結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移課件

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移分類①同時性肝轉(zhuǎn)移。

結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。②異時性肝轉(zhuǎn)移。

結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可切除的定義過去:影響切除的因素如轉(zhuǎn)移灶的大小、位置、數(shù)目、肝外轉(zhuǎn)移現(xiàn)在：不同的中心,可切除標(biāo)準(zhǔn)不一樣手術(shù)的兩個前提條件:手術(shù)的安全性:手術(shù)后的殘余肝臟﹥30%（40%）手術(shù)的徹底性:手術(shù)能達(dá)到R0的切除NordlingerB.Annalsofoncology,2009同時性切除建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：

肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時可考慮應(yīng)用。分階段切除先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進(jìn)行。急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除?？筛蔚膹?fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)方式肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。推薦結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移，潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗化療方案推薦FOLFOX，或者FOLFIRI，或者CapeOx，新輔助化療優(yōu)勢患者體內(nèi)化療藥物的藥敏試驗(yàn)清除微小轉(zhuǎn)移灶觀察甄別出快速進(jìn)展病例提高R0切除率？并減少切除的正常肝組織延長生存期？EORTCphaseIIIstudy40983

研究設(shè)計(jì)RandomizeSurgeryFOLFOX4FOLFOX4Surgery6cycles(3months)6cycles(3months)364例潛在可切除肝轉(zhuǎn)移

(metachronousorsynchronous)，4個以上病灶，無肝外轉(zhuǎn)移EORTCStudy40983

CTSP3-yFPS%42.433.20.025樂沙定，伊立替康和持續(xù)滴注5-FULV(FOLFOXIRI)兩周方案和Folfiri相比一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：III期臨床結(jié)果（GONO）A.Falcone,etal

ASCOGI2006,#227不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療伊立替康，樂沙定和持續(xù)滴注5-FULV(FOLFOXIRI)兩周方案和Folfiri相比一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：III期臨床結(jié)果（GONO）*DouillardLancet2000**MasiAnnOncol2004臨床設(shè)計(jì)FOLFIRI*RCPT-11 180mg/m21-hd.1L-LV 100mg/m22-hd.1,25FU 400mg/m2bolusd.1,25FU 600mg/m222-hd.1,2q.2wksx12個周期FOLFOXIRI**CPT-11 165mg/m21-hd.1LOHP 85mg/m22-hd.1L-LV 200mg/m22-hd.15FU 3200mg/m248-hCId.1q.2wksx12個周期分層

中心PS0/1-2

輔助化療FOLFIRI方案進(jìn)展后，推薦含樂沙定的方案A.Falcone,ASCOGI2006,#227*p<0.001有效率

(ITT分析)化療后手術(shù)切除率

(所有病人)*p<0.033療效結(jié)果主要目標(biāo)：RR次要目標(biāo)：PFS,OS,postsurgicalresectionsn,safetyQOLResectionoflivermetastases:non-selectedpatientstreatedwithtargeted/cytotoxicagentsFirstauthor N Regimen RRResectionrate

Folprecht 21 Cetuximab/irinotecan 67% 19% /AIO (24%)*

DiazRubio 43 Cetuximab/FOLFOX4 79% 19%Rougier 42 Cetuximab/FOLFIRI 45% 21%

Fisher 27 Gefitinib/FOLFOX4 78% 22%Hurwitz 411 IFL 35% （<2% 412 IFL/bevacizumab 45%resection)Hoff 21 FOLFIRI/bevacizumab 70% 19%*OnepatientdeclinedofferedresectionUpdatedinformationbasedonFolprechtetal.AnnOncol,2005Liver-limiteddisease

PFSandRRinKRASwild-type

aCochran-Mantel-Haenszel(CMH)testVanCutsem,K?hneinpressEfficacy:ConfirmedResponseResponsesconfirmedby2ndCTscanaccordingtoRECISTorbyresectionChisquaretestforcomparisonbetweenFOLFOX6+CetvsFOLFIRI+Cetwouldbe0.23ResectionsComparisonofR0resectionsbetweenstratatechnicallynon-resectableand≥5livermets:p=0.14Morethan6cyclesofneoadjuvantsystemicchemotherapyincreasemorbiditysignificantly