直腸癌術(shù)前分期課件

直腸癌診斷及術(shù)前分期

宋立濤2011-12-21

直腸大體解剖直腸是結(jié)腸的延續(xù)，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長(zhǎng)12-15cm。直腸上界解剖學(xué)定在第2骶椎下緣，外科學(xué)定在骶骨岬水平，分為三部：1、直腸乙狀部：骶骨岬至第2骶椎下緣2、直腸上部：第2骶椎下緣至腹膜返折，3、直腸下部：腹膜返折至恥骨直腸肌附著部上緣。

直腸的供血?jiǎng)用}直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈骶正中動(dòng)脈淋巴結(jié)引流途徑1、直腸旁淋巴結(jié)—直腸上淋巴結(jié)—腸系膜下淋巴結(jié)2、直腸中下段淋巴管—髂內(nèi)淋巴結(jié)—髂總淋巴結(jié)3、直腸外淋巴叢—骶淋巴結(jié)—主動(dòng)脈下淋巴結(jié)及髂總淋巴結(jié)4、齒狀線上方淋巴管—坐骨直腸窩淋巴結(jié)—臀下淋巴結(jié)—髂總淋巴結(jié)直腸癌流行病學(xué)中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比

57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬（人數(shù)）臨床表現(xiàn)便血，最常見癥狀，80%-90%患者有此癥狀直腸刺激征：如便意頻繁，排便習(xí)慣改變排便不盡感，里急后重腸管狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)肛門疼痛及肛門失禁慢性消耗性表現(xiàn)及惡病質(zhì)類癌綜合征表現(xiàn)影像學(xué)檢查方法

直腸癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人們的生命和健康，目前手術(shù)是治愈的唯一方法，而正確的術(shù)前分期關(guān)系手術(shù)方案的選擇和病人的預(yù)后

EUSMRICTPET優(yōu)點(diǎn)對(duì)病變直腸壁浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于其他檢查無輻射損傷

軟組織分辨率高，良好的細(xì)節(jié)顯示能力分期準(zhǔn)確無輻射損傷

掃描速度快，成像時(shí)間短價(jià)格便宜對(duì)轉(zhuǎn)移靈敏度高功能成像缺點(diǎn)操作者經(jīng)驗(yàn)差異較大對(duì)于腸腔狹窄病變探頭無法進(jìn)入

檢查時(shí)間較長(zhǎng)禁忌癥掃描范圍的限制，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移難以評(píng)估

輻射量大分期敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均較低分期準(zhǔn)確率低價(jià)格昂貴TNM分期。T分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移系膜內(nèi)淋巴結(jié)髂血管旁淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移臨床分期及治療方案0期及I期-局限切除II期及III期-新輔助治療+手術(shù)治療IV:IVA：轉(zhuǎn)移灶R0切除+手術(shù)切除病灶

IVB:姑息治療dukes’分期

a期癌灶穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

b期癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

c期癌灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又分為:

c1期癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腸旁及系膜淋巴結(jié))；

c2期癌灶伴有腸系膜動(dòng)脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

d期癌灶伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除術(shù)后無法治愈或無法切除者。

病例女性，71歲主訴:

大便帶血20余天現(xiàn)病史:

患者20余天前無誘因下出現(xiàn)大便中少量帶血，鮮紅色，大便不成形，排便次數(shù)無明顯增加，無惡心嘔吐、無腹痛腹脹，無明顯食欲減退。相關(guān)檢查肛檢：距肛緣6cm左右可及一廣基病變，上緣未及，占腸腔1/2周，表面高低不平，質(zhì)脆。退指可見指套染血。腸鏡：距肛門5-13cm見一巨大增殖性病灶，占腸腔1/2，表面菜花樣，質(zhì)脆，易出血。手術(shù)方式：L-Dixon+末端回腸造口術(shù)后病理：“?直腸?”?腺癌?,?II?級(jí)?（?隆起型?），?侵潤(rùn)漿膜層?；?“?腸旁淋巴結(jié)?”?0?/?4?枚?、?“?系膜間淋巴結(jié)?”?0?/?7?枚見癌轉(zhuǎn)移?，血?管根部淋巴結(jié)?0/6?枚?，?均未見癌轉(zhuǎn)移?，備注?：?兩側(cè)切端?、?基底切端及系膜?均未見癌轉(zhuǎn)移。?病例女性，72歲主訴:

里急后重，大便呈粘液狀1月余

現(xiàn)病史:

患者1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)里急后重，大便量較少，呈黃色粘液狀。次數(shù)為每天3，4次?；颊哂谕庠壕驮\診斷為痢疾，行補(bǔ)液支持治療后患者好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前，患者出現(xiàn)大便中帶少量鮮血，覆蓋于大便上?；颊吒亻T口可擦到鮮血較多，無痛?；颊呤秤^差，進(jìn)食量較少，無腹痛、腹脹、發(fā)熱等其它疾病。相關(guān)檢查肛檢：距肛緣4cm可觸及菜花樣腫塊，占腸腔一周，質(zhì)硬，較固定，指尖無法觸及腫塊上緣，退出指套未染血。腸鏡：距肛門6-15cm處見一增殖性病灶，占據(jù)腸腔約1/2周，腸腔狹窄。TheincidenceandmortalityofrectalcanceriscontinuouslygrowinginChina,thestageoflocoregionaldiseaseandthepresenceorabsenceofmetastases,togetherwithspecificprognosticandpredictivefactors,areofparamountimportanceforindividualpatientmanagement.TheTNMstagingsystemclassifiestheextentofcancerbasedonanatomicalinformationaboutthesizeandextentofprimarytumor(T),theregionallymphnodestatus(N)andthedistantmetastases(M),groupingthecaseswithsimilarprognostic.Primarytumor（T）Tx

PrimarytumorcannotbeassessedT0

NoevidenceofprimarytumorTis

Carciomainsitu：intraepithelialorinvasionoflaminaporpriaT1

TumorinvadessubmucosaT2

TumorinvadesmuscularispropriaT3

TumorinvadesthroughthemuscularispropriaintopericolorectaltissuesT4a

TumorpenetratestothesurfaceofthevisceralperitoneumT4b

TumordirectlyinvadesorisadherenttootherorgansorstructuresRegionalLymphNodes（N）Nx

RegionallymphnodescannotbeassessedN0

NoregionallymphnodemetastasisN1

Metastasisin1to3regionallymphnodesN1a

Metastasisin1regionallymphnodeN1b

Metastasisin2-3regionallymphnodesN1c

Tumordeposit(s)inthesubserosa,mesentery,ornon-peritonealizedpericolicorperirectaltissueswithoutregionalnodalmetastasisN2a

Metastasisin4to6regionallymphnodesN2b

Metastasisin7ormoreregionallymphnodesDistantMetastasis（M）Mx

DistantmetastasiscannotbeaccessedM0

NodistantmetastasisM1

DistantmetastasisM1a

Metastasisconfinedtooneorganorsite(e.g.,liver,lung,ovarynon-regionalnode)M1b

Metastasesinmorethanoneorgan/siteortheperitoneumTheTNMstagingsystemitselfwasnotexemptfromheavycomplaintsuntilthe5threvisio