕驮\診斷為痢疾，行補液支持治療后患者好轉(zhuǎn)。半個月前，患者出現(xiàn)大便中帶少量鮮血，覆蓋于大便上?；颊吒亻T口可擦到鮮血較多，無痛?；颊呤秤^差，進食量較少，無腹痛、腹脹、發(fā)熱等其它疾病。相關(guān)檢查肛檢：距肛緣4cm可觸及菜花樣腫塊，占腸腔一周，質(zhì)硬，較固定，指尖無法觸及腫塊上緣，退出指套未染血。腸鏡：距肛門6-15cm處見一增殖性病灶，占據(jù)腸腔約1/2周，腸腔狹窄。TheincidenceandmortalityofrectalcanceriscontinuouslygrowinginChina,thestageoflocoregionaldiseaseandthepresenceorabsenceofmetastases,togetherwithspecificprognosticandpredictivefactors,areofparamountimportanceforindividualpatientmanagement.TheTNMstagingsystemclassifiestheextentofcancerbasedonanatomicalinformationaboutthesizeandextentofprimarytumor(T),theregionallymphnodestatus(N)andthedistantmetastases(M),groupingthecaseswithsimilarprognostic.Primarytumor（T）Tx

PrimarytumorcannotbeassessedT0

NoevidenceofprimarytumorTis

Carciomainsitu：intraepithelialorinvasionoflaminaporpriaT1

TumorinvadessubmucosaT2

TumorinvadesmuscularispropriaT3

TumorinvadesthroughthemuscularispropriaintopericolorectaltissuesT4a

TumorpenetratestothesurfaceofthevisceralperitoneumT4b

TumordirectlyinvadesorisadherenttootherorgansorstructuresRegionalLymphNodes（N）Nx

RegionallymphnodescannotbeassessedN0

NoregionallymphnodemetastasisN1

Metastasisin1to3regionallymphnodesN1a

Metastasisin1regionallymphnodeN1b

Metastasisin2-3regionallymphnodesN1c

Tumordeposit(s)inthesubserosa,mesentery,ornon-peritonealizedpericolicorperirectaltissueswithoutregionalnodalmetastasisN2a

Metastasisin4to6regionallymphnodesN2b

Metastasisin7ormoreregionallymphnodesDistantMetastasis（M）Mx

DistantmetastasiscannotbeaccessedM0

NodistantmetastasisM1

DistantmetastasisM1a

Metastasisconfinedtooneorganorsite(e.g.,liver,lung,ovarynon-regionalnode)M1b

Metastasesinmorethanoneorgan/siteortheperitoneumTheTNMstagingsystemitselfwasnotexemptfromheavycomplaintsuntilthe5threvisio